CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF PENYAKIT SARAF

RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Ny.Elicha Umur 30 Berat badan 60 Kg Tinggi badan160 Nomor rekam medis 96-96-96
Tahun Cm
Diagnosis awal Ensefalitis+GIZI Kode ICD 10 : G.04.9.i Rencana rawat ..10 hari
buruk
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat 10 Kelas III Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Seruni 01-02-2012 10-02-2012 Hari 40.000,- 575.000,-
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter + + + + + + 828.000
Konsultasi
Fisioterapi 224.000
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK + - 300.000
DR,Hb,Leko,hitung Jenis,LED - -
Malaria, tromb. - - -
KD,SGOT,SGPT,GammaGT,Urium
Creatinin,Na/K/Ca/Cl
2. Cek kultur -
3. Ct-Scan + 600.000
4. Thorax AP + 60.000
5. Lumbal Pungsi + 100.000

Tindakan NGT,IVFD LP
Pemeriksaan Penunjang
Fisio tx
Obat-obatan
1.Aciklovir parenteral/2x400mgtb + + + + + + +
2.Ketorolac iv/ As.Mefenamat tab + + + + + + +
1
 3x1 (1 minggu)
3.Ketoin iv (3x1) + + + + + + +
4. Amino fusin infus (2x1) + + + + + + +
5. Infus RL:D5 1:1 (1x1)
6. B.Complex tab
2.000.000
Nutrisi
+ + + + + + +
+ + + + + + +
+ + + + + + +
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari 4.719.000
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi

2
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK
2.Cek kultur
3.Ct-Scan

Tindakan
obat-obatan
1.Aciklovir parenteral + + +
2.Ketorolac iv/As.Mefenamat tab + + +
3.Phenitoin iv + + +
4. amino fusin + + +

Nutrisi
1.infus RL:D5 1:1 + + + + + + +
2. amino fusin infus + + + + + + +
3.B.complex tab + + + + + + +
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

3
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
Observasi Konvulsi
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK + +
2.Cek kultur - -
3.Ct-Scan + -
Tindakan
obat-obatan
1. Diazepam parenteral + + - - - - -
2. Ketoin iv + + - - - - -
3. Ranitidin iv + + + + + + +
4. B kompleks tabl + + + + + + +
-

Nutrisi RL : D5 1 : 1
Mobilisasi
Hasil (outcome)

4
Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Seruni Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama Observ.konvulsi Obs.konvulsi Obs.konvulsi Obs.konvulsi Obs.konvulsi Obs.konvulsi Obs.konvulsi
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang

Tindakan
obat-obatan

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

5
Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

6
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
LBP
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Seruni Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama LBP
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK + -
2.Cek kultur - -
3.Ct-Scan - +
4. foto lumbo sacral + -

Tindakan
obat-obatan
1. Ketorolac iv + + + + + - -
2. Ranitidin iv + + + + + + +
3. Karbamazepin tab + + + + +
4. Na Diclofenac tab + +

Nutrisi RL : D5 1: 1 + + + + + + +
Mobilisasi
Hasil (outcome)

7
Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang

Tindakan
obat-obatan

Nutrisi
Mobilisasi
8
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

9
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat .......6...hari
Tension Headache G. 44.0
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK +
2.Cek kultur -
3.Ct-Scan +
4.foto thorax +
Tindakan
obat-obatan
1. Ketorolak iv + + + - - -
2. Paracetamol tab + + + + + +
3. Amitriptilin tab + + + + + +
4. Clobazam tab + + + + + +

Nutrisi RL : D5 1 : 1
Mobilisasi
Hasil (outcome)

10
Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang

Tindakan
obat-obatan

Nutrisi
Mobilisasi
11
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

12
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
TIA
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama TIA TIA TIA TIA TIA TIA TIA
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK + -
2.Cek kultur - -
3.Ct-Scan + -
4. Foto Thorax + -

Tindakan
obat-obatan
1. Citikolin + + + + + + +
2. Ranitidin + + + + + + +
3. Aminofusin + + + + + + +
4. B Kompleks + + + + + + +

Nutrisi RL/ NaCl 0.9% + + + + + + +

Mobilisasi
Hasil (outcome)

13
Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang

Tindakan
obat-obatan

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

14
Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

15
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
Hidrocephalus
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama Hidrocephalus Hidrocephalus Hidrocephalus Hidrocephalus Hidrocephalus Hidrocephalus Hidrocephalus
Penyakit penyerta Shunting
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK +
2.Ct-Scan +

Tindakan
1. VP Shunt +
obat-obatan
1. Manitol drip + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
3. Dexamethasone iv + + + + + + +
4. Transfusi PRC +

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

16
Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang

Tindakan
obat-obatan

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

17
Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

18
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
+SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : I.63.9 Rencana rawat ....13......hari
SNH + Hemiparese G.81.9

Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari 6.702.000
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat
325.000
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama SNH SNH SNH SNH SNH SNH SNH
Penyakit penyerta
Komplikasi Hemiparese
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter 468.000
Konsultasi 36.250
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK + 400.000
HB,Leko,LED,Erit,Tromb,HitJenis
KD,Gula,GdP,22 PP,Hba1c,SGOT
SGPT,GammaGT,kolestrol,
Triglesrida , Urea
Serum creatinin, Asam urat
LDL, HDL
3.Ct-Scan + 600.000
4. Foto thorax + 60000
5. EKG + 40.000

Tindakan
Fisiotx 128.000
obat-obatan
1. Sitikolin iv (2x1) + + + + + + 630.000
2. Ranitidin iv (2x1) + + + + + + 90.000
19
 3. Aspilet/clopidogrel tab + + + + + + 270.000
(1x1)
4. B Kompleks tab + + + + + + 45.000

Nutrisi RL / NaCl 0.95% + + + + + + 180.000

Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi Anemis

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari 3.228.000
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
20
Tindakan
obat-obatan
1. Citikolin + + + + + + +
2. Ranitidin + + + + + + +
3. Aspilet/clopidogrel + + + + + + +
4. B Kompleks - - - - - - -
5. Meropenem - - - - - - -
6. Aminofusin - - - - - - -
7. Transfusi PRC - + + + - - -
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

21
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
SNH dengan anemia
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama SNH SNH SNH SNH SNH SNH SNH
Penyakit penyerta anemia Anemia anemia anemia anemia anemia Anemia
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK +
2.Cek kultur -
3.Ct-Scan +
4. Foto thorax +

Tindakan
obat-obatan
1. Citikolin + + + + + + +
2. Ranitidin + + + + + + +
3. Aspilet/clopidogrel + + + + + + +
4. B Kompleks + + + + + + +
22
 5. Meropenem + + + + + + +
6. Aminofusin - - - - - - -
7. Transfusi PRC - + + + - - -

Nutrisi RL / NaCl 0.9 % + + + + + + +

Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama SNH SNH SNH SNH SNH SNH SNH
Penyakit penyerta Anemia Anemia Anemia Anemia Anemia Anemia Anemia
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
23
Tindakan
obat-obatan
1. Citikolin iv + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
3. Aspilet/clopidogrel tab + + + + + + +
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Meropenem iv - - - - - - -
6. Aminofusin drip - - - - - - -
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi RL / NaCl o.9 % + + + + + + +

Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

24
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
SNH dengan gizi buruk
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama SNH SNH SNH SNH SNH SNH SNH
Penyakit penyerta Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK +
2.Cek kultur -
3.Ct-Scan +
4. Foto thorax +

Tindakan
obat-obatan
1. Citikolin + + + + + + +
2. Ranitidin + + + + + + +
3. Aspilet/clopidogrel + + + + + + +
4. B Kompleks + + + + + + +
25
 5. Meropenem - - - - - - -
6. Aminofusin + + + + + + +
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama SNH SNH SNH SNH SNH SNH SNH
Penyakit penyerta Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk Gizi buruk
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
26
Tindakan
obat-obatan
1. Citikolin iv + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
3. Aspilet/clopidogrel tab + + + + + + +
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Meropenem iv - - - - - - -
6. Aminofusin drip + + + + + + +
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi RL / NaCl 0.9 % + + + + + + +

Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

27
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
SNH dengan sepsis
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama SNH SNH SNH SNH SNH SNH SNH
Penyakit penyerta sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis Sepsis Sepsis
Komplikasi
Assassment klinis

Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK +
2.Cek kultur +
3.Ct-Scan +
4. Foto thorax +

Tindakan
obat-obatan
1. Citikolin iv
2. Ranitidin iv
3. Aspilet /Clopidogrel tab
+ + + + + + +
+ + + + + + +
+ + + + + + +
28
 4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Meropenem iv + + + + + + +
6. Aminofusin drip - - - - - - -
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
SNH dengan sepsis
Penyakit utama SNH SNH SNH SNH SNH sNH SNH
Penyakit penyerta Sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis Sepsis Sepsis
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
29
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang

Tindakan
obat-obatan
1. Citikolin iv + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
3. Aspilet/clopidogrel tab + + + + + + +
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Meropenem iv + + + + + + +
6. Aminofusin drip - - - - - - -
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi RL / NaCl 0.9 % + + + + + + +

Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

30
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
SH ringan
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK +
2.Cek kultur -
3.Ct-Scan +
4. Foto thorax +
5. Ekg +

Tindakan
obat-obatan
1. Sitikolin iv + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
31
 3. Manitol drip + + + + + + -
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Meropenem iv - - - - - - -
6. Aminofusin drip - - - - - - -
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi Anemia

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
32
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
Ct. Scan +

Tindakan
obat-obatan
1. Sitikolin iv + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
3. Manitol drip - - - - - - -
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Meropenem iv - - - - - - -
6. Aminofusin drip - - - - - - -
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi RL / NaCL
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

33
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
SH dengan anemia
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama SH SH SH SH SH SH SH
Penyakit penyerta anemia Anemia anemia anemia anemia anemia Anemia
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK +
2.Cek kultur -
3.Ct-Scan +
4. Foto thorax +
5. Ekg +

Tindakan
obat-obatan
1. Citikolin iv + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
34
 3. Manitol dip + + + + + + -
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Meropenem iv - - - - - - -
6. Aminofusin drip - - - - - - -
7. Transfusi PRC - + + + + - -

Nutrisi RL / NaCl 0.9 % + + + + + + +

Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi Anemia

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama SH SH SH SH SH SH SH
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
35
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
Ct. Scan +

Tindakan
obat-obatan
1. Sitikolin iv + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
3. Manitol drip - - - - - - -
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Meropenem iv - - - - - - -
6. Aminofusin drip - - - - - - -
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi RL / NaCL 0.9 %

Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

36
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
SH dengan gizi buruk
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta gizi buruk gizi buruk gizi buruk gizi buruk gizi buruk gizi buruk gizi buruk
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK +
2.Cek kultur -
3.Ct-Scan +
4. Foto thorax +
5. Ekg +

Tindakan
obat-obatan
1. Sitikolin iv + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
37
 3. Manitol drip + + + + + + -
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Meropenem iv - - - - - - -
6. Aminofusin drip + + + + + + +
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi RL / NaCl 0.9 % + + + + + + +

Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari Hari rawat Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
rawat10 11
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama SH SH SH SH SH SH SH
Penyakit penyerta
Komplikasi gizi buruk gizi buruk gizi buruk gizi buruk gizi buruk gizi buruk gizi buruk
Assassment klinis

38
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
Ct. Scan +

Tindakan
obat-obatan
1. Sitikolin iv + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
3. Manitol drip - - - - - - -
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Meropenem iv - - - - - - -
6. Aminofusin drip + + + + + + +
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi RL / NaCL 0.9 % + + + + + + +

Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

39
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
SH dengan sepsis
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif Biaya
Hari (Rp) (Rp)
Hari rawat 1 Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
2 3 4
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama SH SH SH SH SH SH SH
Penyakit penyerta Sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis Sepsis
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK +
2.Cek kultur -
3.Ct-Scan +
4. Foto thorax +
5. Ekg +

Tindakan
obat-obatan
1. Sitikolin iv + + + + + + +
40
 2. Ranitidin iv + + + + + + +
3. Manitol drip + + + + + + -
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Aminofusin drip - - - - - - -
6. Meropenem iv + + + + + + +
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi RL / NaCl 0.9 % + + + + + + +

Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif Biaya
masuk: Hari (Rp) (Rp)
Hari rawat 8 Hari rawat Hari Hari rawat Hari rawat Hari rawat Hari rawat 14
9 rawat10 11 12 13
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama SH SH SH SH SH SH SH
Penyakit penyerta
Komplikasi sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis sepsis Sepsis

41
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
Ct. Scan +

Tindakan
obat-obatan
1. Sitikolin iv + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
3. Manitol drip - - - - - - -
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Aminofusin drip - - - - - - -
6. Meropenem iv + + + + + + +
7. Transfusi PRC - - - - - - -

Nutrisi RL / NaCL 0.9 % + + + + + + +

Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

42
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ......7....hari
Meningitis + gizi buruk
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama Meningitis Meningitis Meningitis Meningitis Meningitis Meningitis Meningitis
Penyakit penyerta sepsis sepsis sepsis Sepsis Sepsis Sepsis Sepsis
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK + - -
2.Cek kultur - - +
3.Ct-Scan - + -
4. foto thorax + - -

Tindakan
obat-obatan
1. Meropenem iv + + + + + + +
2. Ketorolac iv + + + + + + +
3. Dexamethasone iv + + + + + + +
4. Ranitidin iv + + + + + + +
43
 5. Amino fusin drip + + + + + + +

Nutrisi RL : D5 1: 1 + + + + + + +
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi Sepsis

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Meningitis + gizi buruk
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang

44
Tindakan
obat-obatan
6. Meropenem iv + + + + + + +
7. Ketorolac iv + + + + + + +
8. Dexamethasone iv + + + + + + +
9. Ranitidin iv + + + + + + +
10. Amino fusin drip + + + + + + +

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

45
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
Abses otak
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK + -
2.Cek kultur - -
3.Ct-Scan - +

Tindakan
obat-obatan
1. Ampicillin iv + + + + + + +
2. Metronidazol iv + + + + + + +
3. Ranitidin iv + + + + + + +
4. Dexamethasone iv + + + + + + +
5. Ketorolac iv - - - - - - -
6. B Kompleks tab + + + + + + +
46
 7. Transfusi PRC

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama abses otak Abses otak Abses otak
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK
2.Cek kultur
47
3.Ct-Scan

Tindakan
obat-obatan
1. Ampicillin iv + + +
2. Metronidazo ivl + + +
3. Ranitidin iv + + +
4. Dexamethasone iv + + +
5. Ketorolac iv + + +
6. B Kompleks tab + + +
7. Transfusi PRC + + -

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

48
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
Migren
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama migren Migre Migren Migren Migren Migren Migren
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK +
2.Cek kultur -
3.Ct-Scan +

Tindakan
obat-obatan
1. Ergotamin+caffein 50 mg tab + + + + + + +
2. Amitriptiline tab + + + + + + +
3. Domperidon tab + + + + + + +
-

49
Nutrisi RL : D5 1:1 + + + + + + +
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
rawat10
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK
2.Cek kultur
3.Ct-Scan
50
Tindakan
obat-obatan
1. Ergotamin+caffein 50 mg
2. Amitriptiline
3. Domperidon

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

51
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
Tumor otak
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama Tumor otak Tumor otak Tumor otak Tumor otak Tumor otak Tumor otak Tumor otak
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK + -
2.Cek kultur - -
3.Ct-Scan + -

Tindakan
obat-obatan
1. Ranitidin iv + + + + + + +
2. Dexamethasone iv + + + + + + +
3. Ketorolac iv + + + + + + +
4. B Kompleks tab + + + + + + +
5. Transfusi PRC - - - - - - -

52
Nutrisi RL : D5 1:1 + + + + + + +
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari rawat10 Hari rawat 11 Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama Tumor otak tumor otak Tumor otak
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK +
2.Cek kultur -
3.Ct-Scan -

53
Tindakan
obat-obatan
1. Ranitidin iv + + +
2. Dexamethasone iv + + +
3. Ketorolac iv + + +
4. B Kompleks tab + + +
5. Transfusi PRC + + -

Nutrisi RL : D5 1:1 + + + + + + +
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

54
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD ULIN BANJARMASIN
KOTA BANJARMASIN Propinsi Kalimantan Selatan
Nama pasien Umur Berat badan Tinggi badan Nomor rekam medis
Tahun Kg Cm
Diagnosis awal Kode ICD 10 : Rencana rawat ..........hari
Vertigo
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4 Hari rawat 5 Hari rawat 6 Hari rawat 7
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK + -
2.Cek kultur - -
3.Ct-Scan + -

Tindakan
obat-obatan
1. Betahistin nesilat tab + + + + + + +
2. Ranitidin iv + + + + + + +
3. Domperidon/ + + + + + + +
methoclopramid tab
4. parasitamol tab + + + + + + +
5. B Kompleks tab + + + + + + +

55
Nutrisi RL : D5 1:1 + + + + + + +
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

Nama perawat Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 ~CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama pelaksana verifikasi Komplikasi

LANJUTAN PERAWATAN
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/ jam masuk: Tgl/ jam keluar Lama rawat Kelas Tarif (Rp) Biaya (Rp)
Hari
Hari rawat 8 Hari rawat 9 Hari Hari rawat Hari rawat 12 Hari rawat 13 Hari rawat 14
rawat10 11
Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit Hari sakit
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assassment klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan penunjang
1.Lab PK
2.Cek kultur
3.Ct-Scan
56
Tindakan
obat-obatan
1. Ranitidin iv
2. Domperidon/
methoclopamit tab
3. parasitamol tab
4. B Kompleks tab

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan / Rencana
Pemulangan
Varians

57