FORMAT PENGKAJIAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19 MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Maria Sintiani Ruing NIM:C1714201032

Unit : BII A
Tanggal masuk RS : 10 April 2017
Tanggal pengkajian : -
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Ny “P”
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : tidak dikaji
Jumlah anak : tidak dikaji
Agama/ suku : Toraja
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Non Hemoragik stroke
Saat pengkajian : Hemoragik Stroke
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit sedang
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif) : Composmentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
 a) Respon motoric :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata :4
Jumlah : 15
Kesimpulan : sadar penuh
2. Tekanan darah : 150/80mmHg
MAP : 103 mmHg
Kesimpulan : fungsi ginjal tidak memadai
3. Suhu : 36,70C
4. Pernapasan : 20x/menit
5. Nadi : 80 x/menit
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : tidak dikaji
2. Tinggi badan : tidak dikaji
3. Berat badan : Tidak dikaji
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 19,1
Kesimpulan : berat badan normal

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit : Tidak dikaji
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama : kelemahan pada tangan dan kaki kiri
b) Riwayat keluhan utama : keluarga pasien mengatakan awalnya pasien
terjatuh di depan kamar mandi dan langsung di bawah ke RS Fatima
Makale. Pasien menjalani perawatan ± 2 minggu namun tidak ada
perubahan sehingga keluarga merujuk pasien ke RS Stella Maris.
KU pasien lemah,kesadaran composmentis, kelemahan pada tangan dan
kaki kiri, pusing, tegang pada tengkuk leher, mual, muntah dan napsu
makan berkurang.
c) Riwayat penyakit yang pernah dialami : tidak dikaji
 d) Riwayat kesehatan keluarga : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit : Tidak dikaji
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan nafsu makan berkuran , mual
dan muntah.
Observasi : tampak IMT pasien 19,1

C. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit : Tidak dikaji
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan semua aktivitas dan kebutuhan
dibantu oleh keluarga dan perawat, Tampak pasien lemah.
3. Observasi :
a) Aktivitas harian : 0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
 Makan :2 2 : bantuan orang
 Mandi :2 3 : bantuan alat dan
orang
 Pakaian :2 4 : bantuan penuh
 Kerapihan :2
 Buang air besar : 2
 Buang air kecil : 3
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 2

Kaki 5 3

Keterangan :
Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
 Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan
jatuh
Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : tidak dikaji
 Refleks patologi : Tidak dikaji

V. UJI SARAF KRANIAL..

A. N XI : Accessorius
Pasien tidak mampu mengangkat bahu kiri karena mengalami kelemahan
otot pada tangan kiri.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan CT Scan
Kesan : Old Infraks cerebri dekstra, perdarahan cerebellum aspeks lateral
sinistra, proses atrofi cerebri, hipertrofi concha nasalis disertai devisiasi
septum nasi kanan

VII. TERAPI
1. Nama Obat :
a. Amlodipine
b. Piracetam
c. Betahistin
d. Neurosanbe
e. Candesartan
f. Monitol 20%
g. As traknesamat
h. KcL 1 Fls
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Aterosklerosis aortik Ketidakefektifan
pasien mengatakan perfusi jaringan
mengalami kelemahan pada otak
tangan dan kaki bagian kiri
DO :
˗ KU pasien lemah
˗ Hasil CT-Scan
 old infraks cerebri dekstra
 perdarahan cerebellum
aspeks lateral sinistra
 proses atrofi cerebri
 hipertrofi concha nasalis
disertai devisiasi septum
nasi kanan
2 DS : penurunan kekuatan Hambatan mobilitas
 Pasien mengatakan otot fisik
mengalami kelemahan
pada tangan dan kaki
bagian kiri.
 Pasien mengatakan
seluruh aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga dan
perawat
DO :
 Tampak KU pasien lemah
 Tampak pasien terpasang
 infus dan kateter
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 2
Kaki 5 3
 Tampak seluruh aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
3 DS : Ketidakseimbangan
 Pasien mengatakan nutrisi kurang dari
kurang napsu makan. kebutuhan tubuh
 Pasien mengatakan mual,
muntah.
DO : IMT 19,1

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan kondisi terkait aterosklerosis aortik
 2 Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan batasan
karakteristik kurang minat pada makanan

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen edema serebral
perfusi jaringan otak keperawatan selama 3x24 1) Monitor adanya kebingungan,
dengan kondisi terkait hasil yang diharapkan perubahan pikiran, keluhan
aterosklerosis aortik Perfusi jaringan : aliran pusing, pingsan.
 darah melalui pembuluh 2) Monitor TTV
darah cerebral dapat 3) Hindari fleksi leher atau fleksi
dipertahankan pada skala ekstrem pada lutut/panggul.
3 deviasi sedang 4) Posisikan tinggi kepala tempat
dipertahankan pada skala tidur 30 derajat atau lebih
4 deviasi ringan 5) Berikan diuretic osmotic atau
active loop.
Monitor tekanan intracranial (TIK)
1) Monitor tekanan aliran darah otak
2) Monitor paien TIK dan reaksi
perawatan neurologis serta
rangsangan lingkungan
3) Periksa pasien terkait ada
tidaknya gejala kaku kuduk
4) Berikan antibiotic
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan : keseimbangan
fisik b/d penurunan keperawatan selama 3x24 1) Tentukan kemampuan pasien
kekuatan otot hasil yang diharapkan untuk berpartisipasi dalam
Pergerakan : kegiatan-kegiatan yang
1. keseimbangan membutuhkan keseimbangan
(020801) 2) Sediakan linkungan yang aman
dipertahankan pada untuk latihan.
skala 3 cukup 3) Bantu dengan program
terganggu di penguatan pergelangan kaki dan
tingkatkan pada skala berjalan
4 sedikit terganggu. 4) Sediakan alat-alat bantu
2. Gerakan otot (020803) (misalnya, tongkat, walker,
dipertahankan pada bantal, atau bantalan) untuk
skala 3 cukup mendukung pasien dalam
terganggu ditingkatkan melakukan latihan.
pada skala 4 sedikit 5) Monitor respon pasien pada
 terganggu latihan keseimbangan
3. Gerakan sendi
(020804) Terapi latihan mobilitas fisik
dipertahankan pada 1) Tentukan batasan pergerakan
skala 3 cukup sendi dan efeknya terhadap
terganggu ditingkatkan fungsi sendi
pada skala 4 sedikit 2) Kolaborasikan dengan ahli
terganggu fisioterapi
3) Jelaskan pada pasien atau
keluarga manfaat dan tujuan
melakukan latihan sendi.
4) Pakaikan baju yang tidak
menghambat pergerakan pasien
5) Bantu pasien mendapatkan
posisi tubuh yang optimal untuk
pergerakan sendi pasif maupun
aktif
6) Dukung latihan ROM aktif sesuai
jadwal yang teratur dengan
terencana
7) Sediakan dukungan positif dalam
melakukan latihan sendi.
Pencegahan jatuh :
1) Kaji ulang riwayat jatuh
bersama dengan pasien dan
keluarga
2) Bantu ambulasi pada individu
yang mengalami ketidak
seimbangan
3) Sediakan pasien yang
memiliki ketergantungan alat atau
 orang agar apat meminta
pertolongan
4) Ajarkan kepada keluarga
mengenai factor resiko jatuh pada
pasien agar keluarga dapat
berkontribusi sehingga terjadi
penurunan resiko jatuh
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen gangguan makan
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 1) Kolaborasi dengan tim kesehatan
kebutuhan tubuh hasil yang diharapkan lain untuk mengembangkan
dengan batasan Fungsi Gastrointestinal rencana perawatan dengan
karakteristik kurang 1. Toleransi terhadap melibatkan klien dan orang-orang
minat pada makanan makanan makanan terdekatnya dengan tepat
dipertahankan pada 2) Rundingkn dengan ahli gizi
skala 3 cukup dalam menentukan asupan kalori
terganggu ditingkatkan harian yang diperlukan untuk
pada skala 4 sedikit mempertahankan berat badan
terganggu yang suda di tentukan
2. Nafsu makan 3) Monitor intake/asupan dan
dipertahankan pada asupan cairan secara tepat
skala 3 cukup 4) Monitor asupan kalori makanan
terganggu ditingkatkan harian
pada skala 4 sedikit 5) Observasi klien selama dan
terganggu setelah pemberian
3. Mual dipertahankan makan/makanan ringan untuk
pada skala 3 sedang meyakinkan bahwa
ditingkatkan pada skala intake/asupan makanan yang
4 ringan cukup tercapai dan
4. Muntah dipertahankan dipertahankan.
pada skala 3 sedang
ditingkatkan pada skala
4 ringan