ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

T
DENGAN DIAGNOSA CKD

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mahligai komp. Mahligai indah 1 RT.11
No.Medical Record : 443xxx
Tanggal Masuk : 01 Febuari 2020 (pada pagi hari)
Tanggal Pengkajian : 03 Febuari 2020 ( 12.00 Wita)
Diagnosa Medis : Abses Manus + DM II

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. J
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Hubungan dengan klien : Suami

C. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama : Pasian mengatakan susah bergerak dan tidak nafsu makan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien mengatakan pada pagi hari tanggal 01 FEBUARI 2020 pergi ke igd bersama
adiknya karena mengeluh kurang lebih 3 minggu susah beraktivitas berat badan turun
jadi 45 kg dan pada saat pengkajian pasien juga mengatakan susah untuk menggerakan
badan, sebelum dibawa ke rumah sakit H.Dr.Moch Ansari saleh Banjarmasin pasien
mengatakan sudah berobat ke puskesmas namun tidak ada perubahan lalu pasien datang
ke igd rumah sakit H.Dr.Moch Ansari Saleh Banjarmasin kemudian pasien dipindah
keruang nilam lantai II pada pukul 15.00 sore hari. Keadaan Pasien saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan merasa nyeri pada telapak tangan kiri. Kesadaran pasien
komposmetis E4V5M6.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan pasien baru pertama kali dirawat inap di Rumah Sakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit
seperti penyakit kronis,menular, dan keturunan.
5. Genogram

Keterangan :
: Pasien
: Perempuan
: Laki-laki
 X : Meninggal
: Tinggal serumah
: Menikah

PENJELASAN :
Pasien mengatakan tinggal serumah dengan suami dan 2 anaknya.

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit

1. Nutrisi
a. BB dan TB Baik baik
b. Diet Tidak ada Ada diet
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik

 Bantuan total / sebagian Tidak ada Tidak ada

c. Frekuensi 3x sehari 3x sehari

d. Porsi makan Cukup Sedikit

e. Makanan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada

alaergi Tidak ada

f. Makanan yang tidak di suka Tidak ada

2 Cairan
a. Intake
 Oral Air putih Air putih
 Jumlah cc/hari 8000cc//hari 1500cc/24jam
b. Output
 Oral Air putih Air putih

 Jumlah cc/hari 5000cc/hari 2500cc/24jam

3 Eliminasi
a. BAB 1x 3hari
  Frekuensi 2x sehari cair
 Konsistensi Padat Kunging

 Warna Kuning kecoklatan

kecoklatan Tidak ada

 Keluhan Tidak ada Tidak ada

Tidak ada
 Bantuan total/sebagian
b. BAK
8x sehari 3 x sehari
 Frekuensi
Cair Cair
 Konsistensi
Kuning Kuning
 Warna
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Dan Tidur
a. Mulai tidur 21.30 wita 22.00 wita
b. Lama tidur 8 jam 6 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada ada
d. Ganguan tidur Tidak ada ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

5 Personal hygiene
a. Mandi (frekuensi,bantuan 2x sehari 1x sehari (Seka)
total/sebagian) (mandiri) 1x sehari
b. Gosok gigi (frekuensi) 3x sehari Tidak ada
c. Gunting kuku Semingu sekali 1x sehari
d. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2x sehari

6 Aktivitas
a. Mobilitas fisik Baik Tidak Baik
b. Olahraga Kadang-kadang Tidak pernah
c. Rekreasi Kadang-kadang Tidak pernah

E. Data Psikologis
 1) Status Emosi
Emosi pasien stabil dan selalu tenang, sangat kooperatif apabila dilakukan
pengkajian.
2) Kecemasan
Pasien tampak sedikit cemas dengan penyakit yang sedang dideritanya saat ini.
3) Pola koping
Pasien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada tim medis tentang kondisi
penyakitnya. Dalam mengatasi masalah pasien selalu meminta solusi kepada orang
lain.
4) Gaya komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik kepada orang lain, karena tidak memiliki
gangguan bicara pada saat sakit.
a) Gambaran Diri
Pasien tampak sabar dalam menerima sakit yang di derita.
b) Harga Diri
Pasien ingin cepat pulang supaya dapt berkumpul bersama anaknya dan suaminy
c) Peran
Pasien berperan sebagai seorang istri dan ibu
d) Identitas Diri
Pasien berjenis kelamin perempuan
e) Ideal Diri
Pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan orang yang menjenguk, perawat,
dan mahasiswa. Ditandai dengan pasien kooperatif saat diajak komunikasi oleh
perawat, dokter dan mahasiswa.

F. Data Sosial
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa menjalani kehidupan seperti biasanya,
yaitu berkumpul bersama anak suami dan keluarganya
G. Data Spritual
1) Pelaksanaan ibadah
 Selama di rawat pasien melakukan ibadah ditempat tidur seperti bershalawat dan
berzikir.
2) Kepercayaan/Keagaamaan
Pasien merupakan seorang muslim, pasien mengatakan agamanya Islam dan pasien
yakin bahwa kesembuhan hanya dapat datang dari padaNya (pasien banyak berdoa)

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : sakit sedang
- Pasien tampak meringis kesakitan
2. TTV :
TD = 110/60 mmHg
N = 95x/menit
T = 36,8c
RR = 24x/menit
SpOg = 97%
3. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E=4 V=5 M=6. GCS=15
4. Sistem Kardiovaskuler
1) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan dan masa.
2) Palpasi : pergerakan dada seimbang antara kiri dan kanan
3) Perkusi : redup, disebelah kiri os sternum dari sela iga ke 3 hingga ke 5.
4) Auskultasi : bunyi jantung normal (S1, S2 tunggal) yaitu dapat di dengar lub-dub
lub-dub di ruang interkosta 2 kiri kearah sternum. Lub adalah suara penutupan
katub mitral dan katub trikuspid, sedangkan dub adalah suara katub aorta dan
katub pulmonalis.

5. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi : lidah pucat, tidak ada penegangan abdomen, bentuk abdomen simetris,
tidak ada lesi, masa dan peradangan.
2) Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan.
 3) Perkusi : normal lambung (timpani) terletak di kuadran kiri bawah, hati (pekak)
terletak pada garis tengah kuadran kanan atas
4) Auskultasi: peristaltik usus 10x/menit terletak di kuadran kanan bawah
6. Sistem Pernapasan
1) Inspeksi : pasien tidak memiliki gangguan pernapasan
2) Palpasi :pada leher tidak terdapat benjolan 3 cm benjolan imobail, pergerakan
dada simetris, taktil fremitus teraba, tidak ada nyeri tekan.
3) Perkusi : sonor seluruh lapang paru
4) Auskultasi : ronkhi (-/-)
7. Sistem Muskuloskeletal
- Inspeksi :
a. Struktur ekstremitas atas bagian telapak tangan kiri terdapat edema,
kemerahan,nyeri (adanya bisul) serta keterbatasan bergerak.
b. Striktur ekstrimitas atas bagian telapak tangan kanan terpasang infus
RL24 TPM.
c. Struktur ekstremitas b bawah simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat
kelainan pada ekstremitas pasien.
- Palpasi :ada nyeri tekan diektrimitas kiri,edema,tangan kiri bagian telapak tangan
tertutup perban dan push nya masih banyak pada ekstremitas atas sebelah kiri.
- Perkusi : refleks patella dan tendon patella normal, pasien dapat berjalan dengan
sendiri tanpa bantuan orang lain,misalnya kekamar mandi/ ke toilet.
Skala kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
Skala 0 : tidak berkontraksi
Skala 1 : sedikit kontraksi
Skala 2 : bisa digerakkan dengan bantuan
Skala 3 : dapat melawan grafitasi
Skala 4 : dapat melawan tahanan ringan
Skala 5 : dapat melawan tahanan total
8. Sistem Endokrin
1) Inspeksi : tidak ada tonjolan kelenjar tiroid dan pembengkakan kelenjar limfe
2) Palpasi : tidak teraba pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,
3) Auskultasi : pada daerah leher diatas tiroid terdengar bunyi “bruit”
9. Sistem Integumen
1) Inspeksi : warna kulit normal, tidak joundis, tidak terdapat lesi dan ganggren pada
integument klien
10. Sistem Neurologi
1) Inspeksi : tingkat kesadaran composmetis E=4 V=5 M=6 GCS=5, tidak ada
kejang dan tremor
2) Palpasi : klien merasa nyeri saat dilakukan CRT pada kuku klien
3) Perkusi : refleks patella normal
11. Sistem Reproduksi
1) Inspeksi : distribusi rambut simpisis pubis merata, tidak terdapat selang cateter
pada organ reproduksi, tidak ada lesi pada organ reproduksi
2) Palpasi : tidak ada masalah dengan organ reproduksi
12. Sistem Perkemihan
1) Inspeksi : warna BAK kuning jernih 7-8 kali sehari, BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek dan berwarna kuning kecoklatan.
2) Palpasi : tidak adanya distesi bladder (kandung kemih)

13. Sistem Penglihatan

1) Inspeksi : bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, kornea bening,
konjungtiva anemis, fungsi penlihatan : v/2, v/2
2) Palpasi : adanya tekanan bola mata, bola mata saat ditekan kenyal dan tidak ada
nyeri tekan.
14. Sistem Penghidu/Penciuman
1) Inspeksi : tidak menggunakan alat bantu nafas, bentuk hidung simetris, tidak ada
radang, fungsi penciuman normal yaitu dapat membedakan bau minyak kayu
 putih dengan parfum atau dapat mengenali bau minyak kayu putih dalam botol
berbeda, tidak ada cairan dan polip.
15. Sistem Pendengaran
Inspeksi : bentuk daun telinga simetris, letaknya simetris, fungsi pendengarankurang,
pasien tidak mampu mendengar apabila suara pelan dan jauh, pasien tidak dapat
mendengar suara detik jam tangan.
16. Sistem Pengecapan
Inspeksi : mukosa bibir kering, kebersihan mulut baik, distribusi gigi tidak lengkap,
gusi tidak berdarah, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak ada stomatitis, fungsi
pengecapan normal bisa membedakan rasa manis, pahit, asam dan asin.

PEMERIKSAAN GDS

no Pemeriksaan Tanggal Hasil Nilai normal

cek gds
1 Waktu (GDS 02/05/2020 254 mg/dl <200mg/dl
GDP 154 mg/dl <125 mg/dl
2 Waktu (GDS) 03/05/2020 187 mg/dl <200mg/dl
GD2PP 183 mg/dl < 140 mg/dl
3 Waktu (GDS) 04/05/2020 179 mg/dl <200mg/dl
4 Waktu (GDS) 05/05/2020 133 mg/dl <200mg/dl
GD2PP 158 mg/dl <140 mg/dl
5 Waktu (GDS) 06/05/2020 143 mg/dl <200mg/dl
6 Waktu (GDS) 07/05/2020 128 mg/dl <200mg/dl

PEMERIKSAAN LABORATURIUM

1. Hasil Laboraturium pada tanggal 31- jaunari- 2020

Pemeriksaan Hasil Hasil rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
Leukosit 22,6 H 3- 15 Ribu/ul Impedance
Hemoglobin 12,7 12-16 g/dl Impedance
Hematocrit 33 L 36-48 % Analyzer calcu/ates
Eritrosit 4,23 4-5 Juta /dl Impedance
MID 15,5 H 2-15 % Analyzer calcu/ates
Lymposit 13,7 L 20-40 % Analyzer calcu/ates
Granula 70,8 H 40-60 % Analyzer calcu/ates
 Trombosit 401 H 150-400 Ribu /dl Impedance
RDW 10,7 L 11,5-14,5 % -
MCH 30,0 25,0-35,0 Pg Analyzer calcu/ates
MCV 78,4 75,0-100,0 Fl Analyzer calcu/ates
MCHC 38,3 H 31-37 g/dl Analyzer calcu/ates
P- LCR 17,2 15-25 %
L/H = diluar batas rujukan
# = nilai kritis
Catatan = DL, PIGD

2. Hasil Laboraturium pada tanggal 01- febuari- 2020

Pemeriksaan Hasil Hasil rujukan Satuan Metode

KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Uric Acid 6,4 H 2-4-5-7 mg/dl Uricase/peroxidase
METABOLIK ENDOKRIN
Hba 1C 126 H 5-7-6-5 %
LEMAK
Ldl 626 >150 Mg/dl
Cholesterol 132 120-200 Mg/dl Cholesterol Oxidase
Hdl Cholesterol 38 40-60 Mg /dl
TRiglycerides 156 60-200 Mg/dl GPO
L/H = Diluar batas nilai rujukan
# = Nilai kritis
Catatan = HBA1C, P4HDL-GULA

3. Hasil Laboraturium pada tanggal 07- Febuari- 2020

Pemeriksaan Hasil Hasil rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
Leukosit 6,5 H 3- 15 Ribu/ul Impedance
Hemoglobin 9,8 L 12-16 g/dl Impedance
Hematocrit 28 L 36-48 % Analyzer calcu/ates
Eritrosit 3,26 L 4-5 Juta /dl Impedance
MID 60,8 H 2-15 % Analyzer calcu/ates
Lymposit 5,4 20-40 % Analyzer calcu/ates
Granula 33,8 40-60 % Analyzer calcu/ates
Trombosit 574 H 150-400 Ribu /dl Impedance
RDW 11,8 11,5-14,5 % -
MCH 30,1 25,0-35,0 Pg Analyzer calcu/ates
MCV 84,7 75,0-100,0 Fl Analyzer calcu/ates
 MCHC 35,5 31-37 g/dl Analyzer calcu/ates
P- LCR 18,8 15-25 %

L/H = Diluar batas nilai rujukan

# = Nilai kritis
Catatan = DL

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS :Pasien mengatakan susah Intoleransi
beraktivitas aktivitas

- Pasien tampak meringis

TD = 110/60 mmHg
N = 95x/menit
T = 36,8c
RR = 24x/menit
SpOg = 97%
2 DS : Ketidakseimbain
Klien mengatakan tidak nafsu makan gan nutrisi
DO. : kurang dari
BB : 45 KG kebutuhan
 NURSING CARE PLANNING

Diagnosa TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

No
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clasification)
1. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Activity therapy
aktivitas 1 jam diharapkan masalah teratasi.
- kolaborasikan dengan tenaga rehab
kriteria hasil: Activity Tolerance medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat
Indikator IR ER
- Bervartisipasi 2 4 - Bantu untuk memilih aktivitas

dalam aktivitas konsisten yang sesuai dengan

fisik tanpa kemampuan fisik, psikologi dan

disertai sosial.

peningkatan - Bantu untuk mendapatkan alat

tekanan darah, bantuan aktivitas seperti kursi roda,

nadi, dan RR krek

- Mampu 2 4 - Bantu pasien untuk mengembangkan
melakukan motivasi diri dan penguatan
aktivitas sehari-
hari secara
mandiri
- TTV normal 3 4
- Mampu 2 4
berpindah dengan
 atau tanpa
bantuan alat
- Status respirasi ; 2 4
pertukaran gas
dan ventilasi
adekuat
Ket :

1. keluhan ekstrim

2. keluhan berat

3. keluhan sedang

4. keluhan ringan

5. tidak ada keluhan

2. Ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 1. Kaji adanya alergi makanan
seimbangan 1 jam diharapkan masalah teratasi. 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
nutrisi kurang untuk menentukan jumlah kalori
Kriteria hasil : Nutritional Management
dari kebutuhan dan nutrisi yang dibutuhkan
tubuh Indikator IR ER pasien.
Adanya peningkatan 3 4 3. Anjurkan pasien untuk
berat badan sesuai meningkatkan intake
dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk
Berat badan ideal 3 4
meningkatkan protein dan
sesuai dengan tinggi
vitamin C
badan
Mampu 3 4 5. Berikan substansi gula

mengidentifikasi 6. Yakinkan diet yang dimakan

kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk

Tidak ada tanda 3 4 mencegah konstipasi
tanda malnutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih
Tidak terjadi 3 4
(sudah dikonsultasikan dengan
penurunan berat
ahli gizi)
badan yang berarti
Ket : 8. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
1. keluhan ekstrim 9. Berikan informasi tentang
 2. keluhan berat kebutuhan nutrisi
10. Kaji kemampuan pasien untuk
3. keluhan sedang
mendapatkan nutrisi yang
4. keluhan ringan dibutuhkan

5. tidak ada keluhan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan

1 Intoleransi aktivitas - kolaborasikan dengan tenaga DS :

rehab medik dalam Pasien mengatakan merasa
merencanakan program lebih baik
terapi yang tepat
DO :
- Membantu untuk memilih
TD = 110/60 mm
aktivitas konsisten yang
N = 95x/menit
sesuai dengan kemampuan
T = 36,8c
fisik, psikologi dan sosial.
- Membantu untuk RR = 24x/menit
mendapatkan alat bantuan SpOg = 97%- TTV:

aktivitas seperti kursi roda,

A : Masalah teratasi sebagian
krek
- Membantu pasien untuk Indikator IR ER
- Bervartisipasi 2 4
mengembangkan motivasi
dalam aktivitas
diri dan penguatan
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi, dan RR
- Mampu 2 4
melakukan
 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan

aktivitas sehari-
hari secara
mandiri
- TTV normal 3 4
- Mampu 2 4
berpindah dengan
atau tanpa
bantuan alat
- Status respirasi ; 2 4
pertukaran gas
dan ventilasi
adekuat
Ket :

1. keluhan ekstrim

2. keluhan berat

3. keluhan sedang

4. keluhan ringan

5. tidak ada keluhan

P : Intervensi dilanjutkan

2. Ketidak seimbangan 1. mengkaji adanya alergi DS : Klien mengatakan tidak nafsu

nutrisi kurang dari makanan makan
kebutuhan tubuh 2. Kolaborasi dengan ahli
Do: BB : 45 KG
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien. A : Masalah belum teratasi
3. menganjurkan pasien
Kriteria hasil : Nutritional Management
untuk meningkatkan
intake Indikator IR ER
4. Menganjurkan pasien Adanya peningkatan 3 4
 Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan

untuk meningkatkan berat badan sesuai

protein dan vitamin C dengan tujuan
5. memberikan makanan Berat badan ideal 3 4

yang terpilih (sudah sesuai dengan tinggi

dikonsultasikan dengan badan

Mampu 3 4
ahli gizi)
mengidentifikasi
6. Memoonitor jumlah
kebutuhan nutrisi
nutrisi dan kandungan Tidak ada tanda 3 4
kalori tanda malnutrisi
7. memberikan informasi Tidak terjadi 3 4

tentang kebutuhan penurunan berat

nutrisi badan yang berarti

Ket :
8. mengkaji kemampuan
pasien untuk 1. keluhan ekstrim
mendapatkan nutrisi
2. keluhan berat
yang dibutuhkan
3. keluhan sedang

4. keluhan ringan

5. tidak ada keluhan