CLINICAL PATHWAYS

RSUD TANI D AN NELAYAN BOALEMO

DEMAM BERDARAH DENGUE
2016

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ……………… ……………... …………….... …………………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD !: Ren"ana Rawat:

…………………………………………… …………………………………………………….
Tgl'(am Tgl'(am # $ari
Tari*'$ari
R. Rawat masuk Keluar )ama Rawat Kelas +R,- Bia&a +R,-
……………… ……………… ……………... ………… ari ……… …………. ………….
Akti%itas Pela&anan
ari Rawat  ari Rawat / ari Rawat 0 ari Rawat 1 ari Rawat #
ari 2akit: ari 2akit: ari 2akit: ari 2akit: ari 2akit:
……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Diagnosis:
• Penyakit
Utama ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
• Penyakit
Penyerta ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
• Komplikasi ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Asessmen Klinis:
•
Pemeriksaan
Dokter …................... ….................. ….................. ….................. …........................... ………….
• Konsultasi ……………….. ……… ……… ……………... …………….... ……………............... ………….
Hb,Ht,Trb,
Pemeriksaan Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb, Leukosit Hb,Ht,Trb,
Penun3ang Leukosit Leukosit C4R R)D Leukosit Hb,Ht,Trb, Leukosit ………….
Tindakan: PasangI56D 7 7 7 )e,asI56D ………….
89at o9atan:
• Parasetamol 0…..mg ………... ….……... ………... ………... ………...
• I56D…..""'kg99'3am ………... ………… ………… …………. ………….
• ………….
Nutrisi: ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………............... ………….
Mo9ilisasi: ……………….. ……………… ……………... …… ……….... ……………............... ………….
asil +8ut"ome-:
•
6e9ris ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
• Perdara$an ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
• 2&ok ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Pendidikan'Ren"ana Ban&ak minum Ban&ak minum Ban&ak minum 2anitasi Kontrol ,oliklinik
Pemulangan: Tanda ,erdara$an Tanda Tanda
,erdara$an ,erdara$an

5arians: ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............

(umla$ Bia&a ………….

Nama Perawat: Diagnosis Ak$ir: Kode ICD ! (enis Tindakan Kode ICD ;7CM
Demam Berdara$ Dengue • 5isite' konsul: anamnesis
• Utama
…………………… A ; <;.!
• 5isite' konsul: ,. *isik <;.=
Nama Dokter: • Penyerta ……………… …………… • P. mikrosko,is dara$ ;!.#
…………………… ………………
Nama Pelaksana …………… • Pemasangan I56D ;;./
5eri*ikasi: • Komplika ………………
si …………… • Ro t$ora R)D <=.11
…………………… ………………
 CLINICAL PATHWAYS
RSUD TANI D AN NELAYAN BOALEMO
DIARE AKUT
2016

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ……………… ……………... …………….... …………………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD !: Ren"ana Rawat:
…………………………………………… ……………………………………………………. 0 $ari
Tari*'
Tgl'(am Tgl'(am $ari
R. Rawat masuk Keluar )ama Rawat Kelas +R,- Bia&a +R,-
……
Akti%itas Pela&anan
……………… ……………… ……………... ………… ari ……… ……. ………….
ari Rawat  ari Rawat / ari Rawat 0
ari 2akit: ari 2akit: ari 2akit:
……………….. ……………… ……………....
Diagnosis:
• Penyakit
Utama ……………….. ……………... ……………....
• Penyakit
Penyerta ……………..
… ……………... ……………....
• Komplikasi ……………….. ……………... ……………....
Asessmen Klinis:
• Pemeriksaan
Dokter …................... ….................. ….................. ………….
• Konsultasi ……………….. ……………... ……………............... ………….
Pemeriksaan DPL, urinalisis,Elektrolit,
Penun3ang GDS,Analisis Feses DPL, Elektrolit DPL, Elektrolit ………….
Tindakan: PasangI56D 7 )e,asI56D ………….
89at o9atan:
• 8ralit ………... ….……... ………...
• >in" s&ru, ………... ………… …………
• I56D…..""'kg99'3am ………….
Nutrisi: ……………….. ……………... ……………............... ………….
Mo9ilisasi: ……………….. ……………... ……………............... ………….
asil +8ut"ome-:
•6e9ris ……………….. ……………… ……………...
•Kesadaran ……………….. ……………… ……………...
•Tanda de$idrasi ……………….. ……………… ……………...
Pendidikan'Ren"ana
Pemulangan: Ban&ak minum ?i@i
2anitasi Imunisasi Kontrol ,oliklinik

5arians: ……………….. ……………... ……………....

(umla$ Bia&a ………….

Nama Perawat: Diagnosis Ak$ir: Kode ICD ! (enis Tindakan Kode ICD ;7CM
•
• Diare Akut 5isite' konsul: anamnesis
…………………… Utama A !<.1 <;.!
• 5isite' konsul: ,. *isik <;.=
Nama Dokter: ………………
• Penyerta
…………… • P. mikrosko,is dara$ ;!.#
…………………… ………………
• lektrolit

Nama Pelaksana …………… • Pemasangan I56D ;;./

5eri*ikasi: • Komplika ………………
si …………… • Analisis 6eses dan Urin lengka, ;!.<
…………………… ………………
 CLINICAL PATHWAYS
RSUD TANI D AN NELAYAN BOALEMO
PNEUMONIA
2016

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ……………… ……………... …………….... …………………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD !: Ren"ana Rawat:
…………………………………………… ……………………………………………………. # $ari
Tgl'(am Tgl'(am Tari*'$ari
R. Rawat masuk Keluar )ama Rawat Kelas +R,- Bia&a +R,-
……………… ……………… ……………... ………… ari ……… …………. ………….
Akti%itas Pela&anan
ari Rawat  ari Rawat / ari Rawat 0 ari Rawat 1 ari Rawat #
ari 2akit: ari 2akit: ari 2akit: ari 2akit: ari 2akit:
……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Diagnosis:
• Penyakit

Utama ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............

• Penyakit
Penyerta ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
• Komplikasi ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Asessmen Klinis:
• Pemeriksaan
Dokter …................... ….................. ….................. ….................. …........................... ………….
• Konsultasi ……………….. ……… ……… ……………... …………….... ……………............... ………….
Pemeriksaan
Penun3ang DPL,
CXR DPL ………….
Tera,i oksigen
Tindakan: PasangI56D 7 )e,asI65D ………….
89at o9atan:
• Ce*triaone..... ………... ….……... ………... ………... ………...
•
I56D…..""'kg99'3am ………... ………… ………… …………. ………….
• Para"etamol ………….
Nutrisi: ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………............... ………….
Mo9ilisasi: ……………….. ……………… ……………... …… ……….... ……………............... ………….
asil +8ut"ome-:
• 6e9ris ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
• Kesadaran ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
• 2esak ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............
Pendidikan'Ren"ana
Pemulangan:
Pen3elasan Pen&akit ?i@i dan imunisasi Kontrol ,oliklinik

5arians: ……………….. ……………… ……………... …………….... ……………...............

(umla$ Bia&a ………….

Nama Perawat: Diagnosis Ak$ir: Kode ICD ! (enis Tindakan Kode ICD ;7CM
Pneumonia • 5isite' konsul: anamnesis
• Utama
…………………… ( <.! <;.!
• 5isite' konsul: ,. *isik <;.=
Nama Dokter: ………………
• Penyerta
…………… • P. mikrosko,is dara$ ;!.#
…………………… ………………
Nama Pelaksana • Komplika ……………… …………… • Pemasangan I56D dan ;;./
5eri*ikasi: si in3eksi o9at
 …………… • Ro t$ora <=.11
…………………… ………………
• Tera,i oksigen ;0.;

CLINICAL PATHWAYS
RSUD TANI D AN NELAYAN BOALEMO

DEMAM TIFOID
2016

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ……………… ……………... …………….... …………………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD !: Ren"ana Rawat:
…………………………………………… ……………………………………………………. ! $ari
Tgl'(am Tgl'(am Tari*'$ari
R. Rawat masuk Keluar )ama Rawat Kelas +R,- Bia&a +R,-
……………… ……………… ……………... ………… ari ……… …………. ………….
Akti%itas Pela&anan
R  R/ R 0 R 1 R # R  R = R < R ; R !
2: 2: 2: 2: 2: 2: 2: 2: 2: 2:
…… …… …… …… …… …… …… …… ……… ……
Diagnosis:
•
Penyakit
Utama ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... …....
• Penyakit
Penyerta ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... …....
• Komplikasi ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... …....
Asessmen Klinis:
• Pemeriksaan
Dokter ….... ….... ….... … .... … .... … .... … .... ….... ….... ….... ………….
• Konsultasi ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ………….
DPL, Urinalisis,
Pemeriksaan Feses Lengkap,
Penun3ang Wial test ………….
Pasang )e,as
Tindakan: I56D 7 7 I65D ………….
89at o9atan:
• Kotrimoksa@ol …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
• I56D…..""'kg99'3am …… …... …... …... …... …... …... …... …... …...
• Para"etamol ….... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………….
Nutrisi: Makananlunak Makanan9iasa …….
Mo9ilisasi: ….... ….... ….... … .... … .... … .... … .... ….... ….... ….... ………….
asil +8ut"ome-:
• 6e9ris ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... …....
• Kesadaran ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... …....
• Tanda akut
a9domen ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... ….... …....
Pendidikan'Ren"ana
Pemulangan:
Pen3elasan Pen&akit ?i@i dan imunisasi Kontrol ,oliklinik

5arians: ….... ….... ….... … .... … .... … .... … .... ….... ….... …....

(umla$ Bia&a ………….

Nama Perawat: Diagnosis Ak$ir: Kode ICD ! (enis Tindakan Kode ICD ;7CM
Demam Ti*oid • 5isite' konsul: anamnesis
• Utama
…………………… A !.! <;.!
Nama Dokter: ……………… • 5isite' konsul: ,. *isik <;.=
• Penyerta
…………………… ……………… …………… • P. mikrosko,is dara$ ;!.#
Nama Pelaksana …………… • Pemasangan I56D ;;./
5eri*ikasi: • Komplika ………………
si …………… • 2erologi idal <=.11
…………………… ………………
• Urin lengka, dan 6eses ;!.<
lengka,

CLINICAL PATHWAYS
RSUD TANI D AN NELAYAN BOALEMO
KEJANG DEMAM
2016

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………… ……………… ……………... …………….... …………………………………….
Diagnosis Awal: Kode ICD !: Ren"ana Rawat:
…………………………………………… ……………………………………………………. 0 $ari
Tgl'(am Tgl'(am Tari*'$ari
R. Rawat masuk Keluar )ama Rawat Kelas +R,- Bia&a +R,-
……………… ……………… ……………... ………… ari ……… …………. ………….
Akti%itas Pela&anan
ari Rawat  ari Rawat / ari Rawat 0
ari 2akit: ari 2akit: ari 2akit:
……………….. ……………… ……………....
Diagnosis:
• Penyakit
Utama ……………….. ……………... ……………....
• Penyakit
Penyerta ……………..
… ……………... ……………....
• Komplikasi ……………….. ……………... ……………....
Asessmen Klinis:
• Pemeriksaan
Dokter ……………….. ……………... …………….... ………….
• Konsultasi ……………….. ……………... ……………............... ………….
Pemeriksaan

Penun3ang
Tindakan: DPL, GDS,
Pasang I56DElektrolit 7 GDS, Elektrolit )e,asI65D ………….
………….
89at o9atan:
• Parasetamol 0…..mg ….......... ….......... …...........
• I56D…..""'kg99'3am ………... ………… ………….
• Dia@e,am ………….
Nutrisi: ……………….. ……………... ……………............... ………….
Mo9ilisasi: ……………….. ……………... ……………............... ………….
asil +8ut"ome-:
• 6e9ris ……………….. ……………... ……………....
• Kesadaran ……………..
… ……………... ……………....
• Ke3ang ……………….. ……………... ……………....
• De*isiensi
neurologis ……………….. ……………... ……………....
Pendidikan'Ren"ana
Pemulangan:
Pen3elasan ,en&akit ?i@i dan imunisasi Kontrol ,oliklinik

5arians: ……………….. ……………... ……………....

(umla$ Bia&a ………….

Nama Perawat: Diagnosis Ak$ir: Kode ICD ! (enis Tindakan Kode ICD ;7CM
• 5isite' konsul: anamnesis
• Utama
…………………… Ke3ang Demam R #.! <;.!
 • 5isite' konsul: ,. *isik <;.=
Nama Dokter: ………………
• Penyerta
…………… • P. mikrosko,is dara$ ;!.#
…………………… ………………
Nama Pelaksana …………… • Pemasangan I56D ;;./
5eri*ikasi: • Komplika ………………
si …………… • ?D2 dan lektrolit
…………………… ………………