KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI RI

Jalan Abdul Muis Nomor 7 Jakarta Pusat 10110 Telepon 021-3500334, Faksimili 021-3864607
Jalan TMP Kalibata Nomor 17 Jakarta Selatan 12750 Telepon 021-7989925, Faksimili 021-7974488
www.kemendesa.go.id

NO. /PPID/KDPDTT/PI/ /2020

FORMULIR
PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permohonan informasi :

Nama Pemohon Informasi : ……………………………………………………………………............

Nomor KTP (sesuai KTP) : ……………………………………………………………………............

Alamat Pemohon Informasi : ……………………………………………………………………………..

Nomor Telepon : ………………………………………………………………………….....

Email : ……………………………………………………………………………..

Informasi yang dibutuhkan : …………………………………………………………………….............

Alasan Permohonan Informasi : ……………………………………………………………………………..

Nama Pengguna Informasi

(Instansi) : ……………………………………………………………………………..

Nomor SKT
(sesuai Ditjen Kesbangpol
Kemendagri) : ……………………………………………………………………………..

Alamat Pengguna Informasi : ………………………………………………………………………………

Nomor Telepon : ………………………………………………………………………….......

Email : ………………………………………………………………………………

Alasan Penggunaan Informasi : ………………………………………………………………………………

Waktu : ………………………………………………………………………………

Cara memperoleh informasi : 1. Langsung; 2. Website; 3.Email; 4.Fax; 5. Via Pos;

Format Bahan Informasi : 1. Tercetak; 2. Terekam;

Cara mengirim bahan informasi : 1. Langsung; 2. Via Pos; 3.Email;

Data dan informasi yang kami peroleh, akan kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Jakarta, 2020

PEMOHON INFORMASI

…………………………….
Nama jelas dan tanda tangan

Akuntabel-Profesional-Integritas-Kebersamaan