RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

SW DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CARDIOMEGALY + PNEUMONIA DI RUANG AL- FARABI
RS. ISLAM BANJARMASIN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners

PEMBIMBING :
Desy Hadrianti, Ns., M.Kep
Hilda Mariana, S. Kep.,Ns

OLEH :
ERVINA OKTAVIANI, S. Kep
1914901210108

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2019/2020
 RESUME KEPERAWATAN
1. Nama Mahasiswa : Ervina Oktaviani
NPM : 1914901210108
Hari/Tanggal/Shift : Sabtu, 20 Juni 2020
Rumah Sakit/Ruangan : RS. Islam Banjarmasin/Al-Farabi

2. Nama Pasien/Usia : Ny. SW/63 Tahun

Tanggal Masuk Rumah Sakit : -
Diagnosa Medis : CARDIOMEGALY + PNEUMONIA
Tanggal Pengkajian : Sabtu, 20 Juni 2020

A. Riwayat Keluhan Saat Pengkajian

1. Keluhan utama :
Klien mengeluhkan badanya terasa lemas kurang lebih 1 minggu, tidak nafsu makan
bahkan 3 hari terakhir pasien hanya mau minum susu dan makan 2-3 suapan saja,
mengalami batuk berdahak sekitar 2 minggu, mengalami demam yang tidak kunjung turun,
dan mengalami nyeri perut terus menerus.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pada tanggal 18 Juni 2020 hari kamis klien Ny. SW dibawa ke IGD RS Islam Banjarmasin
karena mengalami demam, badan lemas sekitar 1 minggu, tidak nafsu makan 3 hari
terakhir, mengalami batuk berdahak sekitar sejak 2 minggu yang lalu dan mengalami nyeri
perut secara terus menerus. Setelah dilakukan pemeriksaan klien didiagnosa mengalami
cardiomegaly + pneumonia serta klien dilakukan rapid test didapatkan hasil klien reaktif
covid-19 sehingga klien dianjurkan untuk menjalani rawat inap di ruang Al-Farabi RS
Islam Banjarmasin untuk dilakukan pengobatan lebih lanjut serta pemantauan kondisi
klien.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Tidak terkaji.
 4. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak terkaji.

5. Riwayat pekerjaan dan kebiasaan :

Tidak terkaji.

B. Data fokus :
1. Data subjektif
- Klien mengatakan mengalami batuk berdahak sudah sekitar 2 minggu yang lalu,
- Klien mengatakan mengalami demam sejak beberapa hari yang lalu dan tidak
kunjung turun.
- Klien mengatakan tidak nafsu makan sejak 3 hari terakhir. Klien hanya mau minum
susu saja.

2. Data objektif
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 155/92 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Respirasi : 27 x/menit
Temperature : 38,8 oC
- Terlihat klien mengalami batuk yang aktif
- Terdengar bunyi ronkhi dilapang dada
- Klien mengalami dyspnea
- Klien mengalami takipnea
- Tampak klien lemas terbaring ditempat tidur
- Teraba kulit klien hangat
- Teraba akral hangat
- Tampak klien mengalami penurunan nafsu makan sejak masuk RS
- Klien tampak tidak bisa menghabiskan makanannya dan hanya dapat mengahabiskan
makan 2-3 suapan saja
- Klien tampak hanya mau minum susu saja
 - Klien mengalami nyeri abdomen.
- Terlihat klien meringis memegang area sakit pada abdomennya.
- Klien mendapat terapi obat:
Tracetat 3x1
Panloc 2x1
- Klien mengalami peningkatan leukosit :13,8/uL
- Klien mendapat terapi obat ceftriaxone 2x1 gr
- Klien dilakukan rapid test dan hasilnya reaftif

C. Terapi farmakologi :
1. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
2. Inj. Panloc 2x1
3. Syr. Tracetat 3x1c, Nac 3x200

D. Data penunjang
Hasil Laboratorium :
- Hemoglobin : 12,0 g/dL
- Leukosit : 13,8 /uL
- GDS : 120 mg/dL
- CRP : positif

E. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1. Data Subjektif :  Ketidakefektifan bersihan Secret yang tertahan
Klien mengatakan mengalami jalan nafas
batuk berdahak sudah sekitar 2
(00031)
minggu yang lalu.
Data Objektif :
- Terlihat klien mengalami
batuk yang aktif
- Terdengar bunyi ronkhi
dilapang dada
- Klien mengalami dyspnea
- Klien mengalami takipnea
 - Dengan TTV :
TD: 155/92 mmHg
N : 98x/menit
RR : 27x/menit
T : 38,8oC
Data Subjektif : Hipertermia Proses penyakit
2. Klien mengatakan mengalami (00007)
demam sejak beberapa hari yang
lalu dan tidak kunjung turun.
Data Objektif :
- Tampak klien lemas terbaring
ditempat tidur
- Klien mengalami takipnea
- Teraba kulit klien hangat
- Teraba akral hangat
- Dengan TTV :
TD: 155/92 mmHg
N : 98x/menit
RR : 27x/menit
T : 38,8oC
3. Data Subjektif : Ketidakseimbangan nutrisi Proses penyakit
Klien mengatakan tidak nafsu kurang dari kebutuhan tubuh (Hilang nafsu makan)
makan sejak 3 hari terakhir. Klien
(00002)
hanya mau minum susu saja.
Klien juga mengatakan
mengalami nyeri perut.
Data Objektif :
- Terlihat klien terbaring lemah
di atas tempat tidur
- Tampak klien mengalami
penurunan nafsu makan sejak
masuk RS
- Klien tampak tidak bisa
menghabiskan makanannya
dan hanya dapat
mengahabiskan makan 2-3
suapan saja
- Klien tampak hanya mau
minum susu saja
- Klien mengalami nyeri
 abdomen.
- Terlihat klien meringis
memegang area sakit pada
abdomennya.
- Klien mendapat terapi obat:
Tracetat 3x1
Panloc 2x1
- Dengan TTV :
TD: 155/92 mmHg
N : 98x/menit
RR : 27x/menit
T : 38,8oC
4. Data Subjektif : - Resiko infeksi -
Data Objektif : (00004)
- Tampak kondisi klien lemah
hanya terbaring di tempat
tidur
- Klien mengalami peningkatan
leukosit :13,8/uL
- Klien mengalami batuk
berdahak yang aktif
- Klien mendapat terapi obat
ceftriaxone 2x1 gr
- Klien dilakukan rapid test dan
hasilnya reaftif
- Dengan TTV :
TD: 155/92 mmHg
N : 98x/menit
RR : 27x/menit
T : 38,8oC

F. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00031 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Kaji ulang fungsi 1. Penurunan bunyi
nafas b.d asuhan keperawatan pernafasan: bunyi nafas indikasi
sekresi yang selama 16-30 menit nafas, irama, atelektasi, ronkhi
tertahan. diharapkan: kecepatan, indikasi akumulasi
1. Ttv dlm batas kedalaman dan sekret/
normal penggunaan otot ketidakmampuan
 (pernafasan) bersihan jalan nafas
2. Sesak tidak ada sehingga otot dada
dada.
atau berkurang digunakan dan kerja
3. Auskultasi tidak pernafasan
terdengar meningkat.
ronkhi
4. Retraksi 2. Pengeluaran sulit bila
dinding dada sekret tebal, sputum
2. Catat kemmapuan
tdk ada berdarah akibat
untuk mengeluarkan kerusakn paru atau
sekret atau batuk luka bronchial yg
efektif, catat mmrlukan evaluasi/
karakter, jumlah intervensi lanjut.
sputum, adanya
hemoptysis. 3. Meningkatkan
ekspansi paru,
3. Berikan pasien posisi ventilasi maksimal
semi fowler, membuka area
bantu/ajarkan batuk atelektasis dan
efektif dan latihan peningkatan gerak
nafas dalam apabila sekret agar mundah
pasien dapat dikeluarkan.
mengikuti perintah.
4. Mencegah
4. Bersihakan sekret obstruksi/aspirasi,
dari mulut dan suction diakukan bila
trakea, suction bila pasien tdk mmpu
perlu. mengeluarkn secret.

5. Mencegah
pengeringan
5. Lembabkan membran mukosa.
udara/oksigen
inspirasi.
6. Menurunkan
6. Berikan obat: agen kekentalan sekret,
mukolitik, lingkaran ukuran
bronkodilator, lumen
kortikosteroid sesuai trakeabronchial,
indikasi berguna jk terjd
hipoksemia pada
kavitas yg luas.
2. 00007 Hipertermi b.d Setelah dilakukan 1. Monitor ttv 1. Peningkatan suhu
proses asuhan keperawatan tubuh berpengaruh
selama 16-30 menit dalam peningkatan
imflamasi
diharapkan: metabolisme dan
1. Suhu tubuh berkontribusi terhdap
dalam batas perubahan pola
normal (36.50c nafas, nadi akan
-37.50c) meningkat pada
2. TTV dan SpO2 kondisi tachipneu.
dalam batas
normal 2. Berikan kompres 2. Mempercepat dalam
hangat penurunan produksi
panas
 3. Anjurkan memakai 3. Membantu
pakaian yang tipis mempermudah
tidak terawang pengupan panas

4. Atur suhu ruangan 4. Agar sirkulasi udara

dengan mambuka terpenuhi
ventilasi jendela dan
pintu

5. Kolaborasi dalam 5. Membantu dalam

pemberian terapi penurunan panas
antipiretik

3. 00002 Ketidakseimba Setelah dilakukan 1. Kaji pemenuhan 1. Mengetahui

ngan nutrisi tindakan kebutuhan nutrisi kekurangan nutrisi
keperawatan selama klien. klien.
kurang dari
31-45 menit
kebutuhan diharapkan 2. Kaji penurunan 2. Agar dapat dilakukan
tubuh b.d kebutuhan nutrisi nafsu makan klien. intervensi dalam
klien terpenuhi pemberian makanan
secara adekuat pada klien.
dengan kriteria
hasil : 3. Jelaskan pentingnya 3. Dengan pengetahuan
1. Mempertahanka makanan bagi yang baik tentang
n berat badan proses nutrisi akan
dalam batas penyembuhan. memotivasi untuk
normal. meningkatkan
2. Klien mampu pemenuhan nutrisi
menghabiskan
½ porsi 4. Ukur tinggi dan 4. Membantu dalam
makanan yang berat badan klien. identifikasi
disediakan malnutrisi protein-
3. Klien kalori, khususnya
mengalami bila berat badan
peningkatan kurang dari normal
nafsu makan.
5. Dokumentasikan 5. Mengidentifikasi
masukan oral ketidakseimbangan
selama 24 jam, kebutuhan nutrisi.
riwayat makanan,
jumlah kalori
dengan tepat
(intake).

6. Ciptakan suasana 6. Membuat waktu

makan yang makan lebih
menyenangkan. menyenangkan, yang
dapat meningkatkan
 nafsu makan

7. Berikan makanan 7. Untuk meningkatkan

selagi hangat. nafsu makan.

8. Berikan makanan 8. Untuk memudahkan

dengan jumlah kecil proses makan.
dan bertahap.

9. Menyarankan 9. Meningkatkan selera

kebiasaan untuk makan klien.
oral hygine sebelum
dan sesudah makan.

10. Kolaborasi dengan 10. Ahli gizi adalah

ahli gizi untuk spesialisasi dalam
membantu memilih ilmu gizi yang
makanan yang membantu klien
dapat memenuhi memilih makanan
kebutuhan gizi sesuai dengan
selama sakit keadaan sakitnya,
usia, tinggi, berat
badannya.
4. 00004 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kontrol infeksi 1 Meningkatnya suhu
tindakan dengan memantau tubuh adalah tanda
keperawatan selama tanda-tanda vital pasien mengalami
infeksi
lebih dari 1 jam
diharapkan pasien 2 Hindari tanda
2. Kaji keadaan luka
terhindar resiko inflamasi
infeksi dengan
kriteria hasil 3. Perlindungan 3 Meminimalkan
infeksi dengan penerimaan dan
1. Klien bebas perban transmisi agen
dari tanda dari infeksi
gejala infeksi
2. Jumlah leukosit 4. Menjaga 4 Pencegahan dan
dalam batas kebersihan luka deteksi dini infeksi
normal dan kebersihan pada pasien
lingkungan

5. Kolaborasi obat 5 Mencegah

antibiotik pertumbuhan
kuman infeksi

Banjarmasin, 20 Juni 2020

 Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Desy Hadrianti, Ns., M.Kep Hilda Mariana, S.Kep.,Ns

Ners Muda

Ervina Oktaviani, S.Kep