KOP P3A

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

Pada hari ini ……......., tanggal ……......., bulan ……......., tahun ……......., bertempat
di Daerah Irigasi (D.I) ……......., Desa ……......., Kecamatan ……......., Kabupaten
……......., Provinsi ……........

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ……………… [nama P3A/GP3A/IP3A]

2. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak Kerja
No. ...............................................................................................
menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik
……....... %, dimana Penyerapan Dana mencapai ……....... % atau Rp. …….......
(……....... rupiah).
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani BAPHP
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Laporan
Kemajuan Pelaksanaan dan gambar dokumentasi hasil pelaksanaan pekerjaan.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan
selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang
tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap (*)

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Desa ....... Konsultan Manajemen Balai

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
*)Nb. Dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola