Spo pengkajian head to Toe

A. Tahap Pra Interaksi

1. Cek catatan klien
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat :
a. Stestoskop
b. Spignomanometeer
c. Penlight
d. Thermometer
e. Toungspatel
f. Reflek Hummer
g. Penggaris / meteran
h. Sarung tangan
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam, panggil pasien dengan panggilan yang disukai
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan yang akan dilakukan pada pasien
4. Jaga privasi kien
C. Tahap Kerja
1. Mempersilahkan klien untuk berbaring terlentang
2. Menggunakan sarung tangan jika perlu (prinsip bersih)
3. Meminta klien untuk memberikan respon terhadap pemeriksaan (rasa sakit, dll)
4. Mulailah melakukan pemeriksaan fisik dengan terknik Head to Toe
a. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : bentuk, ukuran, distribusi dan warna rambut
2) Palpasi : tebal dan banyaknya rambut, hematoma
b. Mata
1) Inspeksi : simetris, konjungtiva, pupil, sclera
2) Palpasi : tekanan bola mata, ada atau tidaknya nyeri tekan pada bola
mata
c. Telinga
1) Inspeksi : ukuran, entuk, serumen
2) Palpasi : kartilago telinga, ada tidaknya nyeri tekan pada telinga
d. Hidung dan sinus
1) Inspeksi : bentuk tulang, kesimetrian lubang hidung, ada atau tidaknya
pernafasan cuping hidung
2) Palpasi : sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis serta ada tidaknya
nyeri tekan
e. Mulut dan faring
1) Inspreksi : amati ada tidaknya kelainan pada bibir
2) Palpasi : palatum, langit-langit dan lidah
f. Leher
1) Inspeksi : bandingkan antara leher kanan dan kiri
2) Palpasi : ada atau tidaknyapembengkakan
g. Dada (thoraks)
1) Paru-paru
 a) Inspeksi : kesimetrian paru kanan dan kiri, bentuk dan postur
b) Palpasi : ada tidaknya pembesaran fan nyeri tekan, massa
c) Perkusi : batas paru
d) Aukultasi :auara paru
2) Jatung
a) Inspeksi dan palpasi : batas jantung dan ada tidaknya ketidak normalan
denyutran jantung
b) Perkusi : ukuran dan bentuk jantung
c) Aukultasi : suara jantung
h. Abdomen
1) Inspeksi : bentuk dan gerakan abdomen
2) Aukultasi : bissing usus
3) Palpasi : bentuk, ukuran, dan konsistensi organ
4) Perkusi : ada tidaknya cairan dan massa serta nyeri tekan pada abdomen
i. Genetalia
1) Pria
a) Inspeksi : distribusi rambut pubis, kilit, dan ukuran
b) Palpasi :ada tidaknya nyeri tekan, benjolan serta cairan
2) Wanita
a) Inspeksi : distribusi rambut pubis, kulit dan ukuran
b) Palpasi : ada tidaknya nyeri tekan, benjolan serta cairan
j. Pemeriksaan batang tubuh (truncus)
1) Ekstrimitas atas
a) Inspeksi : warna kulit, ada atau tidaknya benjolan atau pembengkakan,
ada atau tidaknya fraktur tertutup atau terbuka, ada tidaknya luka
b) Palpasi : temperature, sendi-sendi, otot serta adanya nyeri tekan
2) Ekstermitas bawah
a) Inspeksi : perhatikan adanya dislokasi atau pembengkakan
b) Palpasi : struktur, konsistensi dan ukuran tulang.
D. Tahap terminasi
1. Merapikan pasien
2. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah pemeriksaan
3. Menyimpulkan hasil pemeriksaan yang dilakukan
4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan pasien
6. Memberi salam
7. Merapikan alat
8. Cuci tangan
E. Dokumentasi
1. Buat kesimpulan dan catat dari setiap langkah pemeriksaan
2. Cantumkan nama dan tanggal pemeriksaan
3. Catat respon klien