Tata Naskah Upara

PEDOMAN TATA
NASKAH
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG
RASIAN
Jalan Tapaktua- medan
Email : uptdpuskesmasupara@gmail.com
No hp :082211553921
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Ujong
Padang Rasian dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga
format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata Naskah UPTD
Puskesmas Ujong Padang Rasian yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam
pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Ujong Padang
Rasian, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
telah memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan
sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Allah Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada kita semua.
Kepala UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian
2
DAFTAR ISI
Kata Pengantar.................................................................................................................... i
Daftar Isi............................................................................................................................. ii
Bab I Pendahuluan......................................................................................................... 1
Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.. 3
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi........................................................................ 5
A. Kebijakan...................................................................................................... 5
B. Manual Mutu................................................................................................ 12
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas............................................................. 15
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan........................................ 18
E. Pedoman/ Panduan....................................................................................... 21
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan........................................... 23
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)........................................................... 27
Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPTD Puskesmas Krueng Luas.............
1. Tujuan Proses............................................................................................... 39
2. Tanggung Jawab dan Wewenang................................................................. 39
3. Uraian Umum............................................................................................... 39
4. Kebijakan...................................................................................................... 44
BAB V Penutup................................................................................................................ 46
3
BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang
berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal
tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama,
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan Tim Mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
3. Tersedianya Pedoman bagi Surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya,
4. Tersedianya Pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, Penanggung jawab
dan Pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveyor akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan pedoman
tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar
prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
4
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Sistem Manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas / Klinik / Praktik
mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
Peraturan Perundangan dan Pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan Manajemen
Puskesmas, Upaya Kesehatan Masyarakat, dan Upaya Kesehatan Perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas / Klinik, dan merupakan dokumen eksternal
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
Dokumen - Dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / Manual mutu,
4. Pedoman/Panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan Perorangan

1. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
3. Pedoman Pelayanan Klinis,
4. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

lainnya, seperti Klinik Pratama dan Praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:
5
1. Rencana strategik / Rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/Panduan mutu
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy Ijazah, Sertifikat
pelatihan, Sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
6
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang

merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: Penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun Pedoman / Panduan
dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas / Klinik / Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
 Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio / F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 sampai 1,5 sesuai dengan kebutuhan
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3,0 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 3,0 cm
 Format Peraturan / surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan :
a. Judul : Keputusan Kepala …………….…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di FKTP,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi :
1. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
7
2. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
Perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum :
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum - diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan / keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan /
keputusan.
d. Kaki :
Kaki peraturan / keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan / keputusan yang teridiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan :
Peraturan / Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar.
f. Lampiran peraturan / keputusan :
1. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan /
keputusan.
2. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
8
Judul
(kepala)
Font:
Times
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN New
DINAS KESEHATAN Roman
UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN 12 pt
Jalan Tapak Tuan – Medan. Kode pos 23755 No Hp : 082211553921 Spasi
Email : uptdpuskesmasupara@gmail.com 1,15
Keseluru
han
huruf
9kapital.
Rata
tengah
(center).
Nomor kebijakan
sesuai dengan
sistem penomoran KEPUTUSAN
Surat KeputusanKEPALA PUKESMAS UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
di Puskesmas NOMOR : 800/ /SK-UPARA/I/2020
Ujong Padang KOP Surat
Rasian UPTD
1 spasi Puskesmas
TENTANG Ujong Padang
............................................................... Rasian
sesuai dengan
1 spasi Tata Naskah
DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA Dinas Di
1 spasi Lingkungan
Pemerintah
KEPALA UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Kabupaten
Aceh Selatan
2 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam .........................................................................
............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ujong
Padang Rasian Tentang .............................................
2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Konsideran
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma ( ; )
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Times new Roman 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
10
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS UJONG
PADANG RASIAN
TENTANG ..............................................
Batang tubuh diktum Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Dst
2 spasi
Ditetapkan di : Ujung Padang Rasian
Diktum Menetapkan Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Font:
Times New Roman 12 pt 2 spasi
Spasi 1,15 KEPALA UPTD PUSKESMAS UJONG
Dicantumkan setelah kata PADANG RASIAN
“memutuskan” disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan dan
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ; Nama Kepala Puskesmas
Batang Tubuh Diktum

Font:
Times new roman 12 pt
Penandatanganan
Spasi 1,15
Huruf awal kata menetapkan ditulis
Font:
dengan huruf kapital, dan diakhiri Times new roman 12 pt
dengan tanda baca titik ( . ) ; Spasi 1,15
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal
ditulis dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Times new Roman 12 pt
Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf
Lampiran
Font: times new roman
12 pt LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
Spasi 1,15 PUSKESMAS UJONG PADANG
Keseluruhan huruf RASIAN
kapital. NOMOR : 800/ / SK-UPARA/ I/ 2020
Diletakkan di bagian TENTANG : ..............................................
kanan.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran 11
harus sesuai dengan
judul (kepala).
Judul
2 spasi
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna, pretium ac risus id,
luctus placerat turpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros. Curabitur finibus volutpat
tempus. Donec in mi sem. Proin pellentesque ultricies nibh, id commodo nulla tempus a. Proin
dapibus porttitor convallis. Maecenas fringilla sodales ex sit amet pulvinar. Nulla facilisi. Nam
pulvinar et nunc quis gravida. Sed vitae libero ut diam luctus fringilla.
dst
Isi Lampiran
Font:
Times new roman 12 pt
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan KEPALA UPTD PUSKESMAS UJONG

Font:
PADANG RASIAN
Times New Roman 12 pt
Penandatangan ditulis
dengan keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan Nama Kepala Puskesmas
NIP, serta setiap kata diawali
dengan huruf kapital.
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah : Dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
Dipelihara Oleh Organisasi, Yang Meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar Belakang
1) Profil Organisasi
2) Kebijakan Mutu
3) Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
b) Ruang Lingkup
12
c) Tujuan
d) Landasan Hukum Dan Acuan
e) Istilah Dan Definisi
2. Sistem Manajemen Mutu Dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan Umum
b) Pengendalian Dokumen
c) Pengendalian Rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen Manajemen
b) Fokus Pada Sasaran/Pasien
c) Kebijakan Mutu
d) Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu
e) Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi
f) Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
g) Komunikasi Internal
4. Tinjauan Manajemen :
a) Umum
b) Masukan Tinjauan Manajemen
c) Luaran Tinjauan
5. Manajemen Sumber Daya :
a) Penyediaan Sumber Daya
b) Manajemen Sumber Daya Manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan Kerja
6. Penyelenggaraan Pelayanan :
a) Upaya Kesehatan Masyarakat
b) Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
7. Penutup
Lampiran (Jika Ada)
Aturan Penulisan Manual Mutu adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran Folio/ F4
2. Jenis Time New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

13
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan Standar Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: Pelatihan, Pengusulan penambahan SDM, Seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
14
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a. Nomor : Diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan / Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator : Diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : Diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : Diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: Diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : Diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: Merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : Diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan : Harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : Diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
15
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran Folio/F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah : suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas
sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua
upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
16
dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan
dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data
tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
17
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format- format

sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan Kementrian
Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai berikut
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
E. Pedoman / Panduan
Pedoman / panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka Puskesmas
menyusun / membuat sistematika buku pedoman / panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman / panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
18
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman / Panduan untuk suatu
kegiatan / pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman / panduan
wajib mengacu pada pedoman / panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
19
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi / isi
panduan. Pedoman / panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman / panduan yang dikelola oleh tim Akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan
kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang
akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan Penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
1. Sistematika / Format Kerangka Acuan Program / Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program / Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
20
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya / kegiatan
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran Program / kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya / kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
21
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang
dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program / kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1 sampai 1,15 sesuai kebutuhan
5. Batas kertas:
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya :
22
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003). Langkah didalam penyusunan
instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi
kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit / profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis,
tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan
di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-
undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma / Clinical
Pathway.
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar Prosedur
Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu perangkat instruksi
/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP, agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
f. Format SOP
23
1. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan.
A 2. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
KOP SOP
Jenis Font:
Times new
roman
Spasi 1,15
Bold (huruf
tebal)
Ukuran Font :
A dan C = 14
pt
B, D, E = 11 pt
A, B, dan C
ditulis dengan
huruf kapital
secara
keseluruhan.
D dan E ditulis
dengan
24
A E
D
C
JUDUL
Badan SOP
LOGO No. Jenis Font:
KABUPATEN Dokume : Arial 12 pt
TANPA LOGO
n Spasi 1,5
WARNA PUSKESMAS Ditulis dengan
No. :
SOP Revisi diawali huruf
TANPA WARNA
Badan SOPkapital.
Tanggal :
Jenis Font:
Terbit Times new roman
Halama
n
: 12 pt
Spasi 1,15
A
NAMA Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala Ditulis dengan
B FKTP FKTP diawali huruf
kapital.
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi Penjelasan :
5. Prosedur/
Penulisan
Langkah2
SOP yang
6. Diagram
harus tetap
Alir (Jika
didalam
dibutuhkan)
7. Hal-hl yang table / kotak
perlu adalah :
diperhatika nama
n Puskesmas
8. Unit
dan logo,
Terkait
judul SOP,
9. Dokumen
nomor
Terkait
10. Rekaman dokumen,
No Yang Dirubah Isi Perubahan
histori tanggal terbit
perubahan dan
tandatangan
Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur / langkah- langkah, dan
unit terkait boleh tidak diberi kotak / tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan dan logo Bakti
Husada.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai
berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
25
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP : SOP / XX/ZZ/[YYYY],
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas.
- XX : nomor urut dokumen
- MM : jenis upaya pelayanan ;
- ZZ : Bulan terbit dokumen
- YYYY : tahun terbit dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5,
dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya : SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
h. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No ........... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
26
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol.
Bentuk balok :
(1) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
?
o Keputusan : Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan

SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
i. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1. Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
j. Tata Cara Penyusunan SOP. Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3. Bagaimana SOP dapat dikenali
27
4. Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6. Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
k. Proses penyusunan SOP

1. SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas / FKTP ini.
2. Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas /
FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu / tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
28
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP / tumpang tindih SOP antar unit.
3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan
di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas
/ FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap
yang harus ada di unit kerja tersebut.
5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses. Setelah
dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing
kotak dan dibuat alurnya.
6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik,
7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
l. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
1. Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2. Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
29
5. Tata cara penomoran SOP. Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur
pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya
dilakukan secara terpusat.
6. Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut :
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas / FKTP
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP /
KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam pedoman tata
naskah yang berlaku,
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas / FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7. Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan SOP
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas /
FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas / FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8. Tata Cara Pendistribusian SOP
30
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.
9. Evaluasi SOP. Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
- Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
- Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
- Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
- Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
- Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
b). Evaluasi isi SOP.
31
1. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3. Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
4. Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/ dipergunakan maka
tidak perlu direvisi.
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran Folio / F4
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
32
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian sesuai dengan Perundangan dan
Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di UPTD
Puskesmas Ujong Padang Rasian yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan
tugas pokok dan fungsi, meliputi :
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped).
3.2. MANUAL MUTU

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Ujong Padang
Rasian
b. Format Manual Mutu Puskesmas Ujong Padang Rasian ditentukan sebagai
berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
33
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran / pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup
3.3. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Ujong Padang Rasian
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KADALUARSA”.
3.4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
34
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Ujong Padang Rasian
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.6. DOKUMEN KADALUARSA / TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3.7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 800/[XX]/SK-UPARA/MM/[YYYY]
XX : nomor urut dokumen
MM : Bulan terbit dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
b. Standar Operasional Prosedur: SOP/XX/ ZZ/[YYYY]
ZZ : Bulan Terbit Dokumen
YYYY : tahun terbit dokumen
c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi
untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
35
3.8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3.9. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan
telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
3.11. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.12. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai
klasifikasi
3.15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
36
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara
pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Krueng Luas dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
37
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan
Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan
secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke
dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman
dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu
dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
SURAT KETERANGAN
1. Pengertian.
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai
tanda bukti kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan.
Surat keterangan terdiri atas :

1) Kepala Surat Keterangan ;
2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kata “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah lembar nakah;

2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;

2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat
dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
3) Maksud Keterangan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP;
7) Stempel Jabatan / Instansi;
8) Tembusan.
3. Penandatanganan.
38
a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop UPTD. Puskesmas;
b. Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas atau atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
UPTD. Puskesmas dengan lambang Lambang Daerah yang ditempatkan dibagian kiri
atas;
c. Surat Keterangan yang ditanda tandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas atas nama
Kepala UPTD. Puskesmas atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah UPTD. Puskesmas yang bersangkutan.
4. Bentuk / model Naskah Dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
39
KOP PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN
NOMOR.............../........../....................
1. Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama :mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
b. Jabatan :mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : mmmmmmmmmmm/mmmmmmmmmmm
b. Pangkat/Golongan : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
c. Umur : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
d. Kebangsaan : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
e. Agama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
f. Pekerjaan : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
g. Alamat : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Maksud : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Berhubungan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan

bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dupergunakan seperlunya.
................,...................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS
UJONG PADANG RASIAN
Nama Jelas
NIP.
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmm
40
SURAT TUGAS.
1. Pengertian.
Surat Tugas adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak
atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut.
2. Susunan.
Surat Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Tugas;

b. Isi Surat Tugas;
c. Bagian Akhir Surat Tugas.
Ad. a. Kepala Surat Tugas terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Tugas;

2) Nomor dan tahun.
Ad. b. Isi Surat Tugas membuat dasar pertimbangan penugasan, nama,

pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksaan tugas.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jalas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi;
8) Tembusan.
3. Penandatanganan.
a. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas atas nama Kepala
UPTD. Puskesmas atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah UPTD. Puskesmas;
b. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas atas nama Kepala
UPTD. Puskesmas atau atas nama wewenang jabatannya dibuat diatas formulir
folio, dengan menggunakan Kop UPTD. Puskesmas Satuan Organisasi yang
bersangkutan.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
41
KOP PUSKESMAS
SURAT TUGAS
NOMOR................TAHUN.................
Dasar :Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dikeluarkan di ..............
Pada tanggal ..........................

UJONG PADANG RASIAN
Nama Jelas
NIP.
Tembusan:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmm
42
SURAT UNDANGAN.
1. Pengertian.
Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta
kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang
ditentukan.
2. Susunan.
Surat Undangan terdiri atas :

a. Kepala Surat Undangan;
b. Isi Surat Undangan;
c. Bagian Akhir Surat Undangan.
Ad. a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;

2) Alamat Undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan
sebelah kiri atas.
Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan Tujuan;

2) Hari Penyelenggaraan;
3) Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama jabatan pengundang;

2) Tanda tangan Pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4) Stempel Jabatan/Instansi;
5) Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan.
a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas dibuat diatas
kertas folio, dengan menggunakan Kop Naskah UPTD. Puskesmas;
b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas atas nama
Kepala UPTD. Puskesmas atau atas nama wewenang jabatannya dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah UPTD. Puskesmas;
c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas atas nama
Kepala UPTD. Puskesmas atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah UPTD. Puskesmas yang
bersangkutan.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada halaman

berikut.
43
KOP PUSKESMAS
........,........... ............ .........
Kepada
Nomor : mmmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm Mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Hal : UNDANGAN di –
MMMMMMM
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Hari : mmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : mmmmmmmmmmmmmm
Pukul : mmmmmmmmmmmmmm
Tempat : mmmmmmmmmmmmmm
Acara : mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmm

UJONG PADANG RASIAN,
Nama Jelas
NIP.
Catatan :
1. Mmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmm
3.
NOTA DINAS.
44
1. Pengertian.
Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat Satuan-satuan
Organisasi dalam suatu satuan organisasi yang memuat/berisi pemberitahuan,
permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan
dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksaan atau proses
penyesuaian persoalan / masalah.
2. Susunan.
Nota Dinas terdiri atas :
a. Kepala Nota Dinas;

b. Isi Nota Dinas;
c. Bagian Akhir Nota Dinas.
Ad. a. Kepala Nota Dinas terdiri atas :
1) Tulisan “Nota Dinas”. Ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;

2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Pejabat yang mengirim;
5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan;
6) Sifat, Lampiran dan Hal.
Ad. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad. c. Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan Pejabat;
3) Nama, Pangkat dan NIP;
4) Tembusan;
3. Penandatanganan.
a. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas dibuat diatas
kertas folio, dengan menggunakan Kop UPTD. Puskesmas;
b. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
UPTD. Puskesmas;
c. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas atas nama Kepala
UPTD. Puskesmas atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah UPTD. Puskesmas yang bersangkutan.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Nota Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
45
KOP PUSKESMAS
NOTA-DINAS
Kepada : mmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : mmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : mmmmmmmm
Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Hal : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Nama Jelas
NIP.
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmm
46
LEMBAR DISPOSISI.
1. Pengertian.
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
besrisi informasi atau perintah.
2. Susunan.
Lembar Disposisi terdiri atas :
a. Kepala Lembar Disposisi;

b. Isi Lembar Disposisi;
c. Bagian Akhir Lembar Disposisi.
Ad. a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tulisan “Lembar Disposisi”;

2) Surat dari;
3) Nomor surat;
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Hal;
9) Diteruskan kepada;
10) Cacatan.
Ad. b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas.
1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan ditengah lebar lembar

naskah;
2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad. c. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
3. Pemberi paraf.
Lembar Disposisi diparaf oleh :
a. Kepala UPTD. Puskesmas;

b. KTU.
Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud huruf a, dan b diatas, dibuat
diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan Kop Naskah UPTD. Puskesmas
yang bersangkutan.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Disposisi, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
47
KOP PUSKESMAS
LEMBAR DISPOSISISI
Surat dari: Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat: Sifat :
Tgl. Surat: Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal:
Diteruskan Kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

MMMMMMMMMMMMMMM Tangggapan dan saran
MMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMM Proses lebih lanjut
Dstnya............................................ Koordinasi/konfirmasikan
........................................
.......................................
Catatan :

Paraf dan Tanggal
Nama Jelas
NIP.
48
SURAT PENGANTAR.
1. Pengertian.
Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar untuk mengantar
sesuatu Naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan
penjelasan.
2. Susunan.
Surat Pengantar terdiri atas :
a. Kepala Surat Pengantar;

b. Isi Surat pengantar;
c. Bagian akhir Surat Pengantar.
Ad. a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
1) Nomor;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan ditengah lembar isi naskah.
Ad. b. Isi Surat Pengantar terdiri atas.
1) Kolom nomor urut;

2) Kolom jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya
4) Kolom keterangan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas.

1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan tahun;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tanda tangan;
5) Nama, pangkat dan NIP;
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Penerima.
3. Penandatanganan.
a. Surat Pengantar yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas UPTD. Puskesmas;
b. Surat Pengantar yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas
wewenang Jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Naskah UPTD. Puskesmas yang bersangkutan.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera pada halaman

berikut.
49
KOP PUSKESMAS
Kepada,
Yth. Mmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmm
di -
MMMMMMMMMMM
SURAT PENGANTAR
NOMOR : .........................................
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ................ ...............,mmmmmmmm 200....
Yang Menerima KEPALA UPTD PUSKESMAS
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
50
BERITA ACARA.
1. Pengertian.
Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik perupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijakan
pimpinan.
2. Susunan.
Berita Acara terdiri atas :
a. Kepala Berita Acara;

b. Isi Berita Acara;
c. Bagian akhir Berita Acara.
Ad. a. Kepala Berita Acara terdiri atas :
1) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan ditengah lembar naskah;

2) Nomor Berita acara;
3) Nama Berita Acara.
Ad. b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
1) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;

2) Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan alamat;
3) Permasalahan pokonya.
Ad. c. Bagian Akhir Berita acara terdiri atas.
1)
Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2)
Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara;
3)
Tanda Tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
4)
Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita acara;
5)
Stempel jabatan/instansi;
6)
Tulisan “Dilakukan dihadapan ....... (siapa yang menyaksikan Berita
acara tersebut);
7) Nama jelas dan NIP bila ada;
8) Tanda tangan yang menyaksikan;
9) Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangka .........”
3. Penandatanganan.
a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat didalamnya,
termasuk Pejabat yang menyaksikan;
b. Berita Acara yang ditanda tandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah UPTD. Puskesmas;
c. Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas atas nama Kepala
UPTD. Puskesmas atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah UPTD. Puskesmas
d. Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas atas nama Kepala
UPTD. Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah UPTD. Puskesmas yang bersangkutan.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Berita Acara, sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
51
KOP PUSKESMAS
BERITA ACARA
NOMOR : ...............................
TENTANG
Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm yang selanjutnya disebut

Pihak I
(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut

Pihak II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap.... untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
.................., mmmmm 20.........
Pihak Ke Ii Pihak Ke I
Kepala Uptd Puskesmas
Nama Jelas Nama Jelas
Pangkat Pangkat
Nip. Nip.
Dilakukan Dihadapan, Mmmmmmmmmmm
Nama Jelas
Pangkat
NIP
52
BAB V
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman / panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas / FKTP dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan seluruh
jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-
saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
53
DINAS KESEHATAN

Jalan Tapaktuan –Medan Kode Pos 23755 Telp.082211553921 Email :
uptdpuskesmasupara@gmail.Com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH SELATAN
Nomor : 800/ /SK/UPARA/1/2020
TENTANG
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA
KEPALA UPTD PUSKESMAS UJONG PADANG RASIAN
Menimbang : a. bahwa untuk mengoptimalkan dan meningkatkan kualitas pelayanan di

Puskemas, maka diperlukan penilaian kinerja petugas di lingkungan kerja
UPTD Puskesmas ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a,
perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ujong
Padang Rasian;
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Pablik,

2. Undang – undang nomor 36 Tahun 2009,Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Tentang sistem Kesehatan
Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 Tahun 2014 tentang Akreditasi
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 46 Tahun 2019 tentang Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 857 Tahun 2009 tentang Pedoman
Penilian Kinerja SDM Kesehatan di Puskesmas
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENILAIAN KINERJA PETUGAS PUSKESMAS
54
Kesatu : Penilaian Kinerja sebagaimana yang dimaksud diatas digunakan sebagai
pedoman dalam Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya bila terjadi kekeliruan di kemudian hari
Ditetapkan di : Ujong Padang Rasian

Pada tanggal : 05 Januari 2020
MASRIBIN,
Format SOP
Logo Pemda JUDUL Lambang
Puskesmas
Aceh Selatan SOP NO.DOKUMEN:SOP/NoUrut/XX/YYYY
NO REVISI : 00
TANGGAL TERBIT
55
HALAMAN Ujong Padang
Rasian
Nama Puskesmas TTD Ka. Puskesmas Nama Ka PKM

UPTD NIP
PUSKESMAS
UJONG PADANG
RASIAN
56
57

Tata Naskah Upara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Upara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

Kepala UPTD Puskesmas Ujong Padang Rasian

Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.. 3

Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi........................................................................ 5

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas............................................................. 15

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan........................................ 18

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan........................................... 23

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)........................................................... 27

Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPTD Puskesmas Krueng Luas.............

2. Tanggung Jawab dan Wewenang................................................................. 39

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

Sistem Manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan Perorangan

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang

Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

 Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

Batang tubuh diktum Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan

Batang Tubuh Diktum

Nama Kepala Puskesmas

Penandatanganan KEPALA UPTD PUSKESMAS UJONG

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

b. Tahap analisis situasi.

3. Tahap penyusunan RUK.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format- format

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan

i. Tata Cara Pengelolaan SOP:

k. Proses penyusunan SOP

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

3.2. MANUAL MUTU

3.3. DOKUMEN INDUK

Surat keterangan terdiri atas :

Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :

1) Kata “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah lembar nakah;

Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :

1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;

Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

2. Berhubungan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dupergunakan seperlunya.

Surat Tugas terdiri atas :

a. Kepala Surat Tugas;

Ad. a. Kepala Surat Tugas terdiri atas :

1) Tulisan “Surat Tugas;

Ad. b. Isi Surat Tugas membuat dasar pertimbangan penugasan, nama,

Ad. c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Surat Undangan terdiri atas :

Ad. a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;