LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE PROFESI KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA : Suci Nur Azizah

NIM : 19.14.901.042

RUANG PRAKTIK : PERINATAL ATAS & nicu

TANGGAL PRAKTIK : 02 – Maret – 2020 s/d 07 maret 2020

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN RUANG PERINATAL ATAS

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN DIAGNOSA MEDIS……………………..

I. IDENTITAS DATA
Nama : By. Novitasari
Tempat/tanggal lahir : 20 februari 2020
Nama Ayah/Ibu : Tn. R
Pekerjaan Ayah : (-)
Pendidikan Ayah : (-)
Pekerjaan Ibu : IRT (ibu rumah tangga )
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat/No. Telepon : Kebon Nanas
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Tidak bias BAB, BAB hanya 1 kali saat pagi, jumlah sedikit , demam (-) muntah (-)
Diet ASI.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
III.1 Prenatal
 Jumlah kunjungan : Ny N mengatakan bahwa bayi nya tidak pernah memeriksakan
keadan bayi ke dokter karna hanya penyakit biasa.
 Bidan/Dokter : Bidan
 Penkes yang didapat : (-)
 .HPHT : (-)
 Kenaikan BB selama Hamil : (-)
 Komplikasi kehamilan : (-)
 Komplikasi Obat : (-)
  Obat-obatan yang didapat : (-)
 Riwayat Hospitalisasi : Tidak ada
 Golongan drah ibu : O
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
( - ) Rubelle ( - ) Hepatitis ( - ) CMV
( - ) Go ( - ) Herpes ( - ) HIV
( - ) Lain-lain, sebutkan Tidak pernah melakukan pemeriksaan tersebut

III.2 Natal
 Awal Persalinan : (-)
 Lama Persalinan : (-)
 Komplikasi persalinan : (-)
 Terapi yang diberikan : (-)
 Cara melahirkan
( ) pervaginam ( ) Caesar ( - )Lain-lain, sebutka tidak terkaji
 Tempat melahirkan :
( - ) Rumah bersalin ( - ) Rumah (- ) Rumah Sakit
III.3 Postnatal
 Usaha Nafas
( - ) dengan bantuan
( - ) tanpa bantuan

 Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit
Tidak terkaji
o Skor Apgar :
Tidak terkaji
  Obat-obat yang diberikan pada neonatus
- Meronem 3x110
- Amikasin 1x20mg
 Interaksi orang tua dengan bayi
o Kualitas : Ada Interaksi ibu dengan bayi.
o Lamanya : ± 10 menit ibu melihat By N saat kunjungan.
 Trauma lahir
( - ) Ada ( - ) Tidak ada
 Narkosis
( - ) Ada ( - ) Tidak ada
 Keluarnya urine / bab
(- ) Ada ( - ) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
IV. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada riwayat keluarga
V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis.
Post laparotomy & dhesiolisis kolostomi sigmoid + biopsy rectum
2. Tindakan operasi
laparotomy & dhesiolisis kolostomi sigmoid + biopsy rectum
3. Status Nutrisi
Berat badan lahir 2500 gram, reflek menghisap pada bayi bagus, saat diberikan susu
melalui mulut bayi

4. Status Cairan
Pemberian meminum susu 25 cc/2 jam, tidak terpasang infus

5. Obat-obatan
- Meronem 3x110
- Amikasin 1x20 mg
6.. Hasil Laboratorium (28- februari -2020 )
Test Result Reference Units
- Hemoglobin 11,3 13,2-17,3 g/dl
- Leukosit 10,14 3,80-10,60 x10^3/ul
- Hematocrit 32 40-52 %
- Trombosit 90 140-440 x10^3/ul
- CRP Kuantitatif 197,52 0,00-6.00 mg/dl

9. Pemeriksaan Penunjang
Tidk ada pemeriksaan penunjang
10. Lain-lain
Tidak ada
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Sakit Sedang
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tanda vital Nadi :150x/menit Suhu : 37,0 ˚C RR : 40x/menit TD : -
Saat lahir Saat ini
1. Berata Badan - 2500 gram
2. Panjang Badan - -
3. Lingkar Kepala - -

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Tonus / aktivitas
a. ( √ ) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
2. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( ) Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( √ ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
3. Mata
( ) Bersih ( √ ) Sekresi Kotoran mata
4. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( ) Abnormal

b. Hidung
( √ ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
 c. Palatum
( √ ) Normal ( ) Abnormal
5. Abdomen
a. ( √ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
6. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( √ ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
7. Paru-paru
a. Suara nafas : ( √ ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( √ ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( ) Spontan , jumlah : ………..x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : …………x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
8. Jantung
a. ( √ ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 165x/menit
( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….
b. Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh : ………………………………………
Ektrimitas : ……………………………………….

c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan - - -
 Brachial kiri - - -
Femoral kanan - - -
Femoral kiri - - -

9. Ekstrimitas
a. ( √ ) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
10. Umbilikus : ( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
11. Genital : ( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
12. Anus : ( √ ) Paten ( ) Imperforata
13. Spina : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
14. Kulit
a. Warna : ( √ ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( - ) Rash / kemerahan
c. ( - ) tanda lahir
15. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( √ ) Boks terbuka

VII. PEMERIKSAAN BALLARD SKOR

VIII. PEMERIKSAAN REFLEK DASAR PADA BAYI
A. Reflek Moro : Kuat ( ). Lemah ( √ )
B. Reflek Rooting : Ada ( ). Tidak ( √ )
C. Reflek Sucking : Kuat ( ). Lemah ( √ )
D. Reflek Blinking: Ada ( √ ). Tidak ( )
E. Reflek Babinski: Ada ( √ ). Tidak ( )
F. Reflek Grasping : Kuat ( √ ). Lemah ( )
G. Reflek Tonic Neck : Ada ( ). Tidak ( √ )

IX. INFORMASI LAIN

Tidak terkaji
X. RINGKASAN (Tulis Kesimpulan Hasil Pengkajian )
By. N dengan keluhan tidak bias BAB, BAB hanya 1 kali denga jumlah sedikit, demam

(-) muntah (-) Diet ASI, BL 2500 Gram, Ny N langsung membawa By. N ke RSU

Kabupaten dengan, keadaan sakit sedang dan dirawat di intensif diruag perinal atas
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF:

DATA OBYEKTIF:

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1: Cantumkan kode diagnosis) :

DATA SUBYEKTIF:

DATA OBYEKTIF:

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 (Cantumkan kode diagnosis) :

KRITERIA HASIL (gunakan SMART) Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama …………x………. ……………………... diharapkan klien

menunjukkan………………………………………………………..……………………………………………………………dengan
kriteria hasil :

Intervensi (NIC)

1. ………………………………………………….. (
1.
)

Indikator Saat Ini Target

2. …………………………….

Indikator Saat Ini Target

 3. ……………………

Indikator Saat Ini Target

KRITERIA HASIL (gunakan SMART) Nursing Outcome Classification:

Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama …………x………. ……………………... diharapkan klien

menunjukkan………………………………………………………..……………………………………………………………dengan
kriteria hasil :

Intervensi (NIC)

1. ………………………………….. ( )
2.
Indikator Saat Ini Target
2.…………………………….

Indikator Saat Ini Target

3.……………………

Indikator Saat Ini Target

EVALUASI KEPERAWATAN
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

Ruang Praktik :

Judul :

I. IDENTITAS DATA
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………
Nama Ayah/Ibu : ……………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………
Pendidikan Ayah : ……………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………
Pendidikan Ibu : ……………………………………………………………………
Alamat/No. Telepon : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………

II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

I. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHRAN

Prenatal :
a. Keluhan saat hamil :
b. Tempat ANC :
c. Kebutuhan nutrisi saat hamil :
 Intranatal :
a. Tempat bersallin :
b. Tindakan persalinan :
c. Obat-obatan :
Postnatal :
a. Kondisi kesehatan :
b. Apgar skor :
c. BB lahir : gr, PB : cm, anomality kongenital :

II. RIWAYAT MASA LAMPAU

Penyakit waktu Kecil :
pernah dirawat di RS :
Obat-obatan yang digunakan :

Kecelakaan :
Imunisasi :

III. GENOGRAM

IV. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh :
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Pembawaan secara umum :
5. Lingkungan rumah :
V. KEBUTUHAN DASAR (11 POLA GORDON)

1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

a. Pengetahuan tentang penyakit yang diderita oleh anaknya:

b. Praktek pencegahan kecelakaan:

c. Kebiasaan merokok orang tua:

d. Keamanan tempat bermain anak dari kendaraan:

e. Praktek keamanan orang tua:

2. Nutrisi metabolik

a. Pemberian ASI / PASI , jumlah minum:

b. Makanan yang disukai:

c. Alat makan yang digunakan:

d. BB saat ini: ; penurunan BB : ada ( ), tidak ( )

e. Masalah di kulit:

3. Pola eliminasi

a. Pola BAB (frekuensi, konsistensi, warna, masalah) :

 b. Pola BAK :

4. Aktivitas dan pola latihan

a. Rutinitas mandi:

b. Aktivitas sehari-hari:

c. Kemampuan kemandirian anak:.

5. Pola istirahat tidur

6. Pola kognitif – persepsi

7. Persepsi diri – pola konsep diri

8. Pola peran – hubungan

9. Sexualitas

10. Koping – pola toleransi stress

11. Nilai – pola keyakinan

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :

2. Tanda-tanda vital :

3. Ukuran anthropometric :

4. Kepala :

Mata :

Hidung :

Mulut :

5. Telinga :

6. Tengkuk :

7. Leher :

8. Dada :

9. Abdomen :

10. Punggung :

11. Genetalia :
 12. Ekstremitas :

13. Kulit :

VII. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN( narasikan tugas perkembangan yang bisa dilakukan

pada usia tersebut): motoric halus, kasar, personal sosial dan Bahasa.

VIII. INFORMASI LAIN

Terapi medik

No Nama obat Dosis

1
2
3
4

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal :...................................

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai nomal

 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai nomal

Tanggal :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai nomal

Hasil Pemeriksaan pemeriksaan lain:

IX. RINGKASAN HASIL PENGKAJIAN

 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF:

DATA OBYEKTIF:

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1: Cantumkan kode diagnosis) :

DATA SUBYEKTIF:

DATA OBYEKTIF:
DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 (Cantumkan kode diagnosis) :
KRITERIA HASIL (gunakan SMART) Nursing Outcome Classification:
Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama …………x………. ……………………... diharapkan klien

menunjukkan………………………………………………………..……………………………………………………………dengan
kriteria hasil :

Intervensi (NIC)

4. ………………………………………………….. (
2.
)

Indikator Saat Ini Target

5. …………………………….

Indikator Saat Ini Target

 6. ……………………

Indikator Saat Ini Target

KRITERIA HASIL (gunakan SMART) Nursing Outcome Classification:

Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan selama …………x………. ……………………... diharapkan klien

menunjukkan………………………………………………………..……………………………………………………………dengan
kriteria hasil :

Intervensi (NIC)

3. ………………………………….. ( )
4.
Indikator Saat Ini Target
2.…………………………….

Indikator Saat Ini Target

3.……………………

Indikator Saat Ini Target

EVALUASI KEPERAWATAN