ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU TATI MARYATI DENGAN DIABETES

MELLITUS
diajukan untuk memenuhi tugas pada mata kuliah PKKK dosen pengampu Wini Hadiyani,
S.Kp., M.Kep

disusun oleh :
Heni Khoerunnisa 117014

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JAWA BARAT

BANDUNG

2020
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
Data Umum Pasien
Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di kedua kaki
Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri sejak 3 bulan yang lalu, nyeri dirasakan ketika klien berjalan dan
berkurang ketika klien duduk, nyeri dirasakan seperti kesemutan, nyeri dirasakan pada kedua
kaki dengan skala nyeri 4 (0-10), nyeri dirasakan hilang timbul.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan menderita penyakit DM sejak 10 tahun yang lalu. Selama 10 tahun
klien tidak rutin minum obat untuk DM, klien juga tidak mengatur pola makannya, klien
masih mengkonsumsi banyak gula dan makanan berminyak.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
seperti penyakit yang dialaminya.
Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Nyeri : Skala nyeri 4 (0-10)
Status gizi : Gizi cukup
BB saat ini : 49 kg
TB : 159 cm
BMI : 19,4
Personal Hygine : Klien tampak bersih
2. Sistem Persepsi sensori
Pendengaran : Fungsi pendengaran mulai menurun, klien sudah tidak mampu
mendengar suara yang pelan
Penglihatan : Fungsi penglihatan menurun, sudah tidak mampu lagi melihat jarak
jauh dengan jelas
 Pengecapan : Fungsi pengecapan baik, klien masih mampu membedakan rasa asin,
manis, pahit dan asam
Penghidu : Fungsi penghidu baik, klien mampu membedakan bau
Peraba : Fungsi peraba baik
3. Sistem Pernafasan
Frekuensi : 22 x/menit
Suara nafas : Suara nafas vesikuler
4. Sistem Kardiovaskular
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Cappillary Refill : 4 detik
5. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran : compos mentis
Orientasi waktu : Baik
Orientasi orang : Baik
6. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : Berkurang
Frekuensi : 2 x/hari
Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak teraba massa tidak terdapat nyeri tekan
didaerah abdomen
BAB : 1 x/hari
7. Sistem Musculoskeletal
Rentang gerak : Klien mampu bergerak bebas
Kemampuan ADL : Klien mampu melakukan aktivitas seperti biasa, tetapi terkadang
kakinya terasa nyeri seperti kesemutan
8. Sistem Integumen
Warna kulit coklat, tidak terdapat pigmentasi berlebih, tidak ada lesi, tekstur kulit keriput,
turgor kulit kering, akral dingin
9. Sistem Reproduksi
Keluhan : Tidak ada keluhan
10. Sistem Perkemihan
Pola : ± 6 x/hari
Inkontinensia : Tidak ada inkontinensia
Pengkajian Psikososial dan Spiritual
Psikologis
Klien berharap cepat sembuh dan ingin tubuhnya sehat
Sosial
Klien mampu berinteraksi dengan baik dengan anak, cucu dan orang-orang disekitarnya
Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya sunda
Spiritual
Klien beragama islam tetap melaksanakan ibadah seperti biasa, klien percaya penyakit ini
cobaan dari Allah Swt
Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap 1
 Apakah klien mengalami sulit tidur? Klien mengatakan tidak mengalami sulit tidur
 Apakah klien sering mengalami gelisah? Klien mengatakan tidak mengalami gelisah
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Klien mengatakan tidak murung atau
menangis sendiri
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? Klien mengatakan tidak merasa was-was atau
kuatir
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari sama dengan 1 jawaban “ya”

Pertanyaan Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam satu bulan?
 Ada masalah atau banyak fikiran?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah Emosional Positif (+)

Pengkajian Fungsional Klien

a. Katz Indeks : Termasuk kategori yang manakah klien ? Klien termasuk dalam kategori
mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK) menggunakan pakaian, mandi, pergi
ketoilet dan berpindah.
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
b. Mandiri semuanya, kecuali salah saja dari fungsi diatas
 c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan satu lagi fungsi yang lain
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet, berpindah dan satu lagi
fungsi yang lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
h. Lain-lain ( minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori diatas)

Keterangan : Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu

b. Bartel Indeks

No Kriteria Dengan Mandiri Ket

Bantuan
Frekuensi : 2x/hari
1. Makan 5 10 Jumlah : ½ porsi
Jenis : Nasi, lauk
pauk dan sayuran
Frekuensi : ±5 gelas/hari
2. Minum 5 10 Jumlah : ± 1000 ml
Jenis : Air teh
Berpindah dari
kursi roda ke
3. 5-10 15 Mandiri
tempat tidur
atau sebaliknya
Personal toilet Frekuensi : 1x/ hari
(cuci muka, Mandiri
4. 0 5
menyisir
rambut,
dan gosok gigi)
Keluar masuk
toilet (mencuci
5. pakaian, menyeka 5 10 Dengan bantuan
tubuh, atau
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 1 x/hari
Mandiri
Jalan di Mandiri
7. permukaan datar 5 10
8. Naik turun tangga 5 10 Dengan bantuan
Mengenakan Mandiri
9. pakaian 5 10
10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 1 x/hari
. Mandiri
Kontrol bladder Frekuensi : 5-7 x/hari
11 5 10
Mandiri
.
 Olahraga Frekuensi : 1 x/mgg
12 5 10
dan latihan Jenis : Jalan-jalan
Rekreasi dan
13 pemanfaatan 5 10 Mandiri
waktu luang

Total Score : 115 (Ketergantungan sebagian)

Jadi bartel indeks klien, termasuk kategori :

Mandiri :130
Ketergantungan sebagian : 65-125
Ketergantungan total :<6

Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Short Portable Mental Status Quisioner
Benar Salah No Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 9 Sebutkan nama ibu anda ?
 10 Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun

Total score : Benar 7, Salah 3 (Fungsi intelektual ringan)

Jadi klien mengalami :

0-3 Fungsi intelektual ringan : jika jumlah salah
4-5 Fungsi intelektual sedang : jika jumlah salah
6-8 Fungsi intelektual berat : jika jumlah salah
9-10 Fungsi intelektual utuh : jika jumlah salah

b. Mini Mental Status Exam

No Aspek Kognitif Nilai Maksimal Nilai Klien Kriteria
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar
 Tahun : 2020 (benar)
 Tanggal : 22 (benar)
 Hari : Senin (benar)
  Bulan : Juni (benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita berada ?
 Negara : Indonesia
(benar)
 Provinsi : Jawa
Barat (benar)
 Kabupaten :
Bandung (benar)
 Kecamatan : Pacet
(benar)
 Desa : Nagrak
(benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan anama objek
oleh pemeriksa masing-
masing 1 detik
kemudian minta klien
untuk menyebutkan
ulang ketiga objek
tersebut ?
 Objek 1 : Rumah
sakit (benar)
 Objek 2 : Kantor
(benar)
 Objek 3 : Sekolah
(benar)
3 Perhatian dan 5 1 Meminta klien untuk
Kalkulasi memulai angka 100
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
100-73 = 93
93-7 = 86
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengingat objek pada
nomor 2 (registrasi)
 nilai 1 poin untuk
jawaban benar untuk
masing-masing objek
 Objek 1 : Rumah
sakit (benar)
 Objek 2 : Kantor
(benar)
 Objek 3 : Sekolah
(benar)
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien
suatu benda dan
tanyakan namanya pada
klien
 Mengetahui
nama : kertas (benar
)
Minta pada klien untuk
mengulang kata berikut
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai
1 poin.
 Tak ada jika (salah)
 Dan (salah)
 Atau (salah)
 Tetapi (salah)

Minta klien untuk

mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari
3 langkah : “Ambil
kertas di tangan
anda. Lipat dua dan
taruh di lantai”
 Ambil kertas
(benar)
 Lipat dua (benar)
 Taruh di lantai
(benar)

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut  Tutup
mata anda
- Aktifitas sesuai
perintahTutup mata
anda (benar)
 Total Nilai 30 22

Total Score : 22 (Kerusakan aspek fungsi mental ringan)

Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor > 23
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-22
Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat : jika total skor < 17

Pengkajian Keseimbangan
Berikan nilai sesuai kemampuan klien
Nilai 0 : Jika klien menunjukan kondisi dibawah ini
Nilai 1 : Jika klien menunjukan kondisi di bawah ini
Komponen utama Langkah Kriteria Nilai
dalam bergerak
Perubahan Mata dibuka Tidak bangun dari 0
posisi/gerakan Bangun dari kursi tempat duduk
keseimbangan dengan satu gerakan.
Tetapi mendorong
tubuhnya keatas
dengan tangan atau
bergerak kedepan
kursi terlebih
dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri
pertama kali
Duduk kekursi Menjatuhkan diri 0
kekursi, tidak duduk
ditengah kursi
Menahan dorongan Periksa mendorong 1
pada sternum sternum (perlahan-
lahan sebanyak 3
kali). Klien
menggerakan kaki,
memegang objek
untuk dukungan,
kaki tidak
 menyentuh sisi-
sisinya
Mata ditutup Kriteria sama 1
Bangun dari kursi dengan kriteria
untuk mata terbuka
Duduk ke kursi Kriteria sama 0
dengan kriteria
untuk mata terbuka
Menahan dorongan Kriteria sama 1
pada sternum dengan kriteria
untuk mata terbuka
Perputaran leher Menggerakan kaki.\, 1
memegang objek
untuk dukungan,
kaki tidak
menyentuh sisi-
sisinya, keluhan
vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
Gerakan menggapai Tidak mampu untuk 1
sesuatu menggapai sesuatu
dengan bahu fleksi
max, sementara
berdiri pada ujung-
ujung jari kaki tidak
stabil, memegang
sesuatu untuk
dukungan
Membungkuk Tidak mampu 1
membungkuk untuk
mengambil objek-
objek kecil dari
lantai, memegang
objek untuk bisa
berdiri, memerlukan
 usaha-usaha multiple
untuk bangun
Gaya berjalan dan Minta klien untuk Ragu-ragu 0
gerak berjalan ke tempat tersandung,
yang ditentukan memegang objek
untuk dukungan
Ketinggian langkah Kaki tidak naik dari 1
kaki (saat berjalan) lantai secara
konsisten
(menggeser atau
menyeret kaki),
mengangkat kaki
terlalu tinggi (>50
cm)
Kontinuitas langkah Setelah langkah- 1
kaki (diobservasi langkah awal,
dari samping klien) langkah-langkah
menjadi tidak
konsisten, memulai
mengangkat satu
kaki sementara yang
lain menyentuh
tanah
Kesimetrisan Tidak berjalan pada 0
langkah (diobservasi garis lurus,
dari samping klien) bergelombang dari
sisi ke sisi
Penyimpangan jalur Tidak berjalan pada 0
pada saat berjalan garis lurus,
(diobservasi dari bergelombang dari
belakang klien) sisi ke sisi
Berbalik Berhenti sebelum 1
berbalik, jalan
sempoyongan,
bergoyang,
 memegang obyek
untuk dukungan

Total Score : 9 (Resiko jatuh sedang)

0-5 : Resiko jatuh rendah

6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Hiperglikemia (DM) Ketidakefektifan perfusi
- Klien mengeluh nyeri di jaringan perifer
kedua kakinya terasa Komplikasi vaskuler
seperti kesemutan
- Klien mengatakan sudah 3 Mikrovaskuler
bulan mengalami keluhan
kesemutan Neuropati
DO :
- CRT 4 detik parestesia
- Turgor kulit kering, akral
dingin
DS : Hiperglikemi (DM) Keletihan
- Klien mengatakan sejak 3
bulan yang lalu
mempunyai keluhan cepat Glukosa intrasel menurun
merasa lelah saat
beraktivitas Proses pembentukan
DO : ATP/energi terganggu
- Katz Indeks klien
termasuk dalam kategori Kelesuan fisiologis
mandiri dalam makan,
kontinensia (BAB dan Keletihan
BAK), menggunakan
 pakaian, mandi, pergi
ketoilet dan berpindah.
- TD : 130/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit

DS : Hiperglikemi (DM) Resiko Jatuh

- Klien mengatakan fungsi
penglihatan sudah Komplikasi vaskuler
berkurang, sudah tidak
mampu lagi melihat jarak Mikro vaskuler
jauh dengan jelas
- Klien mengeluh nyeri Retinopati
dikedua kakinya terasa
seperti kesemutan Penglihatan tidak jelas
DO :
- Klien mampu bergerak Gangguan sensari
dengan bebas
- Lingkungan tempat
tinggal klien sedikit agak
kotor karena rumahnya
sedang diperbaiki,
sehingga lantainya agak
licin
- Bartel Indeks klien
memperoleh score 115
dalam kategori
ketergantungan sebagian

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes mellitus
2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelelahan fisik
3. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan sensasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan penilaian
jaringan berhubungan keperawatan selama 3 x 24 sirkulasi perifer secara
dengan diabetes mellitus jam diharapkan klien : komprehensif.
1. Perfusi jaringan perifer 2. Monitor panas,
2. Status sirkulasi kemerahan nyeri atau
3. Tingkat nyeri berkurang pembengkakan pada
4. Integritas jaringan : kulit ekstremitas
& membran mukosa 3. Anjurkan klien untuk
melakukan perawatan
kulit yang benar
4. Anjurkan klien untuk
memperhatikan pola
makannya
5. Ajarkan senam diabetes
mellitus
Keletihan berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan jenis dan
dengan peningkatan keperawatan selama 3 x 24 banyaknya aktivitas yang
kelelahan fisik jam diharapkan klien : dibutuhkan untuk
1. Toleransi terhadap menjaga ketahanan
aktivitas 2. Monitor intake/ asupan
2. Daya tahan nutrisi untuk mengetahui
3. Istirahat sumber energi yang
4. Perawatan diri : aktifitas adekuat
sehari-hari (ADL) 3. Monitor sistem
5. Tidur kardiorespirasi pasien
selama kegiatan
4. Ajarkan latihan ROM
aktif/pasif untuk
menghilangkan
ketegangan otot
5. Anjurkan tidur siang
Risiko cedera berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi perilaku dan
dengan gangguan sensasi keperawatan 3 x 24 jam faktor yang
diharapkan klien : mempengaruhi risiko
1. Daya tahan jatuh
2. Perilaku pencegahan 2. Monitor gaya berjalan
jatuh (terutama kecepatan),
3. Tingkat kelelahan keseimbangan dan tingkat
4. Status sirkulasi kelelahan dengan
5. Keamanan lingkungan ambulasi
rumah 3. Anjurkan klien memakai
alas kaki yang tidak licin
untuk memfasilitasi
kemudahan menjangkau
4. Anjurkan klien
menghindari permukaan
lantai yang licin

CATATAN PELAKSANAAN
Diagnosa Tanggal dan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Waktu
Ketidakefektifan Kamis, 25 Juni 1. Melakukan S:
- Klien mengatakan sudah
perfusi jaringan 2020 penilaian sirkulasi
memahami langkah-langkah
berhubungan Pukul 10.00 WIB perifer secara senam kaki diabetik dan
mempraktekkan senam.
dengan diabetes komprehensif.
- Klien mengatakan sudah
mellitus 2. Memonitor panas, memahami cara merawat
kaki dan kuku, dan sudah
kemerahan nyeri
mempraktekkannya.
atau pembengkakan - Klien mengatakan akan
menggunakan lotion pada
pada ekstremitas
kulit kakinya.
3. Menganjurkan klien - Klien mengatakan kesemutan
 untuk melakukan sudah berkurang dan sudah
berlatih senam kaki.
perawatan kulit
O:
yang benar - Klien mampu
mempraktekkan senam kaki
4. Menganjurkan
diabetik.
klien untuk - Klien mampu menyebutkan
kembali cara merawat kaki
memperhatikan pola
dan kuku.
makannya - Klien mengoleskan lotion
pada kulit kaki dan kulit yang
5. Mengajarkan
kering.
senam diabetes -  Tidak ada kemerahan pada
ekstremitas.
mellitus
-  CRT 3 detik.
A : Masalah ketidakefektifan
perfusi jaringan teratasi
sebagian.
P:
- Motivasi klien untuk
mempertahankan senam kaki
secara rutin.
- Motivasi klien untuk rutin
melakukan perawatan kaki
dan kuku secara rutin.

Keletihan Kamis, 25 Juni 1. Mentukan jenis S :

- Klien mengatakan aktivitas
berhubungan 2020 dan banyaknya
yang bisa dilakukan hanya
dengan Pukul 10.20 WIB aktivitas yang kebutuhan dasar seperti ke
kamar mandi dan makan,
peningkatan dibutuhkan untuk
dan mengisi waktu luang
kelelahan fisik menjaga ketahanan dengan duduk diteras
rumah.
2. Memonitor intake/
- Klien mengatakan otot-
asupan nutrisi ototnya terasa lemas setelah
dilatih ROM.
untuk mengetahui
- Klien mengatakan
sumber energi mempertahankan asupan
nutrisi dan tidur siang jika
yang adekuat
bisa.
3. Memonitor sistem O :
- Klien mampu memilih dan
kardiorespirasi
membatasi aktivitas
pasien selama fisiknya
- Klien mampu mengikuti
kegiatan
gerakan ROM dengan
Ajarkan latihan benar.
- Klien tampak segar.
ROM aktif/pasif
- TD = 130/80 mmHg, Nadi
 untuk = 85 x/menit, RR = 22
x/menit
menghilangkan
A : Masalah keletihan teratasi.
ketegangan otot P:
- Motivasi klien untuk
4. Menganjurkan
mempertahankan jenis
tidur siang aktivitas yang bisa
dilakukan.
- Monitor sistem
kardiorespirasi klien.

Risiko cedera Kamis, 25 Juni 1. Mengidentifikasi S:

- Klien mengatakan sudah
berhubungan 2020 perilaku dan faktor
mengganti lampu rumah
dengan Pukul 10.25 WIB yang dengan yang lebih terang dan
sudah berhati-hati saat
gangguan mempengaruhi
berjalan.
sensasi risiko jatuh O:
- Penerangan rumah klien
2. Memonitor gaya
sudah cukup terang.
berjalan (terutama - Gaya berjalan klien pelan dan
berhati-hati.
kecepatan),
- Klien memakai alas kaki
keseimbangan dan yang nyaman dan aman.
- TD = 130/80 mmHg, Nadi =
tingkat kelelahan
85 x/menit, RR = 22 x/menit,
dengan ambulasi tidak tampak adanya
kemerahan pada ekstremitas.
3. Menganjurkan
A : Masalah resiko cedera
klien memakai alas teratasi.
P:
kaki yang tidak
- Motivasi klien untuk
licin untuk mempertahankan gaya
berjalan yang pelan dan
memfasilitasi
berhati-hati.
kemudahan
menjangkau
4. Menganjurkan
klien menghindari
permukaan lantai
yang licin
Ketidakefektifan Jum’at, 25 Juni 1. Menganjurkan S:
- Klien mengatakan sudah
perfusi jaringan 2020 klien untuk
memahami langkah-langkah
berhubungan Pukul 16.00 WIB memperhatikan senam kaki diabetik dan
mempraktekkan senam.
dengan diabetes pola makannya
- Keluarga klien juga
mellitus 2. Mengajarkan memperhatikan pola makan
untuk ny.t
senam diabetes
O:
mellitus - Klien mampu
mempraktekkan senam kaki
diabetik.
- CRT 3 detik.
- Pola makan klien teratur dan
asupan nutrisi baik
A : Masalah ketidakefektifan
perfusi jaringan teratasi.
P:
- Motivasi klien untuk
mempertahankan senam kaki
secara rutin.
- Motivasi klien untuk rutin
melakukan perawatan kaki
dan kuku secara rutin.

Lampiran