SURAT PERNYATAAN

PASIEN MENYEDIAKAN MAKANAN DARI LUAR RUMAH SAKIT SESUAI

DENGAN PEMBATASAN DIET

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Tanggal Lahir : .......................................................................................... Jenis Kelamin : L/P

Menyatakan bahwa untuk perawatan atas nama*) saya sendiri/istri/suami/anak kandung/ bapak kandung/
ibu kandung, yaitu :

Nama Pasien : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................
Tanggal Lahir : .......................................................................................... Jenis Kelamin : L/P

Atas permintaan *) saya sendiri/istri/suami/anak kandung/bapak kandung/ibu kandung menghendaki untuk

menyediakan makanan dari luar RS dengan alasan .......................................................................................

Saya menyetujui dan bersedia menanggung segala konsekuensi akibat permintaan tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya Buat dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyatakan Saksi Kedua Saksi pertama

Pihak Pasien Pihak RSIA Ummuhani

(..................................................) (..................................................) (..................................................)

RM 19a•RI