Lampiran I

YAYASAN PONDOK PESANTREN

DAARUL QUR’AN WAL HADITS AL-IDRISY
MADRASAH TSANAWIYAH TAHFIZH AL IDRISY
Alamat : Jln.Raya Montong Gamang – Pasar Beson, Dusun Paok Dandak, Desa durian, Kec. Janapria, Kab. Loteng NTB,Kp.83554

Paok Dandak, 20 Maret 2020

Nomor : 217/MTs.TI/III/2020
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Uasulan Calon Penerima Tunjangan Insentif
Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pada Madrasah

Kepada Yth,

Kepala Kantor Kementrian Agama

Kabupaten Lombok Tengah

Di Praya

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian subsidi

tunjangan insentif bagi guru bukan pegawai negeri sipil pada Madrasah, maka
kami mengajukan usulan untuk sejumlah 05 (Lima) GURU TETAP yang
bertugas pada madrasah kami juga menyatakan bahwa daftar guru yang kami
usulkan adalah benar-benar GURU TETAP kami

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan trimakasih.

Wassalamualaikum wr. Wb.

Kepala Madrasah

(PAOZIAH, S.Pd)
Nip.198512312011012023
Lampiran II

YAYASAN PONDOK PESANTREN

DAARUL QUR’AN WAL HADITS AL-IDRISY
MADRASAH TSANAWIYAH TAHFIZH AL IDRISY
Alamat : Jln.Raya Montong Gamang – Pasar Beson, Dusun Paok Dandak, Desa durian, Kec. Janapria, Kab. Loteng NTB,Kp.83554

SURAT PERNYATAN KENERJA

yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ARIF MUNAR ARIADI, S.Kom

Tempat, tanggal lahir : Berombok, 22 April 1992
Tempat Tugas
- Madrasah : MTs. Tahfizh Al Idrisy
- Alamat : Paok Dandak, Desa Durian, Kec Janapria
- No Telepon/Hp : 081918138199

Menyatakan bawa saya Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/CPNS, Belum lulus Sertifikasi
Guru dan benar-benar aktif menjalankan tugas guru pada satuan pendidikan tersebut di atas
sebagai Guru Mata Pelajaran *) Prakarya dengan beban Kerja 24 jam /minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesui dengan peraturan perundang-
undangan, termasuk memngembalikan bantuan yang telah saya terima.

Paok Dandak 20 Maret 2020

Pembuat Pernyataan

ARIF MUNAR ARIADI, S.Kom