INSTRUMEN BANTU PENDAMPINGAN BAB VII Reakreditasi HARIS MKG

INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi,
maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak
pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan
pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Elemen Penilaian Dokumen Fakta dan Yang perlu Y Rekom Peratur Nilai
Analisis dipersiapkan an endasi an yang
untuk reakreditasi g menjadi
pe acuan
rl
u
di
li
ha
t
ol
eh
su
rv
ei
or
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
dilakukan untuk yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
memenuhi disusun bukti lain yang
persyaratan standar perlu disiapkan
akreditasi
1. Tersedia prosedur SK Kepala Review dan revisi
pendaftaran. Puskesmas jika perlu SOP
tentang Kebijakan pendaftaran
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan)

SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur Pastikan bagan
pendaftaran. pendaftaran alur pendaftaran
sesuai dengan
yang
dilaksanakan
3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP Bukti pelaksanaan Sosialisasi
mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pada sosialisasi, bukti pemahaman
petugas pelaksanaan prosedur pada
Monitoring dan monitoring petugas
evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
prosedur pendaftaran prosedur
pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi prosedur Papan alur pasien, Bukti pelaksanaan . Sosialisasi pada
dan mengikuti alur yang pendaftaran pada brosur, leaflet, poster, sosialisasi, pasien/pengunjun
ditetapkan. pasien. Penyediaan dsb g
media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/prosedur Hasil-hasil survey Survei kepuasan
mengetahui bahwa atau mekanisme lain survey pelanggan pelanggan tahun
pelanggan puas terhadap (misalnya kotak lalu dan tahun
proses pendaftaran. saran, sms, dsb) berjalan
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Bukti pelaksanaan Tindak lanjut

jika pelanggan tidak puas pembahasan pertemuan hasil survei
terhadap hasil survey pembahasan hasil pelanggan tahun
dan complain survey dan lalu dan tahun
pelanggan dan complain berjalan
pelaksanaan tindak pelanggan
lanjut Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi . Pastikan
terjamin di tempat pendaftaran dengan pasien identifikasi
pendaftaran. memperhatikan pasien dilakukan
ketepatan identitas dengan benar
pasien. Identifikasi pada proses
di tempat pendaftaran
pendaftaran minimal
dengan identifikasi
verbal, dengan
menggunakan dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas
yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya
dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Yang perlu
Dokumen
Kegiatan yang perlu
dipersiapan untuk
dilakukan untuk Fakta dan
Elemen Penilaian
memenuhi Analisis
reakreditasi
persyaratan standar
Regulasi yang Dokumen lain yang Rekam
harus disiapkan perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Tersedia media informasi Media informasi di Pastikan
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran informasi ttg
tempat pendaftaran pendaftaran
updated
2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi Pastikan

membutuhkan informasi penyampaian terhadap ketersediaan
pendaftaran memperoleh informasi penyampaian informasi sesuai
informasi sesuai dengan pendaftaran kepada informasi di tempat kebutuhan
yang dibutuhkan pasien (evaluasi pendaftaran pasien/pengunjun
dapat dilakukan g
melalui survey)
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga SOP penyampaian Brosur, leaflet, poster, Pastikan
memperoleh informasi lain dalam survey: informasi. ketersediaan informasi ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendapat pelanggan tentang sarana informasi sesuai
antara lain tarif, jenis dalam hal pelayanan, antara lain kebutuhan
pelayanan, rujukan, memperoleh tarif, jenis pelayanan, pasien/pengunjun
ketersediaan tempat tidur informasi lain jika rujukan, ketersediaan g
untuk Puskesmas dibutuhkan) tempat tidur untuk
perawatan/rawat inap dan Puskesmas
informasi lain yang perawatan/rawat inap
dibutuhkan dan informasi lain
yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Proses pemberian Logbook (catatan) Sediakan logbook

tanggapan sesuai yang informasi di tempat tanggapan petugas tanggapan ketika
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran. ketika diminta diminta informasi
informasi kepada petugas Evauasi terhadap informasi oleh oleh pelanggan.
tanggapan petugas pelanggan Hasil evaluasi
akan permintaan Hasil evaluasi tahun lalu dan
infromasi terhadap tanggapan tahun berjalan
petugas atas
permintaan
informasi
5. Tersedia informasi Ketersediaan Pastikan semua
tentang kerjasama dengan informasi tentang MOU masih
fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan, berlaku
MOU dengan
tempat rujukan
6. Tersedia informasi Ketersediaan

tentang bentuk kerjasama informasi tentang
dengan fasilitas rujukan lain bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui
dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab
melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan
berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani
dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas,
Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa
petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani
pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien
perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Kegiatan yang perlu Fakta dan

Dokumen Yang perlu
dilakukan Analisis
dipersiapan untuk
reakreditasi
Elemen Penilaian Regulasi Dokumen lain yang perlu disiapkan Rekam
yang perlu implementasi dan
disusun bukti lain yang
untuk perlu disiapkan.
memenuhi
standar
1. Hak dan kewajiban Informasi tentang hak dan kewajiban Pastikan
pasien/keluarga pasien/keluarga dalam bentuk flyer, papan ketersediaan
diinformasikan selama pengumunan, poster, dsb (Catatan: acuan UU informasi ttg hak
proses pendaftaran dengan No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. dan kewajiban
cara dan bahasa yang 44/2009 tentang Rumah Sakit pasien
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan Bukti pelaksanaan Sosialisasikan

pasien/keluarga kewajiban pasien sosialisasi hak dan
diperhatikan oleh petugas pada karyawan. kewajiban pasien
selama proses pendaftaran Pelaksanaan pada petugas
penyampaian
informasi tentang
hak dan kewajiban
pasie
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan SOP Sosialisasikan
pasien/keluarga dan kewajban pasien. penyampai hak dan
petugas memahami hak dan Penyampaian hak an hak dan kewajiban pasien
kewajiban masing-masing dan kewajiban kewajiban pada pasien
pasien pada saat pasien
pasien mendaftar kepada
pasien dan
petugas,
bukti-
bukti
pelaksanaa
n
penyampai
an
informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi Pastikan
oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan, dan kompetensi
dengan memperhatikan hak- kesesuaian terhadap petugas sesuai
hak pasien/ keluarga pasien persyaratan kompetensi dan persyaratan
pola ketenagaan, pelatihan kompetensi
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi Review dan jika

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran perlu revisi
pendaftaran persyaratan
kompetensi
petugas
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Proses pendaftaran Lakukan evaluasi
dengan efisien, ramah, dan pasien dilakukan kinerja petugas
responsif terhadap dengan ramah, pendaftaran
kebutuhan pelanggan responsive, efisien sesuai dengan
yang diminta
pada EP 6
7. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP Review dan jika
koordinasi petugas di ruang koordinasi antar unit koordinasi perlu revisi sop
pendaftaran dengan unit dan koordinasi dan
lain/ unit terkait agar komunikas komunikasi
pasien/ keluarga pasien i antara
memperoleh pelayanan pendaftara
n dengan
unit-unit
penunjang
terkait
(misal
SOP rapat
antar unit
kerja, SOP
transfer
pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi Pastikan
memenuhi hak dan kewajiban pasien hak dan kewajiban pelayanan
kewajiban pasien/keluarga, baik kepada pasien pasien baik kepada pendaftaran
dan petugas dalam proses (misal brosur, pasien (misal memperhatikan
pemberian pelayanan di leaflet, poster) brosur, leaflet, hak dan
Puskesmas maupun karyawan poster) maupun kewajiban pasien.
(misal melalui rapat) karyawan (misal Sosialisasikan
melalui rapat) bagaimana
implementasi
pemenuhan hak
dan kewajiban
pasien pada
petugas
pendaftaran dan
petugas yang lain
dalam pelayanan
pasien
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian
sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Elemen Penilaian Dokumen Fakta dan

Kegiatan yang perlu Doku Dokumen lain yang perlu Rekam kegiatan analisis Yang perlu
dilakukan men disiapkan dan bukti-bukti lain dipersiapan untuk
regula yang perlu reakreditasi
si disiapkan
yang
perlu
disusu
n
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi Review dan revisi
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien. SOP alur jika perlu SOP
yang dipahami oleh petugas Evaluasi pemahaman pelayanan. Hasil alur pelayanan
petugas tentang alur evaluasi pasien
pelayanan pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien Lakukan
pasien/keluarga kepada sosialisasi alur
memperoleh informasi dan pasien/keluarga pelayanan pasien
paham terhadap tahapan dan tentang
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman Perbaharui media

pelayanan di Puskesmas tentang jenis dan jadwal informasi ttg
berserta jadwal pelayanan pelayanan jenis pelayanan
sesuai dengan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan
4. Terdapat kerjasama Kerjasama dengan Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti Pastikan bukti-
dengan sarana kesehatan fasilitas kesehatan sarana kesehatan untuk rujukan pelaksanaan bukti dokumen
lain untuk menjamin lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan.pelayanan kerjasama
kelangsungan pelayanan klinis, rujukan rujukan konsultatif, klinis dengan rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, rujuakn fasiltas pelayanan
rujukan diagnostik, dan konsultatif) kesehatan yang
rujuakn konsultatif) bekerjasama
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang
dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses
asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk
mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu
diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Yang perlu
Fakta dan
Dokumen dipersiapan untuk
Analisis
Kegiatan yang perlu reakreditasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam
memenuhi persyaratan regulasi yang perlu disusun kegiatan/bukti-
perlu disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk Bukti pelaksanaan Lakukan
Puskesmas mengidentifikasi membahas hambatan pertemuan dan pertemuan pada
hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, hasil identifikasi tahun berjalan
kebiasaan, dan penghalang kebiasaan, dan hambatan bahasa, untuk identifikasi
yang paling sering terjadi penghalang yang sering budaya, bahasa, ulang orang
pada masyarakat yang terjadi dalam pelayanan kebiasaan dan dengan
dilayani dan tindak lanjutnya penghalang lain. kebutuhan khusus
yang berobat ke
puskesmas
2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk Bukti upaya tindak Lakukan upaya
untuk mengatasi atau membahas hambatan lanjut untuk tindak lanjut
membatasi hambatan pada bahasa, budaya, mengatasi jika ada untuk memenuhi
waktu pasien membutuhkan kebiasaan, dan pasien dengan kebutuhan khusus
pelayanan di Puskesmas. penghalang yang sering hambatan bahasa, pada orang-orang
terjadi dalam pelayanan budaya, kebiasaan, dengan
dan tindak lanjutnya dan penghalang kebutuhan khusus
lain dalam yang
pelayanan. diidentifikasi
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya untuk Bukti adanya Sosialisasi ttg
dilaksanakan. mengatasi jika hambatan pelaksanaan tindak bagaimana
dalam pelayanan lanjut untuk membantu orang
mengatasi jika ada dengan
pasien dengan kebutuhan khusus
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan
alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan
prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat:
isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup
praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang
melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Yang perlu

Fakta dan
dilakukan untuk Dokumen dipersiapan untuk
analisis
memenuhi persyaratan reakreditasi
yang diminta oleh Doku Dokumen lain yang perlu Rekam
standar men disusun implementasi dan
sebag bukti lain yang
ai perlu disiapkan
regula
si
yang
harus
disiap
kan
untuk
meme
nuhi
persya
ratan
standa
r
1. Terdapat prosedur SOP Review dan jika
pengkajian awal yang pengk perlu revisi SOP
paripurna (meliputi ajian kajian awal
anamesis/alloanamnesis, awal
pemeriksan fisik dan klinis
pemeriksaan penunjang (scree
serta kajian sosial) untuk ning)
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan Persy Bukti hasil Pastikan
oleh tenaga yang kompeten kompetensi tenaga klinis aratan evaluasi/analisis kelengkapan
untuk melakukan kajian yang bekerja di komp kesesuaian tenaga kajian awal pada
puskesmas etensi, yang ada dengan semua pasien
pola persyaratan yang dilayani
ketena kompetensi pada setahun
gaan, terakhir
dan
kondi
si
ketena
gaan
yang
memb
erikan
pelaya
nan
klinis
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan SOP pelayanan medis, SOP Hasil monitoring Review dan jika
diagnosis mengacu pada pada SOP klinis/standar asuhan keperawatan kepatuhan pada perlu revisi sop-
standar profesi dan standar asuhan SOP Klinis/standar sop klinis
asuhan asuhan klinis
4. Prosedur pengkajian yang Pelaksanaan pelayanan Dala Catatan rekam Review dan jika
ada menjamin tidak terjadi tidak melakukan m medis perlu revisi sop-
pengulangan yang tidak pengulangan- kebija menunjukkan tidak sop untuk
perlu pengulangan yang tidak kan adanya mencegah
perlu pelaya pengulangan yang terjadinya
(Dapat juga dilakukan nan tidak perlu. pengulangan
audit rekam medis oleh klinis (bukti yang tidak perlu
puskesmas untuk agar evaluasi/audit
menganalisis adanya tercan rekam medis untuk
pengulangan yang tidak tum menganalisis
perlu, dan jika ada kehar adanya
dilakukan tindak lanjut) usan pengulangan yang
prakti tidak perlu)
si
klinis
untuk
tidak
melak
ukan
pengu
langa
n
yang
tidak
perlu
baik
dalam
pemer
iksaan
penun
jang
maup
un
pemb
erian
terapi.
SOP
pengk
ajian
mence
rmink
an
pence
gahan
pengu
langa
n
yang
tidak
perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam
rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi
tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah
cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan.
Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti,
didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari
lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Yang perlu
Fakta dan
Kegiatan yang perlu Dokumen dipersiapan untuk
analisis
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi reakreditasi
persyaratan standar D Dokumen lain yang perlu disiapkan Rekam
o implementas
k i dan bukti
u lain yang
m perlu
e disiapkan
n
se
b
a
g
ai
re
g
ul
as
i
y
a
n
g
p
er
lu
di
s
u
s
u
n
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan kesepakatan Bukti Lakukan
informasi apa saja yang praktisi klinis (dokter, pelaksanaan pertemuan pada
dibutuhkan dalam perawat, bidan, praktisi pertemuan tahun ini untuk
pengkajian dan harus dicatat kesehatan lain) untuk dan mengidentifikasi
dalam rekam medis menyusun form rekam medis kesepakatan ulang informasi
(menyepakati informasi apa isi rekam apa saja yang
yang perlu dituliskan dalam medis perlu ada dalam
rekam medis) rekam medis, jika
perlu revisi form
rekam medis
sesuai hasil
pertemuan
2. Informasi tersebut SOP kajian awal yang memuat Isi rekam Pastikan dalam
meliputi informasi yang informasi apa saja yang harus medis form rekam
dibutuhkan untuk kajian diperoleh selama proses pengkajian meliputi medis memuat
medis, kajian keperawatan, informasi apa yang diminta
dan kajian lain yang untuk kajian pada EP 2
diperlukan medis,
kajian
keperawatan
, dan kajian
profesi
kesehatan
lain
3. Dilakukan koordinasi Proses koordinasi dan D Koordinasi Kelengkapan
dengan petugas kesehatan komunikasi dalam pelayanan al dan rekam medis
yang lain untuk menjamin klinis baik pada waktu a komunikasi pada pasien tahun
perolehan dan pemanfaatan transfer maupun pergantian m dalam terakhir yang
informasi tersebut secara shift, maupun pelaporan k pelayanan menunjukkan
tepat waktu kasus dan instruksi tindakan e tercatat adanya
sesuai dengan SOP, demikian bi dalam koordinasi dan
juga koordinasi pada kasus ja rekam medis komunikasi
yang memerlukan k dalam pelayanan
penanganan terintegrasi a antar petugas
n pemberi
p pelayanan
el
a
y
a
n
a
n
kl
in
is
di
d
al
a
m
n
y
a
h
ar
u
s
a
d
a
k
e
bi
ja
k
a
n
k
o
or
di
n
as
i
d
a
n
k
o
m
u
ni
k
as
i
a
nt
ar
pr
a
kt
is
i
kl
in
is
)
S
O
P
k
o
or
di
n
as
i
d
a
n
k
o
m
u
ni
k
as
i
te
nt
a
n
g
in
fo
r
m
as
i
k
aj
ia
n
k
e
p
a
d
a
p
et
u
g
as
/u
ni
t
te
rk
ai
t
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah
diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini
sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain,
mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dialukan Yang perlu
Fakta dan
untuk memenuhi persyaratan Dokumen dipersiapan untuk
Analisis
standar reakreditasi
D Dokumen lain yang perlu Rekam
o disiapkan implementasi dan
k bukti lainyang
u perlu disiapkan
m
e
n
y
a
n
g
m
er
u
p
a
k
a
n
re
g
ul
as
i
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada P Review dan jika
Puskesmas melaksanakan pelayanan gawat darurat e perlu revisi sop
proses triase untuk d triasi
memprioritaskan pasien o
dengan kebutuhan m
emergensi. a
n/
S
O
P
T
ri
as
e
2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk petugas Bukti pelaksanaan Lakukan
menggunakan kriteria ini. IGD (dokter dan perawat pelatihan dan bukti pelatihan (ulang)
yang melayani mempunyai sertifikat ttg prosedur triase
kompetensi yang kompetensi petugas
dipersyaratkan untuk yang melayanai di
melayani di unit gawat gawat darurat
darurat
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien dilakukans Bukti
dasar urgensi kebutuhan. esuai dengan triase pelaksanaan
triase
4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien S Bukti resume Bukti

diperiksa dan dibuat stabil sebelum dirujuk. Proses O medis pasien yang pelaksanaan
terlebih dahulu sesuai komunikasi ke fasilitas P dirujuk yang stabilitasi pasien
kemampuan Puskesmas rujukan yang menjadi tujuan ru menunjukkan sebelum dirujuk
sebelum dirujuk ke rujukan ju kondisi stabil pada (pastikan rekam
pelayanan yang mempunyai k saat dirujuk medis lengkap
kemampuan lebih tinggi a mencatat proses
n stabilisasi pasien)
p
as
ie
n
e
m
er
g
e
n
si
(y
a
n
g
m
e
m
u
at
pr
o
se
s
st
a
bi
li
sa
si
,
d
a
n
m
e
m
as
ti
k
a
n
k
es
ia
p
a
n
te
m
p
at
ru
ju
k
a
n
u
nt
u
k
m
e
n
er
i
m
a
ru
ju
k
a
n)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau
jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain
sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Fakta dan
dilakukan untuk memenuhi Dokumen dipersiapan untuk
Analisis
persyaratan standar reakreditasi
k bukti lain yang
u perlu disiapkan
m
e
n
se
b
a
g
ai
re
g
ul
as
i
y
a
n
g
h
ar
u
s
di
s
u
s
u
n
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh P Pola ketenagaan, dan kondisi Kelengkapan tanda Pastikan
tenaga kesehatan yang tenaga profesional sesuai er ketenagaan yang memberikan tangan/paraf kelengkapan
profesional dan kompeten persyaratan s pelayanan klinis. praktisi klinis yang catatan dan tanda
y melakukan pada tangan/paraf
ar rekam medis praktisi klinis
at yang melakukan
a pada rekam
n medis
k
o
m
p
et
e
n
si
pr
at
is
i
kl
in
is
y
a
n
g
m
el
a
k
u
k
a
n
k
aj
ia
n
p
as
ie
n
2. Tersedia tim kesehatan D Bukti rekam medis Bukti rekam
antar profesi yang al pada kasus yang medis pada kasus
profesional untuk a ditangani antar yang ditangani
melakukan kajian jika m profesi antar profesi
diperlukan penanganan S
secara tim K
K
a
P
u
s
k
es
m
as
te
nt
a
n
g
k
e
bi
ja
k
a
n
p
el
a
y
a
n
a
n
kl
in
is
m
e
m
u
at
:”
ji
k
a
di
p
er
lu
k
a
n
p
a
n
a
n
g
a
n
a
n
se
c
ar
a
ti
m
w
aj
ib
di
b
e
nt
u
k
ti
m
k
es
e
h
at
a
n
a
nt
ar
pr
of
es
i”
S
O
P
p
e
n
a
n
g
a
n
k
as
u
s
y
a
n
g
m
e
m
b
ut
u
h
k
a
n
p
e
n
a
n
g
a
n
a
n
se
c
ar
a
ti
m
a
nt
ar
pr
of
es
i
bi
la
di
b
ut
u
h
k
a
n
(t
er
m
as
u
k
p
el
a
k
sa
n
a
a
n
p
er
a
w
at
a
n
k
es
e
h
at
a
n
m
as
y
ar
a
k
at
/
h
o
m
e
c
a
r
e
)
3. Terdapat kejelasan proses S Review dan
pendelegasian wewenang O revisi jika perlu
secara tertulis (apabila P sop
petugas tidak sesuai p pendelegasian
kewenangannya) e wewenang klinis
n
d
el
e
g
as
ia
n
w
e
w
e
n
a
n
g
kl
in
is
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar P Bukti mengikuti Bukti-bukti
kewenangan telah dapat diberi delegasi er pelatihan:sertifikat, pelatihan yang
mengikuti pelatihan yang wewenang, sesuai dengan s kerangka acuan diikuti oleh
memadai, apabila tidak persyaratan pelatihan yang y pelatihan tenaga klinis
tersedia tenaga kesehatan harus diikuti ar
profesional yang memenuhi at
persyaratan a
n
p
el
at
ih
a
n
y
a
n
g
h
ar
u
s
di
ik
ut
i
d
a
n
p
e
m
e
n
u
h
a
n
n
y
a
u
nt
u
k
te
n
a
g
a
pr
of
es
io
n
al
y
a
n
g
b
el
u
m
m
e
m
e
n
u
hi
p
er
s
y
ar
at
a
n
k
o
m
p
et
e
n
si
,
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk
melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan
memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Yang perlu
Fakta dan
Analisis
Kegiatan yang perlu reakreditasi
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen Dokumen lain yang Rekam
memenuhi persyaratan sebagai perlu disiapkan implementasi dan
regulasi yang bukti lain yang
perlu disusun perlu disiapkan
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan Daftar inventaris Bukti evaluasi Pastikan
tempat pemeriksaan yang peralatan dibandingkan peralatan klinis di kelengkapan ketersediaan dan
memadai untuk melakukan dengan standar Dokumen eksternal: peralatan fungsi alat yang
pengkajian awal pasien Standar peralatan digunakan untuk
secara paripurna klinis di Puskesmas pemeriksaan
Puskesmas pasien
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan SOP Jadual pemeliharaan, Bukti pelaksanaan Bukti
terhadap peralatan di tempat pemeliharaan peralatan pemeliharaan jadual kalibrasi pemeliharaan alat pemeliharaan alat
pelayanan dan kalibrasi sesuai SOP peralatan, dan kalibrasi dan kalibrasi alat
dan jadwal SOP tahun terakhir
sterilisasi
peralatan
yang perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana pemeliharaan pemeliharaan pelaksanaan
menjamin keamanan pasien (gedung) dan peralatan. sarana sarana, dan pemeliharaan
dan petugas Pelaksanaan sterilisasi (gedung), peralatan. sarana, dan
sesuai dengan SOP. jadwal Bukti pengecekan peralatan.
Pengecekan kuman pada pelaksanaan, peralatan yang Bukti pengecekan
alat yang telah SOP telah disterilisasi. peralatan yang
disterilisasi. Tidak sterilisasi Bukti monitoring telah disterilisasi.
menggunakan ulang peralatan penggunaan Bukti monitoring
peralatan disposable. yang perlu peralatan penggunaan
Monitoring tidak disterilkan. disposable peralatan
terjadinya reuse peralatan Kebijakan disposable
dispossable pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan
yang
digunakan
termasuk
tidak boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan
yang
disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan
perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar
pelayanan klinis.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Yang perlu
dilakukan untuk analissi dipersiapan untuk
reakreditasi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
regulasi yang perlu perlu disusun kegiatan dan
memenuhi persyaratan
disusun bukti
standar
kegiatan lain
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan Review dan revisi
prosedur yang jelas untuk klinis memuat Kebijakan jika perlu
menyusun rencana layanan penyusunan rencana kebijakan dan sop
medis dan rencana layanan layanan. penyusunan
terpadu jika diperlukan SOP penyusunan rencana rencana layan
penanganan secara tim. layanan medis. medis, dan sop
SOP penyusunan rencana penyusuunan
layanan terpadu jika rencana layanan
diperlukan penanganan terpadu oleh tim
secara tim.
2. Setiap petugas yang Sosialisasi tentang Bukti Bukti sosialisasi
terkait dalam pelayanan kebijakan pelayanan pelaksanaan tahun terakhir
klinis mengetahui kebijakan klinis, dan prosedur sosialisasi
dan prosedur tersebut serta penyusunan rencana
menerapkan dalam layanan medis, dan
penyusunan rencana terapi layanan terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti Bukti audit klinis
kesesuaian pelaksanaan layanan klinis (audit evaluasi tahun lalu dan
rencana terapi dan/atau klinis) kesesuaian tahun berjalan
rencana asuhan dengan layanan
kebijakan dan prosedur klinis
dengan
rencana
terapi/renca
na asuhan
(bukti
pelaksanaan
audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Bukti tindak Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian lanjut hasil lanjut lanjut audit klinis
antara rencana layanan evaluasi/audit klinis terhadap
dengan kebijakan dan hasil
prosedur evaluasi/aud
it klinis
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Bukti Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan dan hasil evaluasi thd tindak lanjut
hasil tindak lanjut. tindak lanjut terhadap audit klinis
evaluasi/audit klinis pelaksanaan
tindak lanjut
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Fakta dan
analisis
k bukti lain yang
u perlu disiapkan
m
e
n
se
b
a
g
ai
re
g
ul
as
i
y
a
n
g
p
er
lu
di
s
u
s
u
n
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan rencana . Bukti keterlibatan
dan/atau tim kesehatan layanan: apakah melibatkan pasien dalam
melibatkan pasien dalam pasien, menjelaskan, penyusunan
menyusun rencana layanan menerima reaksi pasien, asuhan klinis
memutuskan bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana layanan Bukti SOAP pada Bukti SOAP
untuk setiap pasien dengan untuk semua pasien rekam medis tertulis lengkap
kejelasan tujuan yang ingin (Pelaksanaan SOAP) dalam rekam
dicapai medis pasien
setahun terakhir
3. Penyusunan rencana Proses penyusunan rencana . Form kajian kebutuhan Bukti kajian Bukti SOAP
layanan tersebut layanan mempertimbangkan D biologis, psikologis, social, kebutuhan biologis, tertulis lengkap
mempertimbangkan kebutuhan biologis, al spiritual, dan tata nilai dalam psikologis, social, dalam rekam
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual a rekam medis pasien spiritual, dan tata medis pasien
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien m nilai dalam rekam setahun terakhir
dan tata nilai budaya pasien k medis pasien
e
bi
ja
k
a
n
p
el
a
y
a
n
a
n
kl
in
is
m
e
m
u
at
b
a
g
ai
m
a
n
a
pr
o
se
s
p
e
n
y
u
s
u
n
a
n
re
n
c
a
n
a
la
y
a
n
a
n
di
la
k
u
k
a
n
d
e
n
g
a
n
m
e
m
p
er
ti
m
b
a
n
g
k
a
n
k
e
b
ut
u
h
a
n
bi
ol
o
gi
s,
p
si
k
ol
o
gi
s,
s
o
si
al
,
s
pi
ri
tu
al
d
a
n
ta
ta
ni
la
i
b
u
d
a
y
a
p
as
ie
n
4. Bila memungkinkan dan S Bukti pemberian
tersedia, pasien/keluarga K pilihan (jika
pasien diperbolehkan untuk K dimungkinkan),
memilih tenaga/ profesi e jika tidak
kesehatan p dimungkinkan
al maka EP ini TDD
a
P
u
s
k
es
m
as
te
nt
a
n
g
h
a
k
d
a
n
k
e
w
aj
ib
a
n
p
as
ie
n
y
a
n
g
di
d
al
a
m
n
y
a
m
e
m
u
at
h
a
k
u
nt
u
k
m
e
m
ili
h
te
n
a
g
a
k
es
e
h
at
a
n
ji
k
a
di
m
u
n
g
ki
n
k
a
n
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan
yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan,
dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Fakta dan
analisis
o disusun implementasi dan
k bukti lain yang
u perlu disiapkan
m
e
n
se
b
a
g
ai
re
g
ul
as
i
y
a
n
g
p
er
lu
di
s
u
s
u
n
1. Layanan dilakukan secara Pelaksanaan layanan klinis S Kelengkapan
paripurna untuk mencapai dilakukans secara paripurna O dokumentasi
hasil yang diinginkan oleh dan terpadu untuk kasus yang P SOAP setahun
tenaga kesehatan dan perlu penanganan tim la terakhir
pasien/keluarga pasien y
a
n
a
n
te
rp
a
d
u
2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkapan
disusun dengan tahapan sesuai rencana layanan SOAP dari dokumentasi
waktu yang jelas berbagai disiplin SOAP setahun
praktisi klinis yang terakhir, yang
terkait dalam menunjukkan
rekam medis kejelasan tahapan
waktu
pelaksanaan
layanan
3. Rencana layanan tersebut Pelaksanaan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkapan
dilaksanakan dengan sesuai rencana yang disusun pelaksanaan asuhan dokumentasi
mempertimbangkan sesuai dengan SOAP setahun
efisiensi pemanfaatan berbagai disiplin terakhir
sumber daya manusia praktisi klinis yang
terkait dalam
rekam medis
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan identifikasi K Bukti identifikasi Bukti identifikasi
terjadi pada pasien risiko pada saat kajian pasien e risiko pada saat risiko pada rekam
dipertimbangkan sejak awal bi kajian pasien medis
dalam menyusun rencana ja
layanan k
a
n
p
el
a
y
a
n
a
n
kl
in
is
ju
g
a
m
e
n
y
e
b
ut
k
a
n
k
e
w
aj
ib
a
n
m
el
a
k
u
k
a
n
id
e
nt
if
ik
as
i
ri
si
k
o
y
a
n
g
m
u
n
g
ki
n
te
rj
a
di
p
a
d
a
p
as
ie
n
(
m
is
al
n
y
a
ri
si
k
o
ja
tu
h,
re
si
k
o
al
er
gi
o
b
at
,
d
s
b)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi S Bukti catatan Bukti catatan
pengobatan diinformasikan tentang efek samping dan O risiko pengobatan penyampaian
risiko pengobatan P dalam rekam medis informasi efek
p samping obat dan
e risiko pengobatan
n pada rekam
y medis pasien
a setahun terakhir
m
p
ai
a
n
in
fo
r
m
as
i
te
nt
a
n
g
ef
e
k
sa
m
pi
n
g
d
a
n
ri
si
k
o
p
e
n
g
o
b
at
a
n
6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana Dokumentasi Kelengkapan
didokumentasikan dalam layanan terpadu dalam Rekam SOAP pada
rekam medis medis rekam medis
pasien setahun
terakhir
7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan K Bukti catatan Bukti catatan
disusun juga memuat pasien e pendidikan pasien edukasi pasien
pendidikan/penyuluhan bi pada rekam medis pada rekam
pasien. ja medis
k
a
n
p
el
a
y
a
n
a
n
p
as
ie
n
ju
g
a
b
er
is
i
m
e
w
aj
ib
k
a
n
di
la
k
u
k
a
n
p
e
n
di
di
k
a
n/
p
e
n
y
ul
u
h
a
n
p
as
ie
n.
S
O
P
p
e
n
di
di
k
a
n/
p
e
n
y
ul
u
h
a
n
p
as
ie
n
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas
oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara
lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
dilakukan agar memenuhi analisis dipersiapan untuk
reakreditasi
o disusun implementasi dan
k bukti lain yang
u perlu disiapkan
m
e
n
se
b
a
g
ai
re
g
persyaratan standar ul
as
i
y
a
n
g
p
er
lu
di
s
u
s
u
n
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang S Bukti pelaksanaan Review dan revisi
memperoleh informasi tindakan medis/pengobatan O informes consent jika perlu sop
mengenai tindakan yang berisiko P informed consent,
medis/pengobatan tertentu i dan pastikan
yang berisiko yang akan n semua dokumen
dilakukan f informed consent
o terisi lengkap dan
r ditanda tangani
m lengkap untuk
e pasien setahun
d terakhir
c
o
n
s
e
n
t
2. Tersedia formulir Form informed consent sda
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk S Review dan revisi

memperoleh persetujuan O jika perlu sop
tersebut P informed consent
i
n
f
o
r
m
e
d
c
o
n
s
e
n
t
4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed Dokumen bukti Pastikan
consent didokumentasikan. consent pada rekam medis pelaksanaan pendokumentasia
informed consent n lengkap
pada rekam medis informed consent
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi terhadap S Bukti evaluasi dan Bukti evaluasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed O tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya P terhadap informcd consent
consent. e pelaksanaan tahun lalu, dan
v informed consent tahun berjalan
al
u
as
i
i
n
f
o
r
m
e
d
c
o
n
s
e
n
t,
h
as
il
e
v
al
u
as
i,
ti
n
d
a
k
la
nj
ut
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga
pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Fakta dan
analisis
k bukti lain yang
u perlu disiapkan
m
e
n
se
b
a
g
ai
re
g
ul
as
i
y
a
n
g
p
er
lu
di
s
u
s
u
n
1. Tersedia prosedur S Review dan revisi
rujukan yang jelas serta O jika perlu sop
jejaring fasilitas rujukan P rujukan
ru
ju
k
a
n
2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana S Catatan rujukan Bukti
berdasarkan kebutuhan kesehatan lain O pada rekam medis kelengkapan
pasien untuk menjamin P catatan rujukan
kelangsungan layanan ru pada rekam
ju medis pasien
k setahun terakhir
a
n
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur S Review dan revisi
mempersiapkan pasien/ persiapan pasien rujukan O jika perlu sop
keluarga pasien untuk P persiapan rujukan
dirujuk p
er
si
a
p
a
n
p
as
ie
n
ru
ju
k
a
n
4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas S Pastikan catatan
dengan fasilitas kesehatan kesehatan sasaran rujukan O bukti komunikasi
yang menjadi tujuan rujukan P dengan faskes
untuk memastikan kesiapan ru rujukan
fasilitas tersebut untuk ju
menerima rujukan. k
a
n
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan
harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Fakta dan
analisis
persyaratan reakreditasi
k bukti lain yang
u perlu disusun
m
e
n
se
b
a
g
ai
re
g
ul
as
i
y
a
n
g
p
er
lu
di
s
u
s
u
n
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian S Bukti catatan Pastikan bukti
disampaikan dengan cara informasi tentang rujukan O rujukan dalam catatan edukasi
yang mudah dipahami oleh pada pasien P rekam medis /informasi ttg
pasien/keluarga pasien ru rujukan pada
ju persiapan rujukan
k dalam rekam
a medis
n
2. Informasi tersebut S Bukti catatan Pastikan
mencakup alasan rujukan, O rujukan dalam infromasi
sarana tujuan rujukan, dan P rekam medis memuat apa yang
kapan rujukan harus ru diminta pada EP
dilakukan ju 2
k
a
n
m
e
m
u
at
Is
i
in
fo
r
m
as
i
ru
ju
k
a
n:
al
as
a
n
ru
ju
k
a
n,
sa
ra
n
a
y
a
n
g
di
tu
ju
,
k
a
p
a
n
h
ar
u
s
di
la
k
u
k
a
n
3. Dilakukan kerjasama Kerjasama dengan sarana Perjanjian Kerja Sama dengan Bukti-bukti PKS
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan fasilitas kesehatan rujukan dengan fasilitas
lain untuk menjamin rujukan yang
kelangsungan asuhan masih berlaku
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut
diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur
dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Fakta dan
analisis
D Dokumen lain yang perlu disiapkan Rekam
o kegiatan
k dan bukti
u lain yang
m perlu
e disiapkan
n
se
b
a
g
ai
re
g
ul
as
i
y
a
n
g
p
er
lu
di
s
u
s
u
n
1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume klinis S . Resume Bukti
atau resume klinis pasien untuk pasien yang dirujuk O klinis pada kelengkapan
dikirim ke fasilitas P rekam resume medis
kesehatan penerima rujukan ru medis pasien rujukan
bersama pasien. ju pasien setahun terakhir
k yang
a dirujuk
n
2. Resume klinis memuat D Bukti
kondisi pasien. al kelengkapan
a resume medis
m memuat kondisi
S pasien, prosedur
O tindakan yang
P dilakukan,
ru kebutuhan
ju pelayanan lebih
k lanjut
a
n
m
e
m
u
at
p
e
m
b
u
at
a
n
re
s
u
m
e
kl
in
is
d
a
ni
si
re
s
u
m
e
kl
in
is
y
a
n
g
b
er
is
i
k
o
n
di
si
p
as
ie
n,
pr
o
se
d
ur
d
a
n
ti
n
d
a
k
a
n
y
a
n
g
te
la
h
di
la
k
u
k
a
n,
d
a
n
k
e
b
ut
u
h
a
n
p
as
ie
n
a
k
a
n
ti
n
d
a
k
la
nj
ut
prosedur dan tindakan- al kelengkapan
tindakan lain yang telah a resume medis
dilakukan m memuat kondisi
S pasien, prosedur
O tindakan yang
P dilakukan,
ru kebutuhan
ju pelayanan lebih
k lanjut
a
n
m
e
m
u
at
p
e
m
b
u
at
a
n
re
s
u
m
e
kl
in
is
d
a
ni
si
re
s
u
m
e
kl
in
is
y
a
n
g
b
er
is
i
k
o
n
di
si
p
as
ie
n,
pr
o
se
d
ur
d
a
n
ti
n
d
a
k
a
n
y
a
n
g
te
la
h
di
la
k
u
k
a
n,
d
a
n
k
e
b
ut
u
h
a
n
p
as
ie
n
a
k
a
n
ti
n
d
a
k
la
nj
ut
kebutuhan pasien akan al kelengkapan
pelayanan lebih lanjut a resume medis
m memuat kondisi
S pasien, prosedur
O tindakan yang
P dilakukan,
ru kebutuhan
ju pelayanan lebih
k lanjut
a
n
m
e
m
u
at
p
e
m
b
u
at
a
n
re
s
u
m
e
kl
in
is
d
a
ni
si
re
s
u
m
e
kl
in
is
y
a
n
g
b
er
is
i
k
o
n
di
si
p
as
ie
n,
pr
o
se
d
ur
d
a
n
ti
n
d
a
k
a
n
y
a
n
g
te
la
h
di
la
k
u
k
a
n,
d
a
n
k
e
b
ut
u
h
a
n
p
as
ie
n
a
k
a
n
ti
n
d
a
k
la
nj
ut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama
transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Fakta dan
analisis
D Dokumen lain yang perlu Rekam kegiatan
o disiapkan dan bukti lain yang
k perlu disiapkan
u
m
e
n
se
b
a
g
ai
re
g
ul
as
i
y
a
n
g
p
er
lu
di
s
u
s
u
n
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama SOP rujukan Bukti dilakukannya Bukti monitoring
secara langsung semua proses rujukan Form monitoring pasien monitoring pasien dilakukan pada
pasien selalu dimonitor oleh selama proses rujukan selama proses proses rujukan
staf yang kompeten. rujukan yang (terekam dalam
dimasukkan dalam rekam medis)
rekam medis pasien
2. Kompetensi staf yang P Bukti monitoring
melakukan monitor sesuai er dilakukan oleh
dengan kondisi pasien. s staf yang
y kompeten
ar (pastikan ada
at paraf petugas
a pada rekam
n medis yang berisi
k monitoring
o kondisi pasien
m pada waktu
p rujukan)
et
e
n
si
p
et
u
g
as
y
a
n
g
m
e
n
d
a
m
pi
n
gi
p
as
ie
n
k
et
ik
a
di
ru
ju
k
u
nt
u
k
m
el
a
k
u
k
a
n
m
o
ni
to
ri
n
g
k
o
n
di
si
p
as
ie
n
se
la
m
a
p
el
a
k
sa
n
a
a
n
ru
ju
k
a
n
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome
klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme,
contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
dilakukan untuk memenuhi analisis dipersiapan untuk
reakreditasi
D Dokumen lain yang perlu disiapkan Rekam
o implement
k asi dan
u bukti lain
m yang perlu
e disiapkan
n
se
b
a
g
ai
re
g
persyaratan standar ul
as
i
y
a
n
g
p
er
lu
di
s
u
s
u
n
1. Tersedia pedoman dan P Referensi untuk menyusun Review dan revisi
prosedur pelayanan klinis e pedoman/panduan pelayanan klinis panduan/sop
d pelayanan kelinis
o
m
a
n/
p
a
n
d
u
a
n
p
el
a
y
a
n
a
n
kl
in
is
S
O
P
P
el
a
y
a
n
a
n
kl
in
is
2. Penyusunan dan Proses penyusunan dan Hasil- Lengkapi
penerapan rencana layanan penerapan rencana layanan hasil audit dokumen
mengacu pada pedoman dilaksanakan sesuai klinis eksternal yang
dan prosedur yang berlaku pedoman/SOP. menjadi acuan
Audit klinis untuk menilai
kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan layanan Bukti-bukti audit
sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan panduan/SOP klinis untuk
prosedur yang berlaku menilai
kesesuaian
pelayanan tahun
terakhir
4. Layanan diberikan sesuai Proses pelaksanaan layanan Bukti-bukti audit
dengan rencana layanan sesuai rencana layanan klinis untuk
menilai
kesesuaian
pelayanan tahun
terakhir
5. Layanan yang diberikan Pendokum Pastikan
kepada pasien entasian kelengkapan
didokumentasikan rencana dokumen rekam
dan medis pada
pelaksanaa pasien setahun
n layanan terakhir
klinis
dalam
rekam
medis
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan Catatan Pastikan catatan
layanan dilakukan pelaksanaan layanan sesuai dalam perkembangan
berdasarkan perkembangan perkembangan pasien rekam pasien ada pada
pasien. medis document rekam
tentang medis
perkemban
gan pasien,
perubahanr
encana
layanan,
dan
pelaksanaa
n layanan
7. Perubahan tersebut Pencatatan perubahan Kelengkap Pastikan catatan
dicatat dalam rekam medis rencana dalam rekam medis an Catatan perkembangan
dalam pasien ada pada
rekam document rekam
medis medis
tentang
perkemban
gan pasien,
perubahan
rencana
layanan,
dan
pelaksanaa
n layanan
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir informed consent Bukti Pastikan
medis, pasien/keluarga pasien/keluarga sebelum pelaksanaa pelaksanaan
pasien memperoleh memberikan persetujuan n informed informed consent
informasi sebelum tindakan (informed consent) consent didokumentasika
memberikan persetujuan n dengan baik
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur
dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Fakta dan
analisis
k bukti lain yan
u gperlu disiapkan
m
e
n
se
b
a
g
ai
re
g
ul
as
i
y
a
n
g
p
er
lu
di
s
u
s
u
n
1. Kasus-kasus gawat Praktisi klinis bersama-sama Daftar kasus-kasus gawat Bukti pelaksanaan Lakukan
darurat dan/atau berisiko mengidentifikasi kasus-kasus darurat/berisiko tinggi yang pertemuan untuk identifikasi ulang
tinggi yang biasa terjadi gawat darurat dan/atau biasa ditangani mengidentifikasi kasus-kasus
diidentifikasi berisiko tinggi yang biasa kasus-kasus gawat gawat darurat dan
terjadi darurat dan berisiko tinggi
berisiko tinggi yang sering
ditemui pada
tahun lalu dan
tahun berjalan
2. Tersedia kebijakan dan K Review dan jika
prosedur penanganan pasien e perlu lakukan
gawat darurat (emergensi) bi revisi sop
ja penanganan
k pasien emergensi
a
n
p
el
a
y
a
n
a
n
kl
in
is
m
e
m
u
at
k
e
bi
ja
k
a
n
te
nt
a
n
g
p
e
n
a
n
g
a
n
a
n
p
as
ie
n
g
a
w
at
d
ar
ur
at
,
S
O
P
p
e
n
a
n
g
a
n
a
n
p
as
ie
n
g
a
w
at
d
ar
ur
at
prosedur penanganan pasien e perlu lakukan
berisiko tinggi bi revisi kebijakan
ja dan prosedur
k penanganan
a pasien berisiko
n tinggi
p
el
a
y
a
n
a
n
kl
in
is
m
e
m
u
at
k
e
bi
ja
k
a
n
te
nt
a
n
g
p
e
n
a
n
g
a
n
a
n
p
as
ie
n
b
er
is
ik
o
ti
n
g
gi
.
S
O
P
p
e
n
a
n
g
a
n
a
n
p
as
ie
n
b
er
is
ik
o
ti
n
g
gi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan MOU kerjasama Bukti PKS yang
dengan sarana kesehatan kerjasama dengan sarana masih berlaku
yang lain, apabila tidak kesehatan lain untuk
tersedia pelayanan gawat pelayanan gawat darurat, jika
darurat 24 jam puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan P Dokumen eksternal sebagai Susun/Review
pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian a acuan: Panduan Kewaspadaan dan revisi jika
universal) terhadap infeksi n Universal perlu panduan
terjadinya infeksi yang d dan sop PPI
mungkin diperoleh akibat u
pelayanan yang diberikan a
baik bagi petugas maupun n,
pasien dalam penanganan S
pasien berisiko tinggi. O
P
K
e
w
as
p
a
d
a
a
n
U
ni
v
er
sa
l
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena
itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu

dilakukan untuk memenuhi
Fakta dan
persyaratan standar Dokumen Yang perlu
analisis
dipersiapan untuk
reakreditasi
k bukti lain yang
u perlu disiapkan
m
e
n
re
g
ul
as
i
y
a
n
g
h
ar
u
s
di
s
u
s
u
n
1. Penanganan, penggunaan S Review dan jika
dan pemberian obat/cairan K perlu revisi sop
intravena diarahkan oleh K penggunana dan
kebijakan dan prosedur e pemberian
yang baku p obat/cairan
al intravena
a
P
u
s
k
es
m
as
d
a
n
S
O
P
p
e
n
g
g
u
n
a
a
n
d
a
n
p
e
m
b
er
ia
n
o
b
at
d
a
n/
at
a
u
c
ai
ra
n
in
tr
a
v
e
n
a
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien: Hasil audit Audit klinis thd
diberikan sesuai kebijakan obat/cairan intravena. pencatatan pemberian pelaksanaan
dan prosedur Audit pemberian cairan obat/cairan intravena pemberian
intravena obat/cairan intra
vena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan
analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai
upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei
kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi
pasien terhadap pelayanan.
Fakta dan
analisis
standar reakreditasi
k bukti lain yang
u perlu disiapkan
m
e
n
re
g
ul
as
i
y
a
n
g
p
er
lu
di
s
u
s
u
n
1. Ditetapkan indikator K Review dan jika
untuk memantau dan et perlu lakukan
menilai pelaksanaan et revisi thd
layanan klinis. a Ketetapan
p tentang indikator
a klinis yang
n digunakan untuk
te pemantauan dan
nt evaluasi layanan
a klinis
n
g
in
di
k
at
or
kl
in
is
y
a
n
g
di
g
u
n
a
k
a
n
u
nt
u
k
p
e
m
a
nt
a
u
a
n
d
a
n
e
v
al
u
as
i
la
y
a
n
a
n
kl
in
is
2. Pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan dan Bukti penilaian
penilaian terhadap layanan penilaian dengan kinerja pelayanan
klinis dilakukan secara menggunakan indikator yang klinis dan/atau
kuantitatif maupun kualitatif ditetapkan audit klinis tahun
lalu dan tahun
berjalan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan Bukti penilaian

dibutuhkan untuk evaluasi kinerja pelayanan
mengetahui pencapaian klinis dan/atau
tujuan dan hasil pelaksanaan audit klinis tahun
layanan klinis lalu dan tahun
berjalan
4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian Data analisis hasil monitoring Bukti analisis thd
terhadap indikator yang indikator dan evaluasi terhadap capaian kinerja pelayanan
dikumpulkan indicator kinerja klinis tahun lalu
dan tahun
berjalan
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut terhadap Bukti tindak
terhadap hasil analisis monitoring dan evaluasi capaian kinerja yang relative lanjut hasil
tersebut untuk perbaikan lebih rencah analisis kinerja
layanan klinis pelayanan klinis
tahun lalu dan
tahun berjalan
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk
perbaikan.
Fakta dan
dilakukan Dokumen dipersiapan untuk
analisis
reakreditasi
D Dokumen lain Rekam
o implementasi dan
k bukti lain
u
m
e
n
re
g
ul
as
i
prosedur untuk e perlu revisi
mengidentifikasi keluhan bi kebijakan dan sop
pasien/keluarga pasien ja identifikasi dan
sesuai dengan kebutuhan k penanganan
dan hak pasien selama a keluhan
pelaksanaan asuhan n
d
a
n
S
O
P
id
e
nt
if
ik
as
i
k
el
u
h
a
n
p
as
ie
n
d
a
n
p
e
n
a
n
g
a
n
a
n
k
el
u
h
a
n
2. Tersedia prosedur untuk S Review dan jika
menangani dan O perlu revisi sop
menindaklanjuti keluhan P tindak lanjut
tersebut p keluhan
e
n
a
n
g
a
n
a
n
d
a
n
ti
n
d
a
k
la
nj
ut
k
el
u
h
a
n
3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan Hasil identifikasi keluhan, Bukti identifikasi Bukti-bukti
pasien ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap analisis dan tindak lanjut keluhan, analisis identifikasi dan
keluhan pasien dan tindak lanjut tindak lanjut
keluhan tahun
lalu dan tahun
berjalan
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil Bukti dokumentasi Bukti
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan keluhan, analisis, dokumentasi dan
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan dan tindak lanjut tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan tahun
lalu dan tahun
berjalan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan
sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen Yang perlu

D Dokumen lain yang perlu Rekam dipersiapan untuk
o disiapkan implementasi dan reakreditasi
k bukti lain
u
Kegiatan yang perlu m Fakta dan
Elemen Penilaian e
dilakukan analisis
n
re
g
ul
as
i
1. Tersedia kebijakan dan S Review dan revisi
prosedur untuk menghindari K jika perlu sop
pengulangan yang tidak K menghindari
perlu dalam pelaksanaan e pengulangan
layanan p yang tidak perlu
al
a
P
u
s
k
es
m
as
te
nt
a
n
g
k
e
bi
ja
k
a
n
p
el
a
y
a
n
a
n
kl
in
is
ju
g
a
m
e
m
u
at
k
e
w
aj
ib
a
n
u
nt
u
k
m
e
n
g
hi
n
d
ar
i
p
e
n
g
ul
a
n
g
a
n
y
a
n
g
ti
d
a
k
p
er
lu
,
a
nt
ar
a
la
in
m
el
al
ui
:
p
e
n
ul
is
a
n
le
n
g
k
a
p
d
al
a
m
re
k
a
m
m
e
di
s:
se
m
u
a
p
e
m
er
ik
sa
a
n
p
e
n
u
nj
a
n
g
di
a
g
n
o
st
ik
ti
n
d
a
k
a
n
d
a
n
p
e
n
g
o
b
at
a
n
y
a
n
g
di
b
er
ik
a
n
p
a
d
a
p
as
ie
n
d
a
n
k
e
w
aj
b
a
n
p
er
a
w
at
d
a
n
p
et
u
g
as
k
es
e
h
at
a
n
la
in
u
nt
u
k
m
e
n
gi
n
g
at
k
a
n
p
a
d
a
d
o
kt
er
ji
k
a
te
rj
a
di
p
e
n
g
ul
a
n
g
a
n
y
a
n
g
ti
d
a
k
p
er
lu
.
D
al
a
m
S
O
P
la
y
a
n
a
n
kl
in
is
m
e
m
u
at
ji
k
a
te
rj
a
di
p
e
n
g
ul
a
n
g
a
n
p
e
m
er
ik
sa
a
n
p
e
n
u
nj
a
n
g
di
a
g
n
o
st
ik
,
ti
n
d
a
k
a
n,
at
a
u
p
e
m
b
er
ia
n
o
b
at
,
p
et
u
g
as
k
es
e
h
at
a
n
w
aj
ib
m
e
m
b
er
it
a
h
u
k
e
p
a
d
a
d
o
kt
er
y
a
n
g
b
er
sa
n
g
k
ut
a
n.
2. Tersedia kebijakan dan S Review dan jika
prosedur untuk menjamin K perlu revisi SK
kesinambungan pelayanan K Kepala
e Puskesmas
p tentang
al pelayanan klinis
a juga memuat
P kewajiban untuk
u menjamin
s kesinambungan
k dalam pelayanan.
es SOP layanan
m klinis yang berisi
as alur pelayanan
te klinis,
nt pemeriksaan
a penunjang,
n pengobatan/tinda
g kan dan rujukan
p yang menjamin
el kesinambungan
a layanan
y
a
n
a
n
kl
in
is
ju
g
a
m
e
m
u
at
k
e
w
aj
ib
a
n
u
nt
u
k
m
e
nj
a
m
in
k
es
in
a
m
b
u
n
g
a
n
d
al
a
m
p
el
a
y
a
n
a
n.
S
O
P
la
y
a
n
a
n
kl
in
is
y
a
n
g
b
er
is
i
al
ur
p
el
a
y
a
n
a
n
kl
in
is
,
p
e
m
er
ik
sa
a
n
p
e
n
u
nj
a
n
g,
p
e
n
g
o
b
at
a
n/
ti
n
d
a
k
a
n
d
a
n
ru
ju
k
a
n
y
a
n
g
m
e
nj
a
m
in
k
es
in
a
m
b
u
n
g
a
n
la
y
a
n
a
n
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi Bukti-bukti tidak
pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam terjadinya
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan pengulangan
dengan baik, sehingga tidak penunjang sehingga tidak yang tidak perlu
terjadi pengulangan yang terjadi pengulangan yang (dapat dibuktikan
tidak perlu. tidak perlu juga dengan hasil
audit klinis untuk
menilai adanya
pengulangan baik
untuk penegakan
diagnosis
maupun terapi)
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen Yang perlu

D Dokumen lain yang perlu Rekam dipersiapan untuk
o disiapkan implementasi dan reakreditasi
k bukti lain
u
m
e
n
Kegiatan yang perlu se Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan b analisis
a
g
ai
re
g
ul
as
i
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian S Form penyampaian informasi Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang hak K jika menolak atau tidak pemberitahuan hak pelaksanaan jika
pasien dan keluarganya menolak dan tidak K melanjutkan pengobatan dan pasien yang antara pasien menolak
tentang hak mereka untuk melanjutkan pengobatan e form penolakan atau tidak lain untuk menolak atau tidak
menolak atau tidak p melanjutkan pengobatan atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. al melanjutkan pengobatan pada
a pegobatan tahun lalu dan
P Bukti pengisian tahun berjalan
u form informasi dan
s form penolakan
k jika menolak atau
es tidak melanjutkan
m pengobatan
as
te
nt
a
n
g
h
a
k
d
a
n
k
e
w
aj
ib
a
n
p
as
ie
n
y
a
n
g
di
d
al
a
m
n
y
a
m
e
m
u
at
h
a
k
u
nt
u
k
m
e
n
ol
a
k
at
a
u
ti
d
a
k
m
el
a
nj
ut
k
a
n
p
e
n
g
o
b
at
a
n.
S
O
P
te
nt
a
n
g
p
e
n
ol
a
k
a
n
p
as
ie
n
u
nt
u
k
m
e
n
ol
a
k
at
a
u
ti
d
a
k
m
el
a
nj
ut
k
a
n
p
e
n
g
o
b
at
a
n.
D
al
a
m
k
e
bi
ja
k
a
n
te
rs
e
b
ut
ju
g
a
h
ar
u
s
m
e
m
u
at
in
fo
r
m
as
i
te
nt
a
n
g
k
o
n
se
k
u
e
n
si
d
a
n
ta
n
g
g
u
n
g
ja
w
a
b
ji
k
a
m
e
n
ol
a
k
at
a
u
ti
d
a
k
m
el
a
nj
ut
k
a
n
p
e
n
g
o
b
at
a
n
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak Bukti
pelayanan memberitahukan untuk melanjutkan pelaksanaan jika
pasien dan keluarganya pengobatan, maka petugas pasien menolak
tentang konsekuensi dari memberikan informasi atau tidak
keputusan mereka. tentang konsekuensi dan melanjutkan
tanggung jawab terkait pengobatan pada
dengan keputusan untuk tahun lalu dan
menolak dan tidak tahun berjalan
melanjutkan pengobatan
3. Petugas pemberi Sda Bukti

pelayanan memberitahukan pelaksanaan jika
pasien dan keluarganya pasien menolak
tentang tanggung jawab atau tidak
mereka berkaitan dengan melanjutkan
keputusan tersebut. pengobatan pada
tahun lalu dan
tahun berjalan
4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan Bukti

pelayanan memberitahukan informasi tentang tersedianya pemberian pelaksanaan jika
pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan informasi tentang pasien menolak
tentang tersedianya pengobatan tersedianya atau tidak
alternatif pelayanan dan alternative melanjutkan
pengobatan. pelayanan dan pengobatan pada
pengobatan tahun lalu dan
tahun berjalan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi
dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
dilakukan analisis dipersiapan untuk
reakreditasi
k bukti lain
u
m
e
n
re
g
ul
as
i
1. Tersedia pelayanan S Review dan revisi
anestesi lokal dan sedasi K kebijakan jika
sesuai kebutuhan di te diperlukan
Puskesmas nt
a
n
g
je
ni
s-
je
ni
s
se
d
as
i
y
a
n
g
d
a
p
at
di
la
k
u
k
a
n
di
P
u
s
k
es
m
as
.
2. Pelayanan anestesi lokal S Pastikan
dan sedasi dilakukan oleh K dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang te tenaga kompeten,
kompeten nt pastikan paraf
a petugas pada
n rekam medis
g
te
n
a
g
a
k
es
e
h
at
a
n
y
a
n
g
m
e
m
p
u
n
y
ai
k
e
w
e
n
a
n
g
a
n
m
el
a
k
u
k
a
n
se
d
as
i
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local K Catatan dalam Bukti
lokal dan sedasi dipandu dan sedasi e rekam medis pendokumentasia
dengan kebijakan dan bi tentang anestesi n anestesi/sedasi
prosedur yang jelas ja local dan sedasi pada rekam
k yang diberikan dan medis pasien
a proses setahun terakhir
n monitoringnya
d
a
n
S
O
P
p
e
m
b
er
ia
n
a
n
es
te
si
lo
k
al
d
a
n
se
d
as
i
di
P
u
s
k
es
m
as
4. Selama pemberian Monitoring pasien selama Chek list/form monitoring Bukti pelaksanaan Bukti
anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan monitoring status pendokumentasia
petugas melakukan sedasi fisiologi pasien n monitoring
monitoring status fisiologi selama pemberian status pasien pada
pasien anestesi lokal dan pasien setahun
sedasi terakhir
5. Anestesi lokal dan sedasi, Pencatatan pemberian Bukti pencatatan Bukti
teknik anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi dan dalam rekam medis pendokumentasia
sedasi ditulis dalam rekam teknik pemberian anestesi n pelaksanaan
medis pasien lokal dan sedasi dalam rekam anestesi/sedasi
medis pasien setahun
terakhir
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Yang perlu
Fakta dan
Kegiatan yang perlu analisis
Elemen Penilaian reakreditasi
dilakukan D Dokumen lain yang perlu Rekam
k bukti lain
u
m
e
n
re
g
ul
as
i
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum Catatan pada Bukti Catatan
yang akan melakukan melakukan tindakan rekam medis yang pada rekam
pembedahan minor pembedahan membuktikan medis yang
melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian membuktikan
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan pelaksanaan
pembedahan. kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
pasien setahun
terakhir
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan S Bukti catatan
yang akan melakukan pembedahan O pada rekam
pembedahan minor P medis pada
merencanakan asuhan ti pasien setahun
pembedahan berdasarkan n terakhir
hasil kajian. d
a
k
a
n
p
e
m
b
e
d
a
h
a
n
3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien S Bukti catatan
yang akan melakukan sebelum melakukan O pada rekam
pembedahan minor pembedahan P medis pada
menjelaskan risiko, ti pasien setahun
manfaat, komplikasi n terakhir bahwa
potensial, dan alternatif d dokter telah
kepada pasien/keluarga a menjelaskan
pasien k risiko manfaat,
a dsb pada saat
n informed consent
p
e
m
b
e
d
a
h
a
n
4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed S Bukti informed
tindakan harus mendapatkan consent O consent pasien
persetujuan dari P setahun terakhir
pasien/keluarga pasien i
n
f
o
r
m
e
d
c
o
n
s
e
n
t
5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan S Audit klinis thd
berdasarkan prosedur yang O pelaksanaan
ditetapkan P operasi
ti
n
d
a
k
a
n
p
e
m
b
e
d
a
h
a
n
6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi Bukti catatan Bukti catatan
dituliskan dalam rekam operasi dan operasi dalam
medis anestesi pada rekam medis
rekam medis pasien setahun
terakhir
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis S Bukti catatan Bukti catatan
dimonitor terus menerus pasien O monitoring status monitoring status
selama dan segera setelah P fisiologis pasien fisiologi pasien
pembedahan dan dituliskan ti pada saat dan dengan
dalam rekam medis n sesudah pembedayan
d pembadahan dan setahun terakhir
a anestesi
k
a
n
p
e
m
b
e
d
a
h
a
n,
y
a
n
g
di
d
al
a
m
n
y
a
ju
g
a
m
e
m
u
at
k
e
gi
at
a
n
m
o
ni
to
ri
n
g
p
a
d
a
w
a
kt
u
p
e
m
b
e
d
a
h
a
n
m
a
u
p
u
n
p
e
m
b
er
ia
n
a
n
es
te
si
at
a
u
se
d
as
i
C
h
e
c
k
li
st
m
o
ni
to
ri
n
g
st
at
u
s
fi
si
ol
o
gi
s
p
as
ie
n
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan
layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga
perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien
termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakuak Yang perlu
Fakta dan
analisis
reakreditasi
k bukti lain
u
m
e
n
re
g
ul
as
i
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan K Bukti catatan Bukti edukasi
pelaksanaan layanan asuhan termasuk didalamnya e dalam rekam medis pasien pada
mencakup aspek penyuluhan pada pasien dan bi rekam medis
penyuluhan kesehatan keluarga ja pasien setahun
pasien/keluarga pasien k terakhir
a
n
p
el
a
y
a
n
a
n
kl
in
is
m
e
m
u
at
k
e
w
aj
ib
a
n
u
nt
u
k
p
e
n
y
ul
u
h
a
n
d
a
n
p
e
n
di
di
k
a
n
p
as
ie
n.
S
O
P
d
a
n
b
u
kt
i
p
el
a
k
sa
n
a
a
n
p
e
n
di
di
k
a
n/
p
e
n
y
ul
u
h
a
n
p
a
d
a
p
as
ie
n
2. Pedoman/materi Panduan penyuluhan pada Review dan revisi
penyuluhan kesehatan pasien jika perlu
mencakup informasi Materi pendidikan/ pedoman/materi
mengenai penyakit, penyuluhan pada pasien, Pendidikan
penggunaan obat, peralatan catatan pendidikan/ pasien
medik, aspek etika di penyuluhan pada pasien pada
Puskesmas dan PHBS. rekam medis
3. Tersedia metode dan Pelaksanaan Panduan penyuluhan pada Bukti pencatatan Bukti edukasi
media edukasi/penyuluhan pasien pasien. edukasi pasien pada
penyuluhan/pendidikan Media pendidikan/ pasien/keluarga rekam medis
kesehatan bagi pasien dan penyuluhan pada pasien, pasien setahun
keluarga dengan catatan pendidikan/ terakhir
memperhatikan kondisi penyuluhan pada pasien pada
sasaran/penerima informasi rekam medis penyuluhan
(misal bagi yang tidak bisa
membaca)
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas Hasil evaluasi Bukti evaluasi

terhadap efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada terhadap efektivitas efektivitas
penyampaian informasi pasien, catatan pendidikan/ penyampaian penyampaian
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien pada informasi/edukasi informasi yang
pasien agar mereka dapat rekam medis pada pasien dicatat dalam
berperan aktif dalam proses rekam medis
layanan dan memahami pasien setahun
konsekuensi layanan yang terakhir
diberikan
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan
perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
Yang perlu
Fakta dan
analisis
reakreditasi
D Dokumen lain Rekam
o implementasi dan
k bukti lain
u
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian m
dilakukan
e
n
re
g
ul
as
i
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi S Review dan revisi
yang sesuai untuk pasien pasien O jika perlu sop-sop
tersedia secara reguler P pelayanan gizi.
p Bukti penyediaan
e makanan pasien
m rawat inap
es
a
n
a
n,
p
e
n
yi
a
p
a
n,
di
st
ri
b
u
si
d
a
n
p
e
m
b
er
ia
n
m
a
k
a
n
a
n
p
a
d
a
p
as
ie
n
ra
w
at
in
a
p
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk S Review dan revisi
diberikan pada pasien, pasien rawat inap O jika perlu sop-sop
makanan telah dipesan dan P pelayanan gizi.
dicatat untuk semua pasien p Bukti penyediaan
rawat inap. e makanan pasien
m rawat inap
es
a
n
a
n,
p
e
n
yi
a
p
a
n,
di
st
ri
b
u
si
d
a
n
p
e
m
b
er
ia
n
m
a
k
a
n
a
n
p
a
d
a
p
as
ie
n
ra
w
at
in
a
p
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan S Review dan revisi
didasarkan atas status gizi gizi pasien rawat inap O jika perlu sop-sop
dan kebutuhan pasien P pelayanan gizi.
p Bukti penyediaan
e makanan pasien
m rawat inap
es
a
n
a
n,
p
e
n
yi
a
p
a
n,
di
st
ri
b
u
si
d
a
n
p
e
m
b
er
ia
n
m
a
k
a
n
a
n
p
a
d
a
p
as
ie
n
ra
w
at
in
a
p
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan Variasi pilihan makanan, Review dan revisi
pilihan makanan, maka menu pilihan Daftar menu jika perlu sop-sop
makanan yang diberikan pelayanan gizi.
konsisten dengan kondisi Bukti penyediaan
dan kebutuhan pasien makanan pasien
rawat inap
5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga S Bukti
keluarga tentang tentang pembatasan diet O pelaksanaan
pembatasan diit pasien, bila pasien P asuhan gizi
keluarga ikut menyediakan p pasien setahun
makanan bagi pasien. e terakhir
m
b
er
ia
n
e
d
u
k
as
i
bi
la
k
el
u
ar
g
a
m
e
n
y
e
di
a
k
a
n
m
a
k
a
n
a
n
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan
yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan
dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada
pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia
untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Fakta dan
Dokumen
analisis
k bukti lain
u
Kegiatan yang perlu m
Elemen Penilaian
dilakukan e
n
re
g
ul
as
i
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan dan S SOP penyiapan
dengan cara yang baku distribusi makanan O makanan dan
mengurangi risiko P distribusi
kontaminasi dan p makanan
pembusukan e mencerminkan
n upaya
yi mengurangi
a risiko terhadap
p kontaminsasi dan
a pembusukan,
n pastikan
m pelayanan
a dilakukan secara
k hygienis
a
n
a
n
d
a
n
di
st
ri
b
u
si
m
a
k
a
n
a
n
m
e
n
c
er
m
in
k
a
n
u
p
a
y
a
m
e
n
g
ur
a
n
gi
ri
si
k
o
te
rh
a
d
a
p
k
o
nt
a
m
in
sa
si
d
a
n
p
e
m
b
u
s
u
k
a
n
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan S Pastikan
dengan cara yang baku makanan dan bahan makanan O penyimpanan
mengurangi risiko P dilakukan untuk
kontaminasi dan p mengurangi
pembusukan e risiko
n kontaminasi dan
yi pembusukan
m
p
a
n
a
n
m
a
k
a
n
a
n
d
a
n
b
a
h
a
n
m
a
k
a
n
a
n
m
e
n
c
er
m
in
k
a
n
u
p
a
y
a
m
e
n
g
ur
a
n
gi
ri
s
k
o
te
rh
a
d
a
p
k
o
nt
a
m
in
as
i
d
a
n
p
e
m
b
u
s
u
k
a
n
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, Ja Bukti evaluasi
secara tepat waktu, dan ketepatan waktu distribusi d ketepatan waktu
memenuhi permintaan makanan u distribusi
dan/atau kebutuhan khusus al makanan setahun
p terakhir
el
a
k
sa
n
a
a
n
di
st
ri
b
u
si
m
a
k
a
n
a
n,
c
at
at
a
n
p
el
a
k
sa
n
a
a
n
k
e
gi
at
a
n
di
st
ri
b
u
si
m
a
k
a
n
a
n
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi
adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter,
perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Fakta dan
analisis
reakreditasi
D Dokumen Lain dan bukti lain Rekam
o yang perlu disiapkan implementasi dan
k bukti lain
u
m
e
n
re
g
ul
as
i
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi pada S Bukti
awal berada pada risiko pasien dengan risiko nutrisi O pelaksanaan
nutrisi, mendapat terapi gizi. P asuhan gizi
as dicatat dalam
u rekam medis
h pasien setahun
a terakhir
n
gi
zi
2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi S Bukti
dipakai untuk dalam pemberian nutrisi pada O pelaksanaan
merencanakan, memberikan pasien dengan risiko nutrisi P asuhan gizi
dan memonitor pemberian as dicatat dalam
asuhan gizi u rekam medis
h pasien setahun
a terakhir
n
gi
zi
3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring Bukti
asuhan gizi dimonitor respons pasien terhadap terapi pelaksanaan
gizi asuhan gizi
dicatat dalam
rekam medis
pasien setahun
terakhir
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons Bukti
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap pelaksanaan
rekam medis asuhan gizi dalam asuhan gizi
rekam medis dicatat dalam
rekam medis
pasien setahun
terakhir
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut
maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme
umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka
perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan
rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
kemandirian pasien/keluarga
dilakukan analisis dipersiapan untuk
reakreditasi
k bukti lain
u
m
e
n
re
g
ul
as
i
1. Tersedia prosedur S Review dan revisi
pemulangan dan/tindak O jika perlu sop
lanjut pasien P pemulangan dan
p tindak lanjut
e pasien
m
ul
a
n
g
a
n
p
as
ie
n
d
a
n
ti
n
d
a
k
la
nj
ut
p
as
ie
n
2. Ada penanggung jawab K Review dan jika
dalam pelaksanaan proses e perlu revisi
pemulangan dan/tindak bi Kebijakan
lanjut tersebut ja pelayanan klinis
k juga memuat
a siapa yang
n berhak/bertanggu
p ng jawab untuk
el memulangkan
a pasien
y
a
n
a
n
kl
in
is
ju
g
a
m
e
m
u
at
si
a
p
a
y
a
n
g
b
er
h
a
k/
b
er
ta
n
g
g
u
n
g
ja
w
a
b
u
nt
u
k
m
e
m
ul
a
n
g
k
a
n
p
as
ie
n
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan pemulangan dan K Review dan jika
digunakan untuk tindak lanjut sesuai kreiteria ri perlu revisi ttg
menetapkan saat yang diteapkan te kriteria
pemulangan dan/tindak ri pemulangan dan
lanjut pasien a tindak lanjut
p
e
m
ul
a
n
g
a
n
p
as
ie
n
d
a
n
ti
n
d
a
k
la
nj
ut
4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap umpan S Bukti umpan balik Bukti tindak
terhadap umpan balik pada balik pasien yang dirujuk O pasien dari sarana lanjut pasien
pasien yang dirujuk kembali kembali P kesehatan lain, dan rujuk balik
sesuai dengan prosedur ti bukti tindak lanjut
yang berlaku, dan n yang dicatat dalam
rekomendasi dari sarana d rekam medis pasien
kesehatan rujukan yang a
merujuk balik. k
la
nj
ut
te
rh
a
d
a
p
u
m
p
a
n
b
al
ik
d
ar
i
sa
ra
n
a
k
es
e
h
at
a
n
ru
ju
k
a
n
y
a
n
g
m
er
uj
u
k
b
al
ik
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative S Bukti Review dan revisi
alternatif penanganan bagi pelayanan pada pasien yang O penyampaian jika perlu sop
pasien yang memerlukan perlu dirujuk tetapi tidak P informasi tentang penyampaian
tindak lanjut rujukan akan mungkin dirujuk al alternative alternative
tetapi tidak mungkin te pelayanan pada penanganan
dilakukan rn pasien yang pasien yang
at semestinya dirujuk memerlukan
if tatapi tidak rujukan tetapi
p mungkin dirujuk tidak mungkin
e dilakukan
n
a
n
g
a
n
a
n
p
as
ie
n
y
a
n
g
m
e
m
er
lu
k
a
n
ru
ju
k
a
n
te
ta
pi
ti
d
a
k
m
u
n
g
ki
n
di
la
k
u
k
a
n
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk
ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Fakta dan
analisis
reakreditasi
k bukti lain
u
m
e
n
re
g
ul
as
i
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang S Bukti pemberian Bukti edukasi
dibutuhkan mengenai tindak tindak lanjut layanan pada O informasi tentang pasien pada saat
lanjut layanan diberikan saat pemulangan atau rujukan P tindak lanjut pemulangan
oleh petugas kepada p layanan pada saat tercatat dalam
pasien/keluarga pasien pada e pemulangan atau rekam medis
saat pemulangan atau jika m rujuak pasien setahun
dilakukan rujukan ke sarana ul terakhir
kesehatan yang lain a
n
g
a
n
p
as
ie
n
d
a
n
ti
n
d
a
k
la
nj
ut
p
as
ie
n,
S
O
P
ru
ju
k
a
n
2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan Bukti bahwa Bukti edukasi
bahwa informasi yang dengan menanyakan pada pasien paham pasien pada saat
disampaikan dipahami oleh pasien tentanginformasi yang tentang informasi pemulangan
pasien/keluarga pasien diberikan yang diberikan tercatat dalam
(dapat berupa paraf rekam medis
pada form pasien setahun
informasi yang terakhir
disampaikan)
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur S Bukti evaluasi dan Bukti edukasi
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, O tindak lanjut pasien pada saat
pelaksanaan penyampaian perawat P pemulangan
informasi tersebut e tercatat dalam
v rekam medis
al pasien setahun
u terakhir
as
i
te
rh
a
d
a
p
pr
o
se
d
ur
p
e
n
y
a
m
p
ai
a
n
in
fo
r
m
as
i,
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Yang perlu
Fakta dan
analisis
reakreditasi
k bukti lain
u
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian m
dilakukan
e
n
re
g
ul
as
i
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan S Review dan revisi
kebutuhan dan pilihan pilihan pasien selama proses O jika perlu sop
pasien (misalnya kebutuhan rujukan meliputi sebagaimana P rujukan, dan
transportasi, petugas disebut pada EP 1 id dokumentasikan
kompeten yang e dengan baik
mendampingi, sarana medis nt pelaksanaan
dan keluarga yang if rujukan
menemani) selama proses ik
rujukan. as
i
k
e
b
ut
u
h
a
n
p
as
ie
n
se
la
m
a
pr
o
se
s
ru
ju
k
a
n,
a
nt
ar
a
la
in
tr
a
n
p
or
ta
si
ru
ju
k
a
n
2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang S Form rujukan Catatan dalam Bukti Pemberian
dari satu sarana yang dapat alternatif sarana tujuan O rekam medis yang informasi tentang
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien P menyatakan alternatif sarana
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih ru informasi sudah tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien tujuan rujukan ju diberikan peluang bagi
diberi informasi yang k pasien dan
memadai dan diberi a keluarga untuk
kesempatan untuk memilih n memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai S Review dan jika

dilakukan sesuai dengan kriteria rujukan O perlu revisi
SOP rujukan P kriteria rujukan
ru
ju
k
a
n,
kr
it
er
ia
p
as
ie
n-
p
as
ie
n
y
a
n
g
p
er
lu
/h
ar
u
s
di
ru
ju
k
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan S
rujukan dari pasien/keluarga rujukan O
pasien P
ru
ju
k
a
n,
fo
r
m
p
er
se
tu
ju
a
n
ru
ju
k
a
n

INSTRUMEN BANTU PENDAMPINGAN BAB VII Reakreditasi HARIS MKG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN BANTU PENDAMPINGAN BAB VII Reakreditasi HARIS MKG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Bukti pelaksanaan Tindak lanjut

2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi Pastikan

4. Pelanggan mendapat Proses pemberian Logbook (catatan) Sediakan logbook

6. Tersedia informasi Ketersediaan

Kegiatan yang perlu Fakta dan

2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan Bukti pelaksanaan Sosialisasikan

5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi Review dan jika

Elemen Penilaian Dokumen Fakta dan

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman Perbaharui media

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Yang perlu

4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien S Bukti resume Bukti

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Yang perlu

3. Tersedia prosedur untuk S Review dan revisi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Yang perlu

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Yang perlu

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Yang perlu

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Yang perlu

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan Bukti penilaian

Dokumen Yang perlu

Dokumen Yang perlu

3. Petugas pemberi Sda Bukti

4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan Bukti

• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas Hasil evaluasi Bukti evaluasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Yang perlu

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Yang perlu

3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai S Review dan jika

Anda mungkin juga menyukai