KOPERASI LESTARI SAWAH RING BERHAD (KOPLES)

No 4, Gerai Ruang Niaga Kampung Sawah Ring 84700, Tangkak, Johor.

Tel:019-7792331 /011-10856615

Tarikh: …………………………

Pengerusi,
Koperasi Lestari Sawah Ring Berhad,
No 4, Ruang Niaga
Kampung Sawah Ring, Gerisek
84700 Tangkak, Johor

PERMOHONAN MENUKAR KEANGGOTAAN (MENINGGAL)

Saya memohon untuk menukarkan keanggotaan seperti berikut:-

BUTIRAN ANGGOTA (MENINGGAL) (*) potong yang tidak berkenaan

Nama YUSOF BIN OTHMAN

No. Anggota : 242 Tarikh Masuk:28 OKT 2017
Tarikh Meninggal : …………………………………………………………………
Taraf Perkahwinan : Berkahwin / Bujang / Janda / Duda (*)
Nama Suami / Isteri : ………………………………………….………………………
Tarikh meninggal : ………………………………… (sekiranya berkenaan)
Bilangan Anak : ……… orang Lelaki : …….… /Perempuan: …………

BUTIRAN BAKAL ANGGOTA GANTI

Nama : ………………………………………………………………………….
K/Pengenalan : Baru: ………………………….. Lama: ……………………………
Tarikh Lahir : …………………………………. Umur: ……………………………
Telefon Bimbit : ……….……………………….. Rumah:…………………………..

Pekerjaan ……………………………………………………………………………………………………
Hubungan Dengan Anggota : …………………………………………………………………………..
Jantina : Lelaki / Perempuan(*) potong yang tidak berkenaan

Alamat : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….…………………….
………………………………………………………………………………………………………….………….
Saya mengaku dan mengesahkan semua maklumat dan dokumen yang diberikan adalah sah dan benar.
Sekiranya keterangan ini palsu, maka permohonan saya berhak dibatalkan oleh Koperasi.
………………………….…… UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Tandatangan
Di Semak Oleh : …………..... Tarikh : …....……….........

Catatan : LULUS / TIDAK LULUS

Dokumen yang perlu disertakan

1. Salinan Sijil Kematian anggota T/Tangan Pengerusi : …………………..…....................

2. Salinan KP Pemohon