SURAT PERNYATAAN SISWA

SMA NEGERI ......................... TAHUN 2020

1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
4. Agama :
5. Nomor Pendaftaran :
6. Diterima di Kelas :
7. Nama Orangtua :
8. Pekerjaan Orangtua :
9. Agama Orangtua :
10. Nama Wali :
11. Pekerjaan Wali :
12. Hubungan Keluarga dengan Wali :
13. Alamat Orangtua/Wali :
14. Nomor Telepon/HP Aktif :

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA DAN PENUH KESADARAN

Bahwa saya selama menjadi siswa :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati, mematuhi dan melaksanaan berbagai tata tertib yang telah
disepakati bersama di lingkungan SMA Negeri ......................... misalnya pakaian
seragam sekolah, wajib memakai sepatu karet warna hitam dengan kaos kaki setinggi
betis, seragam Osis, pakaian Olahraga, tidak merokok, tidak berkelahi, tidak memakai
narkoba, menghindari seks bebas serta mematuhi berbagai aturan penegakkan disiplin
sertapembentukan akhlak mulia dan karakter yang berlaku di Sekolah.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama : …………………………………………………………....
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
6. Melaksanakan dengan sepenuh hati hasil kesepakatan bersama pihak Orangtua, Komite dan
Pengurus Osis
7. Tidak mengajukan Pindah sekurang – kurangnya satu tahun pelajaran.
8. Bersedia menerima Sanksi apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah
seperti :
a. Pembinaan oleh Guru Piket, Wali Kelas, Wakasek dan Kepala Sekolah
b. Tidak diperkenankan mengikuti mata pelajaran selama kurun waktu tertentu.
c. Dikembalikan kepada orangtua / wali (dikeluarkan dari sekolah)

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa
tanggungjawab serta diketahui orangtua/wali siswa.

Mengetahui / menyetujui: Ombolata, 2020

Orangtua / Wali Siswa, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

______________________ ______________________
 SURAT PERNYATAAN ORANGTUA
SISWA SMA NEGERI ......................... TAHUN 2020

1. Nama Orangtua :
2. Pekerjaan Orangtua :
3. Alamat Orangtua :
4. Agama :
5. Nama Siswa :
6. Jenis Kelamin :
7. Diterima di Kelas :
8. Hubungan keluarga dengan Siswa :
9. Nomor HP Orang Tua Aktif :

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA

Berlaku sebagai orangtua siswa bernama : …………………………………………………. saya

1. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa tersebut diatas dan juga selama menjadi
siswa untuk mentaati, mematuhi dan melaksanaan berbagai tata tertib yang
telah disepakati bersama di lingkungan SMA Negeri ......................... misalnya
pakaian seragam sekolah, wajib memakai sepatu karet warna hitam dengan
kaos kaki setinggi betis, seragam Osis, pakaian Olahraga, tidak merokok, tidak
berkelahi, tidak memakai narkoba, menghindari seks bebas serta mematuhi
berbagai aturan penegakkan disiplin sertapembentukan akhlak mulia dan
karakter yang berlaku di Sekolah.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut diatas untuk mengikuti
pendidikan Agama …………………………………………………………………………………
3. Sanggup melaksanakan dan mendukung hasil keputusan bersama Orangtua, Komite
dan Sekolah yang bersifat mendukung dan meningkatkan kualitas pendidikan.
4. Tidak mengajukan Pindah sekurang – kurangnya satu tahun pelajaran.
5. Tidak berkeberatan apabila anak saya diberi Sanksi jika melanggar tata tertib dan
kesepakatan bersama di sekolah berupa :
a. Pembinaan oleh Guru Piket, Wali Kelas, Wakasek dan Kepala Sekolah
b. Tidak diperkenankan mengikuti mata pelajaran selama kurun waktu tertentu.
c. Dikembalikan kepada orangtua / wali (dikeluarkan dari sekolah)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
rasa tanggungjawab.

Ombolata, 2020
Yang membuat pernyataan
Orangtua siswa,

Materai
6000

______________________
 SURAT PERNYATAAN WALI
SISWA SMA NEGERI ......................... TAHUN 2020

1. Nama Wali :
2. Pekerjaan Wali :
3. Alamat Wali :
4. Agama :
5. Nama Siswa :
6. Jenis Kelamin :
7. Diterima di Kelas :
8. Hubungan keluarga dengan Siswa :
9. Nomor HP Orang Tua Wali Aktif :

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA

Berlaku sebagai wali siswa bernama : ………………………………………………………… saya

1. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa tersebut diatas dan juga selama menjadi
siswa untuk mentaati, mematuhi dan melaksanaan berbagai tata tertib yang
telah disepakati bersama di lingkungan SMA Negeri ......................... misalnya
pakaian seragam sekolah, wajib memakai sepatu karet warna hitam dengan
kaos kaki setinggi betis, seragam Osis, pakaian Olahraga, tidak merokok, tidak
berkelahi, tidak memakai narkoba, menghindari seks bebas serta mematuhi
berbagai aturan penegakkan disiplin sertapembentukan akhlak mulia dan
karakter yang berlaku di Sekolah.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut diatas untuk mengikuti
pendidikan Agama ………………………………………………………………………………………
3. Sanggup melaksanakan dan mendukung hasil keputusan bersama Orangtua, Komite
dan Sekolah yang bersifat mendukung dan meningkatkan kualitas pendidikan.
4. Tidak mengajukan Pindah sekurang – kurangnya satu tahun pelajaran.
5. Tidak berkeberatan apabila anak saya diberi Sanksi jika melanggar tata tertib dan
kesepakatan bersama di sekolah berupa :
a. Pembinaan oleh Guru Piket, Wali Kelas, Wakasek dan Kepala Sekolah
b. Tidak diperkenankan mengikuti mata pelajaran selama kurun waktu tertentu.
c. Dikembalikan kepada orangtua / wali (dikeluarkan dari sekolah)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh
rasa tanggungjawab.

Ombolata, 2020
Yang membuat pernyataan
Wali siswa,

Materai
6000

______________________