PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SMA NEGERI 1 CISALAK
Jalan Raya Cisalak KM 24 Desa Darmaga Telpon (0260) 480604
email : smanegeri1cisalak@gmail.com website : sman1cisalak.sch.id
CISALAK – SUBANG 41283

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Peserta Didik (lengkap) : __________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________
Agama : __________________________________________________
No. Pendaftaran : __________________________________________________
Diterima di Kelas : __________________________________________________
Nama Orang Tua : __________________________________________________
Pekerjaan Orang Tua : __________________________________________________
Agama Orang Tua : __________________________________________________
Nama Wali : __________________________________________________
Pekerjaan Wali : __________________________________________________
Hubungan Keluarga dengan Wali : __________________________________________________
Alamat Orang Tua / Wali : __________________________________________________
__________________________________________________
Nomor Telepon : __________________________________________________
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
M E N Y A T A K A N
Bahwa selama menjadi Peserta Didik, saya : ___________________________________________
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sendiri, sekolah, Keluarga dan sanggup tidak menikah selama Pendidikan
3. Sanggup mentaati dan mematuhi peraturan akademik dan tata tertib sekolah SMA Negeri 1 Cisalak
4. Wajib mengambil salah satu Pengembangan Diri (ekstrakurikuler) yang dilaksanakan oleh sekolah
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi,
sebagai berikut :
a. Teguran dari pihak sekolah (Guru, Wali Kelas, Tim Disiplin dan BK)
b. Membuat Pernyataan diketahui Wali kelas, Orang tua dan BK
c. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
d. Dikembalikan ke Orang Tua / Wali Peserta Didik
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta diketahui oleh Orang Tua/Wali Peserta Didik.
_____________________, Juni 2020
Mengetahui / Menyetujui Calon Peserta Didik,
Orang Tua / Wali
Materai 6.000

______________________ ________________________
Nama Jelas N a m a J e la s