KTI Rosana Aprilia PDF
KTI Rosana Aprilia PDF
D
DI RUANG BEDAH UMUM (TULIP IC)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
BANJARMASIN
Oleh :
ROSANA APRILIA
NPM : 1614401120097
Oleh :
ROSANA APRILIA
NPM : 1614401120097
i
ii
iii
KATA PENGANTAR
Dalam penyusunan laporan studi kasus ini, penulis banyak mengalami hambatan
karena keterbatasan pengetahuan dan kurangnya pengalaman dalam pembuatan
laporan tertulis. Alhamdulillah berkat bimbingan, dorongan dan bantuan dari
berbagai pihak, akhirnya laporan studi kasus ini dapat selesai pada waktunya.
Oleh sebab itu perkenankanlah dalam kesempatan ini penulis menyampaikan rasa
terima kasih kepada :
iv
6. Ahmad Husaini, S.Kep, Pembimbing lahan yang telah banyak membantu dan
membimbing dalam asuhan keperawatan sekaligus penguji 3 dan seluruh staf
karyawan RSUD Ulin Banjarmasin khususnya ruang Bedah Umum (Tulip
IC) yang telah memberikan izin dinas kepada penulis di ruang tersebut untuk
pengambilan kasus guna menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Seluruh dosen dan staf Universitas Muhammadiyah Banjarmasin.
8. Seluruh staf RSUD Ulin Banjarmasin khususnya Ruang Bedah Umum (Tulip
IC).
9. Karyawan perpustakaan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin yang
berkenan meminjamkan buku sebagai bahan studi kasus.
10. Orang tua yang kucintai yang telah memberikan dukungan baik moril
maupun materil.
11. Seluruh keluarga yang telah memberikan dukungan dan doanya.
12. Teman-teman satu almamater D.3 Keperawatan Reguler khususnya kelas A
angkatan XIX yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini, jaga
selalu kekompakan kita dan sukses selalu.
Semoga bimbingan dan bantuan yang diberikan mendapatkan ridho dari Allah
SWT. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan ini masih banyak
kekurangannya, hal ini dikarenakan keterbatasan pengetahuan dan pengalaman
penulis. Kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan untuk
kesempurnaan laporan ini.
Akhirnya penulis harapkan semoga laporan ini bermanfaat tidak hanya untuk
penulis, tetapi juga rekan-rekan mahasiswa serta pembaca lainnya demi
menambah ilmu pengetahuan. Amin Ya Robbal’Alamin.
Banjarmasin, 2017
Penulis
v
DAFTAR ISI
vi
DAFTAR TABEL
vii
DAFTAR GAMBAR
viii
DAFTAR LAMPIRAN
ix
BAB 1
PENDAHULUAN
Payudara merupakan salah satu organ yang paling berharga bagi seorang
wanita. Kelainan pada organ ini dapat menimbulkan masalah bagi wanita,
seperti hilangnya percaya diri dan tak jarang mempengaruhi hubungan
dengan pasangan. Apabila seorang wanita menemukan adanya benjolan di
payudaranya, sudah tentu akan menyebabkan perasaan khawatir dan
selanjutnya akan disikapi berbeda-beda. Sebagian mencoba pengobatan
alternatif, sementara sebagian berusaha melupakannya dan tidak melakukan
tindakan apapun. Kanker payudara merupakan ancaman serius bagi kaum
perempuan karena kanker payudara menempati urutan kedua setelah kanker
leher rahim.
Kanker payudara menjadi salah satu penyebab kematian utama di dunia dan
di Indonesia. Kanker ini dapat terjadi pada usia kapan saja dan menyerang
wanita umur 40-50 tahun, tapi saat ini sudah mulai ditemukan pada usia 18
tahun (American Cancer Society, 2014).
1
2
Kasus kanker payudara pada laki-laki merupakan kasus yang jarang terjadi
dan hanya menyumbang sekitar 1% dari jumlah kasus kanker payudara
(Komen, 2015). Statistik dari American Cancer Society (ACS) menyatakan
bahwa pada tahun 2015, sekitar 2.350 kasus baru kanker payudara pada pria
akan didiagnosis dan kanker payudara akan menyebabkan sekitar 440
kematian pada pria (dalam perbandingan, hampir 40.000 wanita meninggal
akibat kanker payudara setiap tahun).
Insiden kanker di Indonesia masih belum diketahui secara pasti karena belum
ada registrasi kanker berbasis populasi yang dilaksanakan. Berdasarkan
estimasi Globocan, International Agency for Research on Cancer ( IARC)
tahun 2012, kanker payudara adalah kanker dengan presentase kasus baru
tertinggi yaitu 43,3% dan presentase kematian tertinggi yaitu 12,9% pada
perempuan di dunia. Berdasarkan data riset kesehatan dasar tahun 2013,
prevalensi kanker payudara di Indonesia mencapai 0,5 per 1000 perempuan.
(Kemenkes RI, 2015)
Berdasarkan data dari rekam medik RSUD Ulin Banjarmasin pada tahun
2014 - 2016 penyakit pada Payudara (tidak spesifik) masuk kedalam 10 besar
penyakit terbanyak, Penyakit Payudara masuk kedalam urutan pertama pada
tahun 2016 dengan pasien laki-laki sebanyak 15 orang dan pasien perempuan
sebanyak 1.580 orang, dengan jumlah keseluruhan 1.595 pasien yang
mengalami Kanker Payudara. Pada tahun 2015 penderita Penyakit Payudara
sebanyak 47 orang pasien laki-laki dan 1.380 orang pasien perempuan,
sedangkan pada tahun 2014 sebanyak 5 orang pasien laki-laki dan 427 orang
pasien perempuan. Dari data tersebut dapat kita lihat bahwa penyakit pada
Payudara setiap tahunnya mengalami peningkatan (RM RSUD Ulin
Banjarmasin, 2017).
Data Penyakit Pada Payudara (tidak spesifik) dari Instalasi Rawat inap RSUD
Ulin Banjarmasin pada tahun 2017 periode Januari-Maret di ruang Tulip IC
(Bedah Umum) sebanyak 45 orang pasien perempuan. Pada tahun 2016
sebanyak 4 orang pasien laki-laki dan 204 orang pasien perempuan.
Sedangkan pada tahun 2015 penderita penyakit payudara adalah 8 orang
pasien laki-laki dan 106 orang pasien perempuan. Data tersebut menunjukkan
bahwa Kanker Payudara merupakan penyakit yang cukup berbahanya karena
pada setiap tahunnya penderita Kanker Payudara terus bertambah (RM RSUD
Ulin Banjarmasin, 2017).
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
1.2.2 Berdasarkan latar belakang masalah yang ingin dicapai penulis
memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan yang baik pada
klien Ca Mammae melalui proses asuhan keperawatan.
1.2.3 Tujuan Khusus
Secara khusus, tujuan penulisan ini adalah sebagai berikut :
1.2.3.1 Mengumpulkan data biopsikososialspiritual pada klien dengan
Ca Mammae secara komprehensif.
1.2.3.2 Merumuskan masalah keperawatan yang muncul.
1.2.3.3 Menyusun tindakan keperawatan dari masalah-masalah yang
ditemukan.
1.2.3.4 Melaksanakan implementasi keperawatan sesuai dengan
rencana yang disusun.
1.2.3.5 Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan.
1.2.3.6 Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan.
1.3 Manfaat
1.3.1 Secara Teori
Meningkatkan pemahaman dalam peningkatan mutu asuhan
keperawatan pada klien dengan Ca Mammae.
1.3.2 Secara Praktik
1.3.2.1 Bagi Klien
Perawatan baik secara bio psiko sosial spiritual dapat
meningkatkan kesehatan, guna mencegah terjadinya kembali
Ca Mammae serta meningkatkan pengetahuan tentang
pencegahan Ca Mammae.
1.3.2.2 Bagi Keluarga Klien
5
Terdiri dari :
7
8
2.1.2 Pengertian
Dalam istilah kedokteran, semua benjolan disebut tumor. Benjolan
tersebut ada yang jinak dan ada yang ganas, tumor yang ganas itulah
yang disebut kanker. Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal
dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan
penunjangnya (Hasdianah & Suprapto, 2014: 62).
11
Kanker payudara adalah tumor ganas pada payudara atau salah satu
payudara, kanker payudara juga merupakan benjolan atau massa
tunggal yang sering terdapat di daerah kuadran atas bagian luar,
benjolan ini keras dan bentuknya tidak beraturan dan dapat digerakkan
(Olfah dkk, 2013: 7)
Breast cancer starts when cells in the breast begin to grow out of
control. These cells usually form a tumor that can often be seen on an
x-ray or felt as a lump. The tumor is malignant (cancer) if the cells can
grow into (invade) surrounding tissues or spread (metastasize) to
distant areas of the body < https://www.cancer.org/cancer/breast-
cancer/about/what-is-breast-cancer.html> (diakses pada tanggal 25
Mei 2017)
the lobules to the nipple. Less commonly, breast cancer can begin in the
stromal tissues, which include the fatty and fibrous connective tissues of
the breast < http://www.breastcancer.org/symptoms/understand_bc
/what is bc > (diakses pada tanggal 25 Mei 2017)
2.1.3 Etiologi
2.1.3.1 Etiologi menurut olfah dkk, 2013 adalah:
Hingga saat ini, penyebab kanker belum diketahui secara pasti
karenatermasuk multifaktorial yaitu banyak faktor yang terkait
satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan
mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara
adalah riwayat keluarga, hormonal dan faktor lain yang bersifat
eksogen/faktor luar. Beberapa faktor terkait dengan kanker
payudara:
a. Usia
Wanita berumur 30 tahun mempunyai kemungkinan yang
lebih besar untuk mendapat kanker payudara dan akan
bertambah sampai umur 50 tahun dan setelah menopouse.
b. Status perkawinan
Perempuan tidak menikah 50% lebih sering terkena kanker
payudara.
13
c. Paritas
Wanita yang melahirkan anak pertamasetelah usia 30 tahun
atau yang belum pernah melahirkan memiliki resiko lebih
besar daripada yang melahirkan anak pertama di usia
belasan tahun.
d. Riwayat menstruasi
Wanita yang menstruasi pertama (menarche) pada usia
kurang dari 12 tahun memiliki resiko 1,7 hingga 3,4 kali
lebih besar daripada wanita dengan menarche yang datang
pada usia lebih dari 12 tahun. Wanita dengan menopouse
terlambat yaitu pada usia lebih dari 50 tahun memiliki resiko
2,5 hingga 5 kali lipat lebih tinggi.
e. Riwayat keluarga
Wanita yang memiliki riwayat keluarga dengan kanker
payudara beresiko 2-3 kali lebih besar, sedangkan apabila
yang terkena bukan saudara perempuan maka resiko menjadi
6 kali lebih tinggi.
f. Bentuk tubuh
Obesitas atau setiap penambahan 10 kg maka 80% lebih
besar terkena kanker payudara.
g. Penyakit payudara lain
Wanita yang mengalami hiperplasia duktus dan lobules
dengan atipia memiliki resiko 8 kali lebih besar terkena
kanker payudara.
h. Terpajan radiasi
Peningkatan resiko untuk setiap radiasi pada perempuan
muda dan anak-anak bermanifestasi setelah usia 30 tahun.
i. Kanker primer kedua
Dengan kanker ovarium primer, resiko dengan kaneker
payudara 2-4 kali lebih besar. Dengan kanker endometrium
primer resiko kanker payudara 2 kali lebih besar. Dengan
kanker colorectal resiko kanker payudara 2 kali lebih besar.
14
2.1.4 Patofisiologi
2.1.4.1 Patofisiologi menurut Hasdianah & Suprapto, 2014:63
Beberapa jenis kanker payudara sering menunjukan disregulasi
hormon HGF dan onkogen Met, serta ekspresi berlebihan enzim
PTK-6.
a. Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu
proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari
tahap inisiasi dan promosi.
b. Fase Inisiasi
Pada tahap inisiasi suatu perubahan dalam bahan genetik sel
yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan
genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut
karsinogen.
15
c. Fase Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi
akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap
inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu
diperukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan.
d. Fase Metastasis
Metastasis menuju ke tulang merrupakan hal yang kerap
terjadi pada kanker payudara. Beberapa diantaranya disertai
dengan komplikasi lain.
16
Gejala klinik kanker payudara secara garis besar terbagi menjadi dua,
yakni benjolan pada payudara dan erosi atau eksema pada puting susu.
Gejala-gejala tersebut adalah sebagai berikut:
1. Benjolan pada payudara. Umumnya, berupa benjolan yang tidak
nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil kemudian
makin besar dan melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan
pada kulit payudara atau puting susu.
2. Erosi atau eksema puting susu. Kulit atau puting susu menjadi
tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklatan
18
Tanda gejala yang umum terjadi yaitu keluhan adanya benjolan atau
massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya
kelainan pada kulit, pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda
metastasis jauh.
Sedangkan jika berdaasarkan fasenya:
1) fase awal kanker payudara asimptomatik (tanpa tanda dan
gejala), yang paling umum adalah adanya benjolan dan
penebalan payudara. Pada stadium ini kanker payudara tidak
menimbulkan keluhan.
2) Fase lanjut, ukuran payudara berubah, luka pada payudara yang
lama tidak sembuh walau sudah diobati, eksim pada puting susu
dan sekitarnya, puting susu sakit, keluar darah dan nanah, keluar
cairan encer dari puting atau air susu pada wanita yang tidak
sedang menyusui, puting usu tertarik ke dalam, kulit payudara
mengerut seperti kulit jeruk
3) Metastase luas, terdapat pembesaran kelenjar getah bening
supraklavikula dan servikal, hasil rontgen thorax abnormal
dengan atau tanpa efusi pleura, peningkatan alkali fosfatase atau
nyeri tulang berkaitan dengan penyebaran ke tulang
4) Fungsi hati abnormal (Olfah, dkk, 2013: 13)
N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila
21
pN3b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila
atau >3 KGB aksila dan mamaria interna dengan metastasis mikro
melalui sentinel node biopsy namun tidak terlihat secara klinis
N3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
Metastasis (M)
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak ada bukti adanya metastasis
M1 Didapatkan metastasis yang telah mencapai organ
2.1.3 Penatalaksanaan
2.1.3.1 Penatalakasanaan Medis menurut Putra S.R. 2015:104
Pengobatan kanker payudara yang disepakati oleh ahli kanker di
dunia adalah sebagai berikut:
Stadium I : Operasi + kemoterapi
Stadium II : Operasi + kemoterapi
Stadium III : Operasi + kemoterapi + radiasi
Stadium IV : Kemoterapi + radiasi
Sedangkan secara spesifik disebutkan bahwa pengobatan kanker
payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium
klinik penyakit ada tiga macam, yakni mastektomi, radiasi, dan
kemoterapi.
a. Mastektomi
Tipe mastektomi dan penanganan kanker payudara
bergantung pada beberapa faktor, meliputi usia, kesehatan
secara menyeluruh, status menopouse, dimeni tumor,
tahapan tumor dan seberapa luas penyebarannya, stadium
tumor dan keganasannya, status reseptor hormon tumor,
serta penyebaran tumor telah mencapai simpul limfa atau
belum.
Berikut beragam tipe mastektomi saat ini :
1) Mastektomi preventif (preventive mastectomy).
Perempuan yang memiliki faktor genetik aau resiko
keturunan kanker payudara tinggi dapat memilih
pembedahan preventif. Operasi ini dapat berupa total
mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan
puting, atau berupa subcutaneous mastectomy yaitu
seluruh payudara diangkat namun puting tetap
dipertahankan.
2) Mastektomi sederhana atau total ( simple or total
mastectomi). Tindakan ini dilakukan dengan
mengangkat payudara berikut kulit dan putingnya,
24
2.1.6 Pencegahan
2.1.6.1 Menurut Olfah, dkk, 2013:36
a. Pencegahan Primer
Pencegahan primer merupakan salah satu bentuk promoi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang sehat melalui
upaya menghindarkan dari paparan berbagai faktor risiko
dan melaksanakan pola hidup sehat
b. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang
memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Pencegahan
ini dilakukan dengan melakukan deteksi dini melalui
beberapa metode seperti mamogrfi atau SADARI.
27
c. Pencegahan tersier
Pencegahan ini lebih diarahkan kepada individu yang telah
positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat
pada kanker payudara sesuai stadiumnya akan dapat
mengurangi kecacatan dan memperpanjang harapan hidup
penderita.
1) Obat penghalang esterogen, tamoksidfen yang telah
digunakan untuk mengobati pasien kanker diberikan
kepada orang yang memiliki sejarah kanker dalam
keluarganya.
2) Memberikan ASI selama diyakini dapat menolong untuk
mencegah kanker
3) Diet yang seimbang dan baik serta rendah lemak dan
gula, dan sebaiknya dilakukan pada mas anak-anak
4) Sebagian ahli percaya bahwa vitamin A, terutama pada
beta carotene dapat mencegah kanker.
2.1.6.2 Pencegahan menurut Purwoastuti, E., 2008
Kanker payudara dapat dicegah dengan melakukan beberapa
tindakan sebagai berikut:
a. Hindari makanan berkadar lemak tinggi, dari hasil
penelitian, konsumsi makanan berkadar lemak tinggi
berkorelasi dengan peningkatan kanker payudara.
b. Jaga kesehatan dengan mengkonsumsi buah dan sayur segar.
c. Berikan air susu ibu (ASI) pada anak selama mungkin, hal
ini dapat mengurangi resiko terkena kanker payudara
2.1.7 Komplikasi
2.1.7.1 Komplikasi menurut Haryono (2013: 61)
Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen)
ke paru,pleura, tulang dan hati.
Selain itu Komplikasi Ca Mammae yaitu:
28
2.1.8 Prognosis
Prognosis dari kanker payudara dapat dilihat dari tingkat penyebaran
dan potensi metastasis kanker payudara tersebut. Data-data prognosis
harapan hidup pada penderita kanker payudara per stadium
<http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/38965/Chapter
%20ll.pdf;jsessionid=6036EEB5212C8F5FB3B019C4F3669913?seque
nce=4> (diakses tanggal 25 Mei 2017)
Tabel 2.3. Ketahanan hidup 5 tahun kanker payudara
Stadium Ketahanan hidup lima tahun (%)
I 85%
II 65%
III 40%
IV 10%
l. Mammae (payudara)
1) Inspeksi
Biasanya ada benjolan yang menekan payudara.adanya
ulkus dan berwarna merah dan payudara mengerut
seperti kulit jeruk
2) Palpasi
Teraba benjolan payudara yang mengeras dan teraba
pembengkakan dan teraba pembesaran kelenjar getah
bening diketiak atau timbul benjolan kecil di bawah
ketiak.
m. Perut
1) Inspeksi
Biasanya tidak ada pembesaran
2) Palpasi
Biasanya bising usus (-)
3) Perkusi
Biasanya lien dan hepar tidak teraba
4) Auskultasi
Tympani
n. Genitourinaria
Biasanya genetalia bersih
o. Ekstremitas
Biasanya ekstremitas tidak odema,tidak ada lesi
p. Sistem intergument
Biasanya terjadi perubahan pada kelembaban kulit klien dan
turgor kulit klien tidak elastis
Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
1) Makan
Sehat :biasanya makan 3 kali sehari dan habis satu
porsi
36
3.1.1 Keluhan utama pada saat pengkajian tanggal 18 April 2017 Jam 09.00
WITA, klien mengatakan sakit kepala.
3.1.2 Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan merasa sakit kepala
kurang lebih sudah 1 minggu, pusing seperti berputar, mual dan
muntah 4-6 kali sehari dari tanggal 15 April 2017. Kemudian klien
dibawa ke IGD RSUD Ulin oleh keluarganya kemudian dirawat di
ruang Bedah Umum (Tulip IC) di kelas III kamar VII bed 3
3.1.3 Riwayat penyakit dahulu, klien mengatakan sudah beberapa kali
dirawat inap di rumah sakit dengan keluhan yang sama. Klien pernah
menjalani operasi ca mammae 2 kali yaitu pada tahun 2015 dan tahun
2016. Klien sudah menjalani kemoterapi sebanyak 14 kali.
Kemoterapi yang terakhir yaitu 1 bulan yang lalu. klien juga
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi, Asma, TB
paru, Diabetes Mellitus dan lain-lain.
41
42
3.1.4 Riwayat penyakit keluarga, klien mengatakan bahwa tidak ada dalam
keluarganya yang menderita penyakit seperti yang dialami klien
sekarang ini, dan klien juga mengatakan dikeluarganya tidak ada yang
menderita penyakit seperti Hipertensi, TB paru, Diabetes Mellitus
dan Asma.
Genogram:
Keterangan:
= Laki-laki. = Perempuan.
= Laki-laki meninggal. = Perempuan meninggal.
= Klien. = Tinggal serumah.
= Garis menikah. = Garis keturunan.
Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara, ayah dan ibu klien sudah
meninggal dunia, klien menikah dengan Tn. S dan mempunyai tiga orang anak
semuanya berjenis kelamin laki-laki, dan sekarang klien tinggal satu rumah
dengan suami dan ketiga anak klien.
3.1.5 Pada saat pengkajian hari Selasa tanggal 18 April 2017 Jam 09.00
WITA didapatkan bahwa keadaan umum klien terlihat lemah, klien
terlihat berbaring di tempat tidur, klien terlihat meringis menahan
nyeri, kesadaran klien compos mentis (klien berorientasi terhadap
43
3.1.6 Warna kulit klien sawo matang, kulit bersih dan tidak ikterik, tidak
pucat, tubuh teraba hangat, turgor kulit normal dapat kembali kurang
dari 2 detik, tidak ada sianosis, CRT normal kembali kurang dari 2
detik.
3.1.7 Kepala dan leher, keadaan umum kepala dan rambut kurang bersih,
terdapat benjolan pada kepala sebelah kiri, penyebaran rambut merata,
rambut klien tipis dan sebagian berwarna putih, klien merasa sakit di
bagian kepala seperti ditusuk-tusuk, sakit terasa terus menerus dengan
skala nyeri berat saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala,
tidak ada keterbatasan gerak pada leher, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.
3.1.8 Mata dan penglihatan, struktur mata terlihat simetris antara kiri dan
kanan, kebersihan mata cukup bersih (tidak ada kotoran dan sekret
yang menempel pada mata), konjungtiva terlihat anemis, sklera tidak
ikterik, mata sebelah kanan dapat melihat dengan baik dan pergerakan
bola mata baik sedangkan mata sebelah kiri tidak dapat melihat dan
tidak dapat menggerakan bola mata. Kantong mata cekung dan sedikit
hitam. Klien dapat melihat perawat dengan jelas tetapi kurang jelas
melihat nama perawat dari jarak kurang lebih 1 meter.
44
3.1.9 Hidung dan penciuman, struktur lubang hidung simetris, hidung klien
terlihat bersih, tidak ada peradangan, tidak ada pendarahan dan nyeri
pada hidung, tidak ada sumbatan pada hidung, fungsi penciuman klien
baik dibuktikan dengan klien dapat membedakan bau minyak kayu
putih dan bau parfum yang diciumkan perawat kepada klien dengan
mata tertutup.
3.1.10 Telinga dan pendengaran, struktur telinga simetris antara kiri dan
kanan, telinga terlihat bersih, tidak ada peradangan dan pendarahan
pada telinga, tidak ada serumen yang keluar dari telinga klien, fungsi
pendengaran baik dibuktikan dengan klien dapat menjawab
pertanyaan perawat tanpa harus diulang-ulang. Klien tidak
menggunakan alat bantu dengar.
3.1.11 Mulut dan gigi, keadaan umum mulut terlihat baik, mukosa bibir klien
terlihat lembab, tidak ada peradangan dan pendarahan serta tidak nyeri
saat menelan, mulut dan gigi terlihat bersih, gigi klien tidak lengkap,
klien tidak memakai gigi palsu.
3.1.13 Abdomen, struktur abdomen terlihat simetris, tidak ada jaringan parut,
tidak ada asites, tidak terdapat massa atau benjolan dan tidak terdapat
45
3.1.15 Ekstrimitas atas dan bawah, ekstrimitas atas terlihat simetris, tidak ada
keterbatasan gerak pada ekstrimitas atas, tidak ada trauma atau nyeri,
tidak ada edema dibagian ekstrimitas atas ataupun bawah, terpasang
infus pada tangan kiri klien. Pada ekstrimitas bawah terlihat simetris,
tidak ada trauma, tidak ada keterbatasan gerak pada ekstrimitas
bawah. Klien mengatakan terdapat pengapuran pada tulang belakang
sehingga hanya berbaring dan tidak bisa bangun.
Skala kekuataan otot:
Dekstra Sinistra
5555 5555
5555 5555
Keterangan:
0 : Tidak ada pergerakan total
1 : Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan
sendi
2 : Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 : Pergerakan gmelawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 : Kekuatan normal
3.1.16 Aktivitas dan istirahat, di rumah maupun di rumah sakit klien hanya
berbaring, dalam melakukan aktivitas seperti makan, minum, BAK
atau BAB, dan lainnya, semua aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh
keluarga dan pembantu, skala aktivitas klien 4 (Ketergantungan: tidak
berpartisipasi dalam aktivitas).
46
3.1.17 Istirahat klien di rumah, tidur siang 1-2 jam, sedangkan tidur malam ±
4-5 jam. Saat di rumah sakit, klien mengatakan istirahatnya kurang,
klien dapat tidur siang 1-2 jam, sedangkan tidur malamnya ± 2-3 jam
dan sering terbangun. Klien mengatakan sulit tidur karena menahan
nyeri.
3.1.18 Personal hygine, di rumah klien diseka 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali
sehari, klien dikeramasi 1 kali seminggu, klien potong kuku bila dirasa
panjang. klien tidak bisa membersihkan badannya sendirian. Dirumah
sakit klien diseka 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, klien belum
keramas sejak masuk rumah sakit, klien potong kuku bila dirasa
panjang.
3.1.19 Nutrisi, di rumah klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan
nasi, lauk (ikan, telur, ayam) dan sayuran, klien tidak ada pantangan
makanan, nafsu makan klien kurang, klien minum sekitar 8-10 gelas
sehari. Di rumah sakit klien mengatakan tidak terlalu nafsu makan,
merasa mual saat makan, klien mengatakan hanya makan 2-3 sendok
makan dari porsi yang disediakan rumah sakit dan terlihat klien tidak
menghabiskan makanannya, klien mengatakan minum air 3-4 gelas
saja sehari.
3.1.20 Eliminasi, di rumah klien mengatakan BAK klien cukup sering yaitu
4-6 kali sehari, biasanya BAB 1 kali sehari, tetapi sejak 5 hari sebelum
klien masuk rumah sakit klien belum ada BAB. Di rumah sakit klien
belum BAB, jadi sudah 7 hari klien belum BAB, BAK 4-6 kali, warna
urine klien kuning kecoklatan.
3.1.22 Spiritual, klien dan keluarga beragama Islam, selama di rumah sakit
klien selalu berdo’a untuk kesembuhannya dan klien tetap
melaksanakan shalat walaupun sambil berbaring. Keluarga klien
percaya bahwa ini adalah cobaan dari Allah swt, keluarga selalu
berdo’a untuk kesembuhan klien.
ELEKTROLIT
Natrium 14 135-146 mmol/l ISE
Kalium 3.9 3.4-5.4 mmol/l ISE
Chlorida 108 95-100 mmol/l ISE
b. Data objektif:
1) Raut wajah klien terlihat meringis menahan nyeri.
2) P = saat terlalu banyak menggerakan kepala
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R = daerah kepala
S = skala nyeri 8 (1-10) (berat)
50
Data Objektif:
1) Raut wajah klien terlihat meringis
menahan nyeri.
2) Terdapat benjolan pada bagian kepala
sebelah kiri
3) P = saat terlalu banyak menggerakan
kepala
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R = daerah kepala
51
Data Objektif:
1) Skala aktivitas klien 4 (ketergantungan)
2) Klien telihat lemah.
3) Klien terlihat hanya berbaring di tempat
tidur.
3 Data Subjektif: Defisiensi Kurang minat dalam
1) Klien mengatakan hanya mengetahui Pengetahuan belajar
sedikit tentang penyakitnya (NANDA NIC-
NOC 2015: 251)
Data Objektif:
1) Klien dan keluarganya banyak bertanya
tanya tentang penyakitnya
4 Data Subjektif: Gangguan pola tidur Nyeri
1) Klien mengatakan istirahatnya kurang (NANDA NIC-
2) Klien mengatakan tidak bisa tidur NOC 2015: 273)
karena menahan sakit
3) Klien mengatakan tidur siang 1-2 jam,
tidur malam 2-3 jam dan sering
terbangun
Data Objektif:
1) Kantong mata cekung dan sedikit
hitam
2) Konjungtiva anemis
5 Data Subjektif: Ketidakseimbangan Hilang nafsu makan
1) Klien mengatakan tidak nafsu makan nutrisi kurang dari (Nanda NIC-NOC
karena mual saat makan kebutuhan tubuh 2015:311)
2) Klien mengatakan hanya makan 2-3
sendok makan dari porsi yang
disediakan rumah sakit
3) Klien mengatakan minum air 3-4 gelas
saja sehari.
Data Objektif:
1) Terlihat klien tidak menghabiskan
makanannya
2) LILA: 23,4 cm
3) Status gizi berdasarkan LILA 82 % (<
90% = underweight)
52
Data Objektif:
1) Terlihat klien tidak menghabiskan
makanannya
2) Bising usus 16x/menit
6. Kolaborasi 6. Mengurangi
dalam mual dan
pemberian obat muntah agar
anti mual dan klien dapat
muntah makan
54
7. Kolaborasi 7. Dapat
dengan ahli gizi menentukan diet
dalam yang sesuai
penentuan diet dengan keadaan
yang tepat. klien.
3 Hambatan mobilitas fisik Masalah 1. kaji skala otot 1. Untuk
berhubungan dengan keperawatan dan skala mempermudah
kerusakan integritas hambatan aktivitas klien. dalam penentuan
struktur tulang, ditandai mobilitas fisik intervensi
dengan: dapat teratasi atau selanjutnya.
Data Subjektif: berkurang dalam
1) Klien mengatakan 2x24 jam 2. Observasi tanda 2. Perubahan nilai
semua aktivitas klien tindakan tanda vital. tanda tanda vital
dibantu sepenuhnya keperawatan menunjukkan
oleh keluarga dan dengan kriteria adanya
pembantu hasil sebagai perubahan.
2) Klien mengatakan berikut:
terdapat pengapuran 1) Klien dapat 3. Tempatkan 3. Tindakan
pada tulang belakang melakukan sendi pada tersebut
sehingga hanya aktivitas secara posisi mempertahanka
berbaring dan tidak bisa mandiri atau fungsional. n sendi dalam
bangun dengan posisi fungsional
bantuan dan mencegah
Data Objektif: minimal deformitas
1) Skala aktivitas klien 4 2) Komlikasi muskuloskeletal.
(ketergantungan) imobilitas
2) Klien telihat lemah. tidak terjadi 4. Letakkan barang 4. Untuk
3) Klien terlihat hanya 3) Klien barang pada meningkatkan
berbaring di tempat mempertahank tempat yang kemandirian
tidur. an kekuatan mudah pasien.
otot dan ROM dijangkau
sendi. lengan klien.
7. Kolaborasi 7. Membantu
dengan rehabilitasi
fisioterapi defisit
muskuloskeletal
4 Konstipasi berhubungan Masalah 1. Pantau frekuensi 1. Menentukan
dengan perubahan pola keperawatan dan karakteristik intervensi
makan, ditandai dengan: konstipasi dapat feses.
Data Subjektif: teratasi atau
1) Klien mengatakan tidak berkurang dalam 2. Pantau dan catat 2. Memantau
nafsu makan karena 1x6 jam tindakan asupan cairan keseimbangan
mual saat makan keperawatan cairan dan
2) Klien mengatakan dengan kriteria menngkatkan
55
6. Kolaborasi 6. Untuk
dalam melancarkan
pemberian obat defekasi
5 Gangguan pola tidur Masalah 1. Kaji faktor yang 1. Mengidentifikasi
berhubungan dengan nyeri, keperawatan menyebabkan penyebab aktual
ditandai dengan: gangguan pola gangguan tidur dari gangguan
Data Subjektif: tidur dapat teratasi tidur.
1) Klien mengatakan atau berkurang
istirahatnya kurang dalam 1x6 jam 2. Observasi tanda- 2. Kurang istirahat
2) Klien mengatakan tidak tindakan tanda vital mengakibatkan
bisa tidur karena keperawatan perubahan pada
menahan sakit dengan kriteria tanda-tanda vital
3) Klien mengatakan tidur hasil sebagai
siang 1-2 jam, tidur berikut: 3. Ciptakan 3. Membantu
malam 2-3 jam dan 1) Klien lingkungan yang relaksasi untuk
sering terbangun mengungkapka nyaman tidur
n perasaan
Data Objektif: cukup 4. Ajarkan teknik 4. Mempermudah
1) Kantong mata cekung beristirahat relaksasi untuk tidur
dan sedikit hitam 2) Wajah tidak
2) Konjungtiva anemis pucat dan 5. Kolaborasi 5. Membantu klien
konjungtiva dalam untuk tidur
tidak anemis pemberian obat-
obatan
6 Defisiensi pengetahuan Masalah 1. Tumbuhkan 1. Meningkatkan
berhubungan dengan keperawatan sikap saling pembelajaran
kurang minat belajar, defisiensi percaya dan
ditandai dengan: pengetahuan dapat perhatian.
Data Subjektif: teratasi atau
1) Klien mengatakan berkurang dalam 2. Kaji 2. Mempermudah
hanya mengetahui 1x30 menit pengetahuan dalam
sedikit tentang tindakan klien tentang memberikan
penyakitnya keperawatan penyakitnya penjelasan pada
dengan kriteria klien
Data Objektif: hasil sebagai
1) Klien dan keluarganya berikut: 3. Berikan 3. Meningkatkan
banyak bertanya tanya 1) Klien mampu penjelasan pengetahuan dan
tentang penyakitnya menjelaskan tentang proses mengurangi
kembali penyakitnya dan cemas
tentang pengobatannya
penyakitnya
56
klien.
5. Klien tidak
5. Berkolaborasi mendapatkan obat
dalam pemberian apapun
obat-obatan
6 Selasa, 18 09.30 VI 1. Menumbuhkan 1. Klien terlihat
April 2017 sikap saling merasa nyaman
percaya dan menceritakan
perhatian. tentang
penyakitnya kepada
perawat
O:
1) Raut wajah klien terlihat meringis
menahan nyeri.
2) Terdapat benjolan pada kepala
sebelah kiri.
3) P = saat terlalu banyak
menggerakan kepala
60
P: Intervensi dilanjutkan
1) Kaji karakteristik nyeri.
2) Observasi tanda-tanda vital.
3) Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyama-nan.
4) Atur posisi klien senyaman
mungkin.
5) Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi.
6) Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik.
2 Selasa, 18 April 13.30 II S:
2017 1) Klien mengatakan tidak nafsu
makan
2) Klien mengatakan masih merasa
mual saat makan
3) Klien mengatakan makan siang
hanya menghabiskan 3 sendok
makan
O:
1) Terlihat klien tidak menghabiskan
makanannya
2) LILA: 23,4 cm
3) Status gizi berdasarkan LILA 82 %
(< 90% = underweight)
P: Intervensi dilanjutkan.
1) Kaji status nutrisi klien
2) Observasi dan catat asupan klien
(cair dan padat).
3) Tentukan makanan kesukaan klien
dan anjurkan keluarga untuk
mendapatkan makanan tersebut.
4) Ukur LILA klien pada jam yang
sama setiap hari.
5) Anjurkan makan sedikit demi
sedikit tapi sering
6) Kolaborasi dalam pemberian obat
anti mual dan muntah
7) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
penentuan diet yang tepat
61
P: Intervensi dilanjutkan.
1) Kaji skala otot dan skala aktivitas
klien.
2) Observasi tanda tanda vital.
3) Tempatkan sendi pada posisi
fungsional.
4) Letakkan barang barang pada
tempat yang mudah dijangkau
lengan klien.
5) Ajarkan klien dan keluarga tentang
latihan ROM.
6) Anjurkan klien mengubah posisi
klien setiap 2 jam
7) Kolaborasi dengan fisioterapi
4 Selasa, 18 April 13.30 IV S:
2017 1) Klien mengatakan masih belum
ada perasaan ingin BAB
O:
1) Klien terlihat belum menghabiskan
makannya seingga kurang asupan
serat
2) Bising usus 18x/menit
P: Intervensi dilanjutkan.
1) Pantau frekuensi dan karakteristik
feses.
2) Pantau dan catat asupan cairan
3) Berikan privasi untuk eliminasi
4) Jelaskan pada klien pentingnya
berespon pada keinginan defekasi
5) Anjurkan klien untuk
mengkonsumsi makanan tinggi
serat
6) Kolaborasi dalam pemberian obat
kurang istirahat
2) Klien mengatakan susah tidur
karena menahan nyeri
O:
1) Wajah klien terlihat lelah
2) Konjungtiva anemis
3) Kantong mata cekung dan sedikit
hitam
P: Intervensi dilanjutkan.
1) Kaji faktor yang menyebabkan
gangguan tidur
2) Observasi tanda-tanda vital
3) Ciptakan lingkungan yang nyaman
4) Ajarkan teknik relaksasi
5) Kolaborasi dalam pemberian obat-
obatan
6 Selasa, 18 April 13.30 VI S:
2017 1) Klien mengatakan mengetahui
tentang penyakitnya
2) Klien mengatakan tidak cemas dan
dengan sabar menjalani
pengobatannya
O:
1) Klien dapat menjawab pertanyaan
tentang penyakitnya
2) Klien dapat menjelaskan lagi apa
yang sudah dijelaskan perawat
A: Masalah defisiensi pengetahuan
teratasi
P: Intervensi dihentikan
2. Mengobservasi O:
tanda-tanda vital. 1) Raut wajah
a) Tanda tanda klien terlihat
vital meringis
TD: menahan
90/60mmHg. nyeri.
N: 88x/menit. 2) Terdapat
R: 20x/menit. benjolan
T: 36.5˚C. pada kepala
sebelah kiri.
3. Mengobservasi 3) P = saat
reaksi nonverbal terlalu
dari banyak
ketidaknyamanan. menggerakan
a) Klien terlihat kepala
gelisah karena Q = nyeri
nyeri seperti
4. Mengatur posisi ditusuk-
klien senyaman tusuk.
mungkin R = daerah
a) Klien nyaman kepala
dengan posisi S = skala
supinasi nyeri 8 (1-
10) (berat)
6. Mengajarkan klien T = nyeri
teknik relaksasi terasa terus
nafas dalam 4) Tanda tanda
a) Klien vital
mengatakan Tekanan
lebih rileks darah=
110/80mmH
5. Berkolaborasi g.
dengan dokter Nadi=
dalam pemberian 88x/menit.
obat analgetik. Respirasi
a) Telah rate=
diberikan 16x/menit.
infus NS drip Temperature
ketorolac + = 36,9˚C.
tramadol 1
ampul A: Masalah nyeri
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
1) Kaji
karakteristik
nyeri.
2) Observasi
tanda-tanda
vital.
3) Observasi
64
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyam
a-nan.
4) Atur posisi
klien
senyaman
mungkin.
5) Ajarkan
teknik
distraksi dan
relaksasi.
6) Kolaborasi
dengan
dokter dalam
pemberian
obat
analgetik.
2. Mengobservasi O:
tanda tanda vital. 1) Klien terlihat
a) TD: lemah
90/60mmHg. 2) Skala
N: 88x/menit. aktivitas
R: 20x/menit. klien 4
T: 36.5˚C. (ketergantun
gan penuh)
3. Menempatkan sendi 3) Tidak terjadi
pada posisi komplikasi
fungsional imobilitas
a) Sendi berada seperti
dalam posisi dekubitus,
fungsional atrofi, dan
lainnya
4. Meletakkan barang 4) Skala otot .
barang yang Dex Sin
penting pada 5555 5555
tempat yang mudah 5555 5555
dijangkau lengan
klien. A: Masalah
a) Klien hambatan
mengatakan mobilitas fisik
lebih mudah belum teratasi
menjangkau
barang- P: Intervensi
barangnya. dilanjutkan.
1) Kaji skala
5. Mengajarkan klien otot dan
dan keluarga skala
tentang latihan aktivitas
ROM. klien.
a) Klien dan 2) Observasi
keluarga tanda tanda
menegrti vital.
tentang ROM 3) Tempatkan
sendi pada
6. Menganjurkan posisi
klien mengubah fungsional.
posisi klien setiap 2 4) Letakkan
jam barang
a) Klien dapat barang pada
mengubah tempat yang
posisinya mudah
sendiri dijangkau
lengan klien.
7. Berkolaborasi 5) Ajarkan klien
dengan tim medis dan keluarga
lainnya. tentang
a) Klien belum latihan
mendapatkan ROM.
terapi apapun 6) Anjurkan
klien
mengubah
posisi klien
setiap 2 jam
7) Kolaborasi
dengan
67
fisioterapi
4 Rabu, 08.30 IV 1. Memantau Jam: 13.00 WITA.
19 April frekuensi dan
2017 karakteristik feses. S:
a) Klien 1) Klien
mengatakan mengatakan
belum BAB masih belum
ada perasaan
2. Memantau dan ingin BAB
mencatat asupan O:
cairan 1) Klien terlihat
a) Klien belum
mengatakan menghabiska
minum air n makannya
putih 3-4 gelas seingga
saja per hari kurang
asupan serat
3. Memberikan 2) Bising usus
privasi untuk 20x/menit
eliminasi
A: Masalah
konstipasi belum
4. Menjelaskan pada teratasi
klien pentingnya P: Intervensi
berespon pada dilanjutkan.
keinginan defekasi 1) Pantau
a) Klien frekuensi dan
mengatakan karakteristik
tidak ada rasa feses.
ingin BAB 2) Pantau dan
catat asupan
5. Menganjurkan cairan
klien untuk 3) Berikan
mengkonsumsi privasi untuk
makanan tinggi eliminasi
serat 4) Jelaskan
a) Klien mengerti pada klien
dengan anjuran pentingnya
perawat berespon
pada
6. Berkolaborasi keinginan
dalam pemberian defekasi
obat 5) Anjurkan
a) Klien belum klien untuk
mendapatkan mengkonsum
terapi si makanan
tinggi serat
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat
68
2. Mengobservasi O:
tanda-tanda vital. 1) Raut wajah
a) Tanda tanda klien terlihat
vital meringis
TD: menahan
100/70mmHg. nyeri.
N: 92x/menit. 2) Terdapat
R: 18x/menit. benjolan
T: 37,0˚C. pada kepala
sebelah kiri.
3. Mengobservasi 3) P = saat
reaksi nonverbal terlalu
dari banyak
ketidaknyamanan. menggerakan
a) Klien terlihat kepala
gelisah karena Q = nyeri
nyeri seperti
4. Mengatur posisi ditusuk-
klien senyaman tusuk.
mungkin R = daerah
b) Klien nyaman kepala
dengan posisi S = skala
supinasi nyeri 8 (1-
10) (berat)
5. Mengajarkan klien T = nyeri
teknik relaksasi terasa terus
b) Klien 4) Tanda tanda
mengatakan vital
lebih rileks Tekanan
darah=
6. Berkolaborasi 110/70mmH
dengan dokter g.
dalam pemberian Nadi=
obat analgetik. 90x/menit.
b) Telah Respirasi
diberikan rate=
infus NS drip 16x/menit.
ketorolac + Temperature
tramadol 1 = 36,9˚C.
ampul
A: Masalah nyeri
70
belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
1) Kaji
karakteristik
nyeri.
2) Observasi
tanda-tanda
vital.
3) Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyam
a-nan.
4) Atur posisi
klien
senyaman
mungkin.
5) Ajarkan
teknik
distraksi dan
relaksasi.
6) Kolaborasi
dengan
dokter dalam
pemberian
obat
analgetik.
a) LILA: 23,4 cm
cm 3) Status gizi
berdasarkan
5. Menganjurkan LILA 82 %
makan sedikit (< 90% =
demi sedikit tapi underweight)
sering
a) Klien dan A: Masalah
keluarga ketidakseimbang
mengerti an nutrisi kurang
dari kebutuhan
6. Berkolaborasi tubuh belum
dalam pemberian teratasi
obat anti mual dan
muntah P: Intervensi
a) Klien dilanjutkan.
mendapatkan 1) Kaji status
obat ranitidine nutrisi klien
2x50mg dan 2) Observasi
ondancentron dan catat
1x8mg asupan klien
7. Berkolaborasi (cair dan
dengan ahli gizi padat).
dalam penentuan 3) Tentukan
diet yang tepat. makanan
a) Klien kesukaan
mendapatkan klien dan
diet nasi anjurkan
lembek tinggi keluarga
protein tinggi untuk
kalori mendapatkan
makanan
tersebut.
4) Ukur LILA
klien pada
jam yang
sama setiap
hari.
5) Anjurkan
makan
sedikit demi
sedikit tapi
sering
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat anti
mual dan
muntah
7) Kolaborasi
dengan ahli
gizi dalam
penentuan
diet yang
tepat
2017 klien S:
a) Skala aktivitas 1) Klien
klien 4 mengatakan
(ketergantunga semua
n penuh)
aktivitas
b) Skala otot
masih
Dex Sin dibantu
5555 5555 sepenuhnya
5555 5555 oleh keluarga
ataupun
2. Mengobservasi
pembantu
tanda tanda vital.
a) TD:
O:
100/70mmHg.
1) Klien terlihat
N: 92x/menit.
R: 18x/menit. lemah
T: 37,0˚C. 2) Skala
aktivitas
3. Menempatkan sendi klien 4
pada posisi (ketergantun
fungsional gan penuh)
a) Sendi berada
3) Tidak terjadi
dalam posisi
fungsional komplikasi
imobilitas
4. Meletakkan barang seperti
barang yang dekubitus,
penting pada atrofi, dan
tempat yang mudah
lainnya
dijangkau lengan
klien. 4) Skala otot .
a) Klien
mengatakan Dex Sin
lebih mudah 5555 5555
menjangkau 5555 5555
barang-
barangnya. A: Masalah
hambatan
5. Mengajarkan klien mobilitas fisik
dan keluarga belum teratasi
tentang latihan
ROM. P: Intervensi
a) Klien dan dilanjutkan.
keluarga 1) Kaji skala
menegrti otot dan
tentang ROM skala
aktivitas
6. Menganjurkan klien.
klien mengubah 2) Observasi
posisi klien setiap 2
tanda tanda
jam
a) Klien dapat vital.
mengubah 3) Tempatkan
posisinya sendi pada
sendiri posisi
fungsional.
7. Berkolaborasi
4) Letakkan
73
2. Mengobservasi O:
tanda-tanda vital. 1) Raut wajah
a) Tanda tanda klien terlihat
vital meringis
TD: menahan
120/70mmHg. nyeri.
N: 90x/menit. 2) Terdapat
R: 18x/menit. benjolan
76
P: Intervensi
dilanjutkan
1) Kaji
karakteristik
nyeri.
2) Observasi
tanda-tanda
vital.
3) Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyam
a-nan.
4) Atur posisi
klien
senyaman
mungkin.
5) Ajarkan
teknik
distraksi dan
relaksasi.
6) Kolaborasi
77
dengan
dokter dalam
pemberian
obat
analgetik.
Tanggal Diagnosa
1. Sabtu, 08.30 I 1. Mengkaji Jam: 13.00 WITA
22 April karakteristik nyeri.
2017 a) Klien S:
Mengatakan 1) Klien
nyeri seperti mengatakan
ditusuk tusuk. masih
b) P = saat merasa
terlalu banyak nyeri di
menggerakan kepala
kepala seperti
Q = nyeri ditusuk-
seperti tusuk
ditusuk-tusuk. 2) Klien
R = daerah mengatakan
kepala nyeri yang
S = skala dirasakanny
nyeri 8 (1-10) a adalah
(berat) nyeri berat
T = nyeri dan terasa
terasa terus terus
menerus menerus
2. Mengobservasi O:
tanda-tanda vital. 1) Raut wajah
a) Tanda tanda klien terlihat
vital meringis
TD: menahan
120/80mmHg. nyeri.
N: 96x/menit. 2) Terdapat
R: 18x/menit. benjolan
T: 37,2˚C. pada kepala
sebelah kiri.
3. Mengobservasi 3) P = saat
reaksi nonverbal terlalu
dari banyak
ketidaknyamanan. menggerakan
a) Klien terlihat kepala
gelisah karena Q = nyeri
nyeri seperti
ditusuk-
4. Mengatur posisi tusuk.
klien senyaman R = daerah
mungkin kepala
a) Klien nyaman S = skala
dengan posisi nyeri 8 (1-
supinasi 10) (berat)
T = nyeri
5. Mengajarkan klien terasa terus
teknik distraksi 4) Tanda tanda
dengan diajak vital
keluarga berbicara Tekanan
a) Klien darah=
mengatakan 120/80mmH
saat berbicara g.
rasa sakit Nadi=
sedikit 90x/menit.
teeralihkan Respirasi
83
rate=
6. Berkolaborasi 16x/menit.
dengan dokter Temperature
dalam pemberian = 37,0˚C.
obat analgetik.
d) Telah A: Masalah nyeri
diberikan belum teratasi
infus NS drip
ketorolac + P: Intervensi
tramadol 1 dilanjutkan
ampul 1) Kaji
karakteristik
nyeri.
2) Observasi
tanda-tanda
vital.
3) Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyam
a-nan.
4) Atur posisi
klien
senyaman
mungkin.
5) Ajarkan
teknik
distraksi dan
relaksasi.
6) Kolaborasi
dengan
dokter dalam
pemberian
obat
analgetik.
6. Berkolaborasi A: Masalah
dalam pemberian ketidakseimbang
obat anti mual dan an nutrisi kurang
muntah dari kebutuhan
a) Klien tubuh belum
mendapatkan teratasi
obat ranitidine
2x50mg dan P: Intervensi
ondancentron dilanjutkan.
1x8mg 1) Kaji status
nutrisi klien
7. Berkolaborasi 2) Observasi
dengan ahli gizi dan catat
dalam penentuan asupan klien
diet yang tepat. (cair dan
a) Klien padat).
mendapatkan 3) Tentukan
diet nasi makanan
lembek tinggi kesukaan
protein tinggi klien dan
kalori anjurkan
keluarga
untuk
mendapatkan
makanan
tersebut.
4) Ukur LILA
klien pada
jam yang
sama setiap
hari.
5) Anjurkan
makan
sedikit demi
sedikit tapi
sering
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
obat anti
mual dan
85
muntah
7) Kolaborasi
dengan ahli
gizi dalam
penentuan
diet yang
tepat
2. Mengobservasi O:
tanda-tanda vital. 1) Raut wajah
88
2. Mengobservasi berkurang
dan mencatat 3) Klien
asupan klien (cair mengatakan
dan padat) makan siang
hanya
3. Menentukan menghabiska
makanan kesukaan n 3 sendok
klien dan anjurkan makan
a) Klien namun klien
menyukai makan roti
makanan sedikit-
berkuah sedikit tapi
sering
4. Mengukur LILA
klien pada jam O:
yang sama setiap 1) Terlihat klien
hari tidak
a) LILA: 23,4 menghabiska
cm n
makanannya
5. Menganjurkan 2) LILA: 23,4
makan sedikit cm
demi sedikit tapi 3) Status gizi
sering berdasarkan
a) Klien dan LILA 82 %
keluarga (< 90% =
mengerti underweight)
6. Berkolaborasi A: Masalah
dalam pemberian ketidakseimbang
obat anti mual dan an nutrisi kurang
muntah dari kebutuhan
a) Klien tubuh belum
mendapatkan teratasi
obat ranitidine
2x50mg dan P: Intervensi
ondancentron dihentikan klien
1x8mg di rujuk ke RS
Solo
7. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
dalam penentuan
diet yang tepat.
a) Klien
mendapatkan
diet nasi
lembek tinggi
protein tinggi
kalori
3 Minggu, 08.30 III 1. Mengkaji skala otot Jam: 13.00 WITA.
23 April dan skala aktivitas S:
2017 klien 1) Klien
a) Skala aktivitas mengatakan
klien 4 semua
(ketergantunga
aktivitas
n penuh)
b) Skala otot masih
Dex Sin dibantu
90
6. Menganjurkan
klien mengubah
posisi klien setiap 2
jam
a) Klien dapat
mengubah
posisinya
sendiri
7. Berkolaborasi
dengan tim medis
lainnya.
c) Klien
mendapatkan
fisioterapi
91
5. Berkolaborasi
dalam pemberian
obat-obatan
a) Klien tidak
mendapatkan
obat tidur
BAB 4
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Asuhan keperawatan pada klien Ny. S. D dengan diagnosa medis Ca Mamae
sinistra post mastektomi + on kemo pada tanggal 18 April 2017 di Ruang
Bedah Umum (Tulip IC) Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan
sampai dengan evaluasi dapat disimpulkan:
4.1.1 Hasil pengkajian keperawatan telah dilakukan kepada Ny. S.D tanggal
18 April sampai dengan 23 April 2017 didapatkan data, klien
mengatakan nyeri pada bagian kepala dan tangan sebelah kanan, klien
mengatakan kurang istirahat karena menahan sakit, klien mengatakan
tidak nafsu makan karena mual saat makan, klien mengatakan sudah 7
hari klien belum BAB, klien mengatakan semua aktivitas klien
dibantu sepenuhnya oleh keluarga dan pembantu, klien mengatakan
hanya mengetahui sedikit tentang penyakitnya.
4.1.2 Perawatan mulai dari tanggal 18 April 2017 ternyata masalah yang
muncul pada klien Ny. S.D ditemukan enam diagnosa keperawatan
yang muncul meliputi: nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
biologis, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan hilang nafsu makan, hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang, konstipasi
berhubungan dengan perubahan pola makan, gangguan pola tidur
berhubungan dengan nyeri, defisiensi pengetahuan berhubungan
dengan kurang minat dalam belajar
4.1.3 Rencana asuhan keperawatan dirumuskan mengacu kepada
perencanaan teoritis dan berdasarkan kepada masalah keperawatan
yang muncul pada Ny. S.D dengan intervensi yang sesuai dengan
teori.
92
93
4.2 Saran
4.2.1 Bagi klien dan keluarga
Diharapkan meningkatkan jalinan hubungan kerjasama, rasa percaya
terhadap perawat dan tim kesehatan lainnya. Sehingga dapat
mempermudah proses asuhan keperawatan dan pengobatan dalam
mengatasi masalah yang dialami klien. Serta diharapkan pada klien
dapat kooperatif dan mematuhi program perawatan tanpa melakukan
intervensi sendiri dalam menangani penyakitya.
4.2.2 Bagi perawat
Hendaknya mampu melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif
dari pengkajian, mendiagnosa keperawatan, membuat intervensi,
melakukan implementasi hingga mengevaluasi dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan, perawat juga diharapkan dapat
meningkatkan peran kolaborasi.
4.2.3 Bagi rumah sakit
Diharapkan hasil asuhan keperawatan ini dapat berguna didalam
pemberian asuhan keperawatan pasien dengan Ca Mammae sesuai
standar, dan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
4.2.4 Bagi institusi pendidikan
Upaya menghasilkan perawat-perawat professional, mahasiswa harus
dibekali dengan ilmu dan keterampilan yang berkualitas dan dapat
dipertanggungjawabkan.
4.2.5 Bagi mahasiswa
94
DAFTAR RUJUKAN
http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/38965/Chapter%20ll.pdf;j
sessionid=6036EEB5212C8F5FB3B019C4F3669913?sequence=4> (diakses
tanggal 25 Mei 2017)
https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/about/what-is-breast-cancer.html>
(diakses pada tanggal 22 Mei 2017)
Olfah, Y.dkk. (2013). Kanker Payudara dan Sadari. Yogyakarta: Nuha Medika
Smeltzer S. C., Bare G. B. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8
Volume 3. Jakarta: Buku Kedokteran
Lampiran 1
Skala Koma Glasgow (GCS)
Bayi Respon Anak/Dewasa
Buka Mata (Eye)
Spontan 4 Spontan
Terhadap perintah/suara 3 Terhadap perintah
Terhadap nyeri 2 Terhadap nyeri
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon
Verbal
Bergumam/mengoceh 5 Terorientasi
Menangis lemah 4 Bingung
Menangis karena nyeri 3 Kata-kata yang tidak teratur
Merintih karena nyeri 2 Tidak dapat di mengerti
Tidak ada 1 Tidak ada
Respon Motorik
Spontan 6 Mematuhi perintah
Penarik karena sentuhan 5 Melokalisasi nyeri
Penarik karena nyeri 4 Penarikan karena nyeri
Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal 2 Ekstensi abnormal
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon
Skor 14-15 12-13 11-12 8-10 <5
Kondisi Compos Apatis Somnolent Supor Koma
Mentis
(Sumber: Kusuma & Nurarif, 2012).
Lampiran 2
Skala Aktivitas
Nilai Kemampuan Aktivitas
0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak memerlukan atau berpartisipasi dalam
perawatan.
(Sumber: Hidayat, 2008)
Lampiran 4
Skala Nyeri
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan (pasien dapat berkomunikasi dengan baik).
4-6 : Nyeri sedang (pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik).
7-9 : Nyeri berat terkontrol (pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respons terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,
tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan teknik
relaksasi dan distraksi).
10 : Nyeri berat terkontrol (Pasien tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul).
(Sumber: Smeltzer & Bare, 2002)
Lampiran 5
RIWAYAT HIDUP