KAJIAN ILMIAH KESEHATAN

DISKUSI I : HIV / AIDS

OLEH :
FAKULTAS FARMASI

KOALISI KESEHATAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
2017
I. DEFINISI HIV / AIDS
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) adalah penyakit yang
disebabkan oleh infeksi human immunodeficiency virus (HIV). Penyebaran HIV ini
berkembang dengan cepat dan mengenai wanita dan anak-anak. Acquired
immunodeficiency syndrome menyebabkan kematian lebih dari 20 juta orang setahun.
Saat ini di seluruh dunia kira-kira 40 juta orang dewasa berusia 15-45 tahun yang hidup
dengan infeksi HIV. Tahun 2003 diperkirakan 700.000 bayi baru lahir terinfeksi HIV.
Angka morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh HIV semakin meningkat dan
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang paling penting di seluruh dunia.
Hingga saat ini belum ditemukan imunisasi profilaksis atau pengobatan AIDS,
meskipun demikian terapi antiretrovirus seperti highly active antiretroviral therapy
(HAART) tetap dikembangkan. Penggunaan obat antivirus dan persalinan berencana
dengan seksio sesaria telah menurunkan angka transmisi perinatal penyakit ini dari 30%
menjadi 20%. AIDS dikarakteristikkan sebagai penyakit imunosupresif berat yang
sering dikaitkan dengan infeksi oportunistik dan tumor ganas serta degenerasi susunan
saraf pusat. HIV menimbulkan infeksi berbagai macam sistem sel imun, termasuk CD4 +
, makrofag, dan sel dendrit.
Partikel HIV adalah virus RNA yang ber-envelop, berbentuk bulat sferis
dengan diameter 80-120 nm. Partikel yang infeksius terdiri dari dua untai single
stranded RNA positif yang berada di dalam inti protein virus (ribonukleoprotein) dan
dikelilingi oleh lapisan envelope fosfolipid yang ditancapi oleh 72 buah tonjolan
(spikes)glikoprotein (Gambar 1).

Gambar 1. Struktur HIV

Envelope polipeptida terdiri dari dua subunit yaitu glikoprotein luar (gp120)
yang merupakan tempat ikatan reseptor (receptor binding) CD4+ dan glikoprotein trans
membran (gp41) yang akan bergabung dengan envelope lipid virus. Protein-protein
pada membran luar ini terutama berfungsi untuk mediasi terjadinya ikatan dengan sel
CD4+ dan reseptor kemokin.
Pada permukaan dalam envelope lipid virus dilapisi oleh protein matriks (p17),
yang kemungkinan berperan penting dalam menjaga integritas struktural virion.
 Envelope lipid terbungkus dalam protein kapsid yang berbentuk ikosahedral (p24) dan
matriks p17. Protein kapsid mengelilingi inti dalam virion sehingga membentuk
'cangkang' di sekeliling material genetik. Protein nukleokapsid terdapat dalam
'cangkang' tersebut dan berikatan langsung dengan molekul-molekul RNA.

II. PENATALAKSANAAN

Gambar 2. Bagan alur layanan HIV

Pengidap HIV memerlukan pengobatan dengan antiretroviral (ARV) untuk

menurunkan jumlah virus HIV di dalam tubuh agar tidak masuk ke dalam stadium
AIDS, sedangkan pengidap AIDS memerlukan pengobatan ARV untuk mencegah
terjadinya infeksi oportunistik dengan berbagai komplikasi.
 PEMERIKSAAN DAN TATALAKSANA SETELAH DIAGNOSIS HIV
DITEGAKKAN

Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke layanan PDP
untuk menjalankan serangkaian layanan yang meliputi penilaian stadium klinis,
penilaian imunologis dan penilaian virologi. Hal tersebut dilakukan untuk:
1) menentukan apakah pasien sudah memenuhi syarat untuk terapi antiretroviral;
2) menilai status supresi imun pasien (pemeriksaan CD4) ;
3) menentukan infeksi oportunistik yang pernah dan sedang terjadi; dan
4) menentukan paduan obat ARV yang sesuai.

 Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol(PPK) dianjurkan bagi :

 Perempuan hamil dan menyusui. Walaupun secara teori kotrimoksasol dapat

menimbulkan kelainan kongenital, tetapi karena risiko yang mengancam jiwa
pada ibu hamil dengan jumlah CD4 yang rendah (<200) atau gejala klinis supresi
imun (stadium klinis 2, 3 atau 4), maka perempuan yang memerlukan
kotrimoksasol dan kemudian hamil harus melanjutkan profilaksiskotrimoksasol.
 ODHA dengan jumlah CD4 di bawah 200 sel/mm 3 (apabila tersedia pemeriksaan
dan hasilCD4).
Pemberian kotrimoksasol sebagaiprofilaksis primer :
 Kotrimoksasol untuk pencegahan sekunder diberikan setelah terapi PCP atau
Toxoplasmosis selesai dan diberikan selama 1 tahun.

ODHA yang akan memulai terapi ARV dengan CD4 di bawah 200 sel/mm3; dianjurkan
untuk memberikan kotrimoksasol 2 minggu sebelum ARV. Hal tersebut berguna untuk 1)
mengkaji kepatuhan pasien dalam minum obat dan 2) menyingkirkan efek samping yang
tumpang tindih antara kotrimoksasol dengan obat ARV, mengingat bahwa banyak obat
ARV mempunyai efek samping yang sama dengan efek samping kotrimoksasol.

Desensitisasi Kotrimoksasol :
DalamkeadaanterjadireaksihipersensitivitasterhadapKotrimoksasoldankemudianakan
memulailagimakaperludilakukandesensitisasiobat.
Angkakeberhasilandesensitisasikotrimoksasolcukuptinggiyaitu 70% dari ODHA yang
pernahmengalamireaksialergi yang ringanhinggasedang.Desensitisasijangandicobakanpada
ODHA denganriwayatmengalamireaksialergi yang beratberarti ODHA
tidakmemperolehterapiprofilaksis.Untukituperlupengawasanketatsebelumtimbulinfeksioportu
nistikterkaitdanmulaipemberian ARV untukmencegahpasienmasukdalamfaselanjut.

Protokoldesensitisasikotrimoksasol :

Langkah Dosis
Hari 1 80 mg SMX + 16 mg TMP (2 ml sirup)
Hari 2 160 mg SMX + 32 mg TMP (4 ml sirup)
Hari 3 240 mg SMX + 48 mg TMP (6 ml sirup)
Hari 4 320 mg SMX + 64 mg TMP (8 ml sirup)
Hari 5 1 tablet dewasa SMX - TMP (400 mg SMX +
80 mg TMP)
Hari 6 2 tablet dewasa SMX - TMP atau 1 tablet forte
(800 mg SMX + 160 mg TMP
Keterangan:
Setiap 5 ml sirupKotrimoksasolmengandung 200 mg SMX +
40 mgTMP

Protokoldesensitisasicepatkotrimoksasol (dapatdilakukandalamwaktu 5 jam

padapasienrawatjalan) :
Waktu
Dosis (TMP/SMX) Dilusi (Pengenceran)
(jam)
0 0,004/0,02mg 1:10.000 (5mL)
 1 0,04/0,2mg 1:1.000 (5 mL)
2 0,4/2mg 1:100 (5mL)
3 4/20mg 1:10 (5 mL)
4 40/200mg Tidakdiencerkan (5mL)
5 160/800mg 1 tablet forte

 PRINSIP ARV
Tujuan Pengobatan ARV :
1) Mengurangi laju penularan HIV di masyarakat
2) Memulihkan dan/atau memelihara fungsi imunologis (stabilisasi/ peningkatan sel
CD4)
3) Menurunkan komplikasi akibat HIV
4) Memperbaiki kualitas hidup ODHA
5) Menekan replikasi virus secara maksimal dan secara terus menerus
6) Menurunkan angka kesakitan dan kematian yang berhubungan dengan HIV

Manfaat ART
1) Menurunkan morbiditas dan mortalitas
2) Pasien dengan ARV tetap produktif
3) Memulihkan sistem kekebalan tubuh sehingga kebutuhan profilaksis infeksi
oportunistik berkurang atau tidak perlu lagi
4) Mengurangi penularan karena viral load menjadi rendah atau tidak terdeteksi,
namun ODHA dengan viral load tidak terdeteksi, namun harus dipandang tetap
menular
5) Mengurangi biaya rawat inap dan terjadinya yatim piatu
6) Mendorong ODHA untuk meminta tes HIV atau mengungkapkan status HIV-nya
secara sukarela

Pengetahuan Dasar Penggunaan ARV

1) Replikasi HIV sangat cepat dan terus menerus sejak awal infeksi, sedikitnya
terbentuk sepuluh milyar virus setiap hari,namun karena waktu paruh (half life)
virus bebas (virion) sangat singkat, maka sebagian besar virus akan mati. Walauada
replikasi yang cepat, sebagian pasien merasa tetap sehat tanpa ART
selamakekebalan tubuhnya masih berfungsi dengan baik.
2) Replikasi yang terus menerus mengakibatkan kerusakan sistem kekebalan tubuh
semakin berat, sehingga semakin rentan terhadap infeksi oportunistik (IO), kanker,
penyakit saraf, kehilangan berat badan secara nyata (wasting) dan berakhir dengan
kematian.
3) Viral load menunjukkan tingginya replikasi HIV sehingga penurunan CD4
menunjukkan kerusakan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh HIV.
 4) Nilai viral load menggambarkan progresivitas penyakit dan risiko kematian.
Pemeriksaan secara berkala jumlah CD4 dan viral load (jika memungkinkan) dapat
menentukan progresivitas penyakit dan mengetahui syarat yang tepat untuk
memulai atau mengubah rejimen ART.
5) Tingkat progresivitas penyakit pada ODHA dapat berbeda-beda. Keputusan
pengobatan harus berdasarkan pertimbangan individual dengan memperhatikan
gejala klinik, hitung limfosit total dan bila memumgkinkan jumlah CD4.
6) Terapi kombinasi ART dapat menekan replikasi HIV hingga di bawah tingkat yang
tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan yang peka (PCR). Penekanan virus secara
efektif ini mencegah timbulnya virus yang resisten terhadap obat dan
memperlambat progresivitas penyakit. Jadi tujuan terapi adalah menekan
perkembangan virus secara maksimal.
7) Cara paling efektif untuk menekan replikasi HIV secara terus menerus adalah
memulai pengobatan dengan kombinasi ARV yang efektif. Semua obat yang
dipakai harus dimulai pada saat yang bersamaan pada pasien yang baru. Pada
pasien yang tidak pernah diterapi, tidak boleh menggunakan obat yang memiliki
resistensi silang dengan obat yang pernah dipakai.
8) Terapi kombinasi ARV harus menggunakan dosis dan jadual yang tepat.
9) Prinsip pemberian ART diperlakukan sama pada anak maupun dewasa, walaupun
pengobatan pada anak perlu perhatian khusus.
10) Walaupun viral load tidak terdeteksi, ODHA yang mendapat ART harus tetap
dianggap menular. Mereka harus dikonseling agar menghindari seks yang tidak
aman, atau penggunaan NAPZA suntik yang dapat menularkan HIV atau patogen
menular lain.
11) Untuk menghindari timbulnya resistensi, ART harus dipakai terus menerus
dengan kepatuhan (adherence) yang sangat tinggi, walaupun sering dijumpai efek
samping ringan.
12) Pemberian ART harus dipersiapkan secara baik dan matang dan harus digunakan
seumur hidup.
13) Disamping ART, maka infeksi oportunistik harus pula mendapat perhatian dan
harus diobati.

 FARMAKOLOGI ARV
1) Tigagolonganutama ARV :
A. Penghambat masuknya virus;enfuvirtid
B. Penghambat reverse transcriptaseenzyme
1. Analog nukleosida/nukleotida(NRTI/NtRTI)
 analognukleosida
 analog thymin:zidovudin (ZDV/AZT)dan stavudin(d4T)
 analog cytosin : lamivudin (3TC) dan zalcitabin(ddC)
 analog adenin : didanosine(ddI)
  analog guanin :abacavir(ABC)
 analog nukleotida analog adenosin monofosfat:tenofovir
2. Nonnukleosida(NNRTI)
 nevirapin(NVP)
 efavirenz(EFV)
C. Penghambat enzim protease (PI) ritonavir(RTV)
 saquinavir(SQV)
 indinavir (IDV) dan nelfinavir(NFV)

2) Mekanisme Kerja ARV :

A. Penghambat masuknya virus kedalamsel

Bekerja dengan cara berikatan dengan subunit GP41 selubung glikoprotein
virus sehingga fusi virus ke target sel dihambat. Satu-satunya obat
penghambat fusi ini adalah enfuvirtid.
B. Reverse Transcriptase Inhibitor(RTI)
1. Analog nukleosida (NRTI)
NRTI diubah secara intraseluler dalam 3 tahap penambahan 3 gugus
fosfat) dan selanjutnya berkompetisi dengan natural nukleotida
menghambat RT sehingga perubahan RNA menjadi DNA terhambat.
Selain itu NRTI juga menghentikan pemanjangan DNA.
2. Analog nukleotida(NtRTI)
MekanismekerjaNtRTIpadapenghambatanreplikasiHIVsamadenganNRTI
tetapi hanya memerlukan 2 tahapan prosesfosforilasi.
3. Non nukleosida(NNRTI)
Bekerjanyatidakmelaluitahapanfosforilasiintraselulertetapiberikatanlangs
ungdenganreseptorpadaRTdantidakberkompetisidengannukleotidanatural.
Aktivitas antiviral terhadap HIV-2 tidakkuat.
C. Protease inhibitor(PI)
Protease Inhibitor berikatan secara reversible dengan enzim protease yang
mengkatalisa pembentukan protein yang dibutuhkan untuk proses akhir
 pematangan
virus.Akibatnyavirusyangterbentuktidakmasukdantidakmampumenginfeksisell
ain. PI adalah ARV yangpotensial.

3) Farmakokinetik ARV :

No Obat KepekaanIVa, Fb Vdc T½d CI/Fe Dosis Cmax/Cminf

Kisaran IC 50G (dosis/hari

jam ) mg(x)
% L/kg ml/mnt
µM mg(x)
A NRTI

1 Abacavir 0.07 – 5.8 83 0,86 1,5 49,8 300(2) 10,7/0,04

2 Didanosin 0,01 – 10 40 0,83 1,4 26,9 200(2) 4/0,02

400(1)
3 Lamivudin 0,002 – 15 86 1,3 5 23,1 150(2) 7,5/0,22

300(1)

4 Stavudin 0,009 - 4 86 0,53 1,4 34 40(2) 4/0,004

5 Tenofovir 0,04 – 8,5 40 1,2 17 35,7 300(1) 1,13/0,2

6 Zalcitabin 0,03 – 0,5 85 0,53 2 12 0,75(3) 0,05/0,001

7 Zidovudin 0,01– ,048 64 1,6 1,1 112 200(3) 2/0,2

300(2)
B NNRTI

1 Efavirenz 0,0017– 0,025 43 10,2 48 10,3 600(1) 12,9/5,6

2 Nevirapin 0,010 – 0,1 50 1,21 25 2,6 200(2) 5,5/3,0

C PI

1 Loponavir 0,004 – 0,07 ? 0,74 5,5 6,5 400(2) 15,4/8,8

2 Ritonavir 0,0038 – 0,154 60 0,41 3,5 8,8 600(2) 16/5

3 Nelfinavir 0,009 – 0,06 ? 2 2,6 37,4 750(3) 5,6/0,7

1250(3)
4 Saquinavir 0,001 – 0,03 12 10 3 80 1200(3) 0,4/0,15

Keterangantabel :
a. IV :in vitro
b. F :bioavaibilitas
c. Vd :volumedistribusi
d. T1/2 :waktu paruheliminasi
e. Cl/F :clearence/bioavaibilitas
f. Cmax/Cmin:konsentrasi maksimal/konsentrasi minimal diplasma.
g. MIC50 :konsentrasi hambatan minimum untuk menghambatpertumbuhan
50% virus
4) Efek Samping Umum ARV :

GOLONGAN EFEK SAMPING

NRTI Laktatasidosisdanhepatotoksik
NtRTI Toksisitasginjal

NNRTI Hepatotoksisitasdan rash

PI Gangguanmetabolikganda (insulin resistensi,

hiperlipidemia,lipodistropi), hepatotoksisitas,
gangguantulang,
peningkatanperdarahanpadapenderitahemofilia.
5) Efek Samping Umum yang Memerlukan Pemutusan Obat :

NO EFEK OBAT TANDA KLINIS MANAJEMEN

SAMPING
1 Hepatitis akut NVP,EFV Jaundice, ✓ Bila

(jarang), pembesaranhati, gejala mungkin,

ZDV,ddl,d GIT (mual, muntah, monitor

4T,RTV diare, nyeriperut, lemah, transaminaseseru
anoreksia) m, bilirubin,
✓ Stop
ARVsampai

gejalahilang.

✓ NVP
harusdistop
2 Pankreatitisakut ddl, d4T Mual, ✓ Monito
muntahdannyeriperut r amilase

pankreatik

✓ Stop
ARV,

tukardenganobatb
aru
3 Laktatasidosis Semua Lelahdanlemahmenyeluru ✓ StopARV
NRTI h, gejala GIT, ✓ Beri
hepatomegali, anoreksia, kan
turunberatbadan, terapipenunjang
gejalapernafasan ✓ Tukarobatbaru
4 Reaksihipersensiti ABC ABC : demam, lelah, ✓ Stop ARV
vitas mialgia, gejala GIT, sampai
faringitis, batuk, dispnea gejalahilang,
(denganatautanpa jangandiberi ABC
ruam) atau NVP
NVP NVP:gejalasistemik,
✓ Bilagejalahila
demammialgia, atralgia,
ng,
hepatitis,
segeramulaidenga
eosinofiliadenganatautan
n ARVbaru
paruam
5 Neuropatiperiferbe ddl,d4T, Nyeri, kesemutan, ✓ Stop
rat 3TC tangandan kaki kebal, NRTI yang
bagianujungtubuhhilang dicurigai,gantiden
rasa, lemahotot, gan NRTI lain
tidakadareflex yangtidak
menyebabkanneur
otoksisitasmisalny
a ZDV, ABC
✓ Gejalau
mumnyahilangdala
mwaktu 2-3
minggisetelahpem
utusanobat
6) Interaksi ARV dengan Obat Lain
  TATALAKSANA PEMBERIANARV
1) Rejimen ARV Lini Pertama bagi ODHA dewasa
Rejimen ARV Lini-Pertama bagi ODHA dewasa sebagai berikut :
ZDV + 3TC + NVP
Toksisitas utama yang dapat terjadi pada pemberian rejimen ARV lini-pertama ini
adalah: intoleransi gastrointestinal dari ZDV, anemia,netropenia; hepatotoksisitas
NVP, dan ruam kulit berat.
2) Rejimen ARV Lini-Kedua
Rejimen ARV lini-kedua bagi ODHA dewasa/remaja diberikan pada kegagalan
terapipada rejimen lini-pertama, sebagai berikut :
TDF atau ABC + ddl + LPV/r atau SQV/r
Catatan :
a. Dosis ddl harus dikurangi menjadi 250 mg bila diberikan bersama TDF.
b. LPV/r dan SQV/r memerlukan cold chain (Cold chain adalah semacam container
untuk membawa obat/vaksin yang harus dalam keadaan suhu sekitar 50 C)

III. KOMPLIKASI : TATALAKSANA INFEKSI OPORTUNISTIK

DENGAN PENDEKATAN SINDROM
A. Disfagia
B. Limfadenopati
C. Diare Kronik

D. Gangguan Pernapasan
E. Gejala dan Tanda Neurologis
Keterangan :
Meningitis TB: OAT dengan paduan 2SHREZ/7RH
Meningitis bakterial: Injeksi Ceftriaxone 2-4 g