NO Diagnosa Tujuan Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efektif atau tidak ada
- Produksi sputum berlebihan
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
keperawatan selama
…………..pasien
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
❖ Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
❖ Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
❖ Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
❖ Saturasi O2 dalam batas
normal
❖ Foto thorak dalam batas
normal
1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
2. Berikan O2 ……l/mnt, metode………
3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Berikan bronkodilator :
………………………
……………………….
………………………
9. Monitor status hemodinamik
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan status O2
14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Imaturitas neorologis
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
- Cedera modula spinalis
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Takipnea
- Pernafasan pursed-lip
❖
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
❖ Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dg mudah, tidakada pursed
lips)
❖ Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
❖ Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
● Pasang mayo bila perlu
● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Pengkajian
 pantau adanya pucat dan sianosis
 pantau efek obat pada status pernapasan
 observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada
pasien yang terpasang ventilator
pemantauan pernapasan:
 pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
 perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikuler dan
interkosta
 pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
 pantau pola pernapasan
 auskultasi suara napas
 pantau peningkatan kegelisahan
● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
● Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
● Monitor respirasi dan status O2
❖Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
❖Pertahankan jalan nafas yang paten
❖Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 - Tahap ekspirasi berlangsung sangat ❖Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
lama ❖Monitor vital sign
- Penurunan kapasitas vital ❖Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi
- Usia dewasa atau 14 tahun lebih ; untuk memperbaiki pola nafas.
≤11 atau ≥24 x permenit ❖Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Usia 5-14 tahun < 15 atau > 25
- Usia 1-4 tahun <20 atau >30
- Usia bayi <25 atau >60Napas
- cuping hidung
-

Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Berhubungan dengan : keperawatan selama …. ● Pasang mayo bila perlu
Gangguan pertukaran pasien ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 ketidakseimbangan perfusi teratasi dengan kriteria hasi: ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
ventilasi ❖ Mendemonstrasikan ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 perubahan membran kapiler- peningkatan ventilasi dan ● Berikan bronkodilator ;
alveolar oksigenasi yang adekuat -………………….
❖ Memelihara kebersihan -………………….
paru paru dan bebas dari ● Barikan pelembab udara
DS:
tanda tanda distress ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 sakit kepala ketika bangun pernafasan ● Monitor respirasi dan status O2
 Dyspnoe ❖ Mendemonstrasikan batuk ● Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
 Gangguan penglihatan efektif dan suara nafas tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
yang bersih, tidak ada ● Monitor suara nafas, seperti dengkur
sianosis dan dyspneu ● Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
DO: (mampu mengeluarkan cheyne stokes, biot
 Penurunan CO2 sputum, mampu bernafas ● Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
 Takikardi dengan mudah, tidak ada ventilasi dan suara tambahan
 Hiperkapnia pursed lips) ● Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 Keletihan ❖ Tanda tanda vital dalam ● Observasi sianosis khususnya membran mukosa
rentang normal ● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan
 Iritabilitas
❖ AGD dalam batas normal dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
 Hypoxia ❖ Status neurologis dalam ● Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
 kebingungan batas normal
 sianosis
 warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
 Hipoksemia
 hiperkarbia
 AGD abnormal
 pH arteri abnormal
 frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal

Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya
masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakit dengan kriteria
hasil:
❖ Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
❖ Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
● Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
● Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
● Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
● Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
● Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
● Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
● Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
● Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 prosedur yang dijelaskan
secara benar
❖ Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Risiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan
DO: keperawatan selama….
- Peningkatan tekanan dalam pasien tidak mengalami
lambung aspirasi dengan kriteria:
- elevasi tubuh bagian atas ❖ Klien dapat bernafas
- penurunan tingkat kesadaran dengan mudah, tidak
- peningkatan residu lambung irama, frekuensi
- menurunnya fungsi sfingter pernafasan normal
esofagus ❖ Pasien mampu menelan,
- gangguan menelan mengunyah tanpa terjadi
- NGT aspirasi, dan
- Penekanan reflek batuk dan mampumelakukan oral
gangguan reflek hygiene
- Penurunan motilitas gastrointestinal ❖ Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan
Berhubungan dengan : keperawatan
- penyakit/ trauma selama………..pasien
- peningkatan metabolisme menunjukkan :
- aktivitas yang berlebih Suhu tubuh dalam batas
- dehidrasi normal dengan kreiteria hasil:
● Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
● Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat
❖ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
❖ Monitor status paru
❖ Pelihara jalan nafas
❖ Lakukan suction jika diperlukan
❖ Cek nasogastrik sebelum makan
❖ Hindari makan kalau residu masih banyak
❖ Potong makanan kecil kecil
❖ Haluskan obat sebelumpemberian
❖ Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
▪ Monitor suhu sesering mungkin
▪ Monitor warna dan suhu kulit
▪ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
▪ Monitor penurunan tingkat kesadaran
▪ Monitor WBC, Hb, dan Hct
▪ Monitor intake dan output
 ❖ Suhu 36 – 37C ▪ Berikan anti piretik:
DO/DS: ❖ Nadi dan RR dalam ▪ Kelola Antibiotik:………………………..
● kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ▪ Selimuti pasien
rentang normal ❖ Tidak ada perubahan ▪ Berikan cairan intravena
● serangan atau konvulsi warna kulit dan tidak ada ▪ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
(kejang) pusing, merasa nyaman ▪ Tingkatkan sirkulasi udara
● kulit kemerahan ▪ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
● pertambahan RR ▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
● takikardi ▪ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
● Kulit teraba panas/ hangat ▪ Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan ▪ Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh keperawatan ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
Berhubungan dengan : selama….nutrisi kurang nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau teratasi dengan indikator: ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencerna nutrisi oleh karena faktor ❖ Albumin serum mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. ❖ Pre albumin serum ▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
DS: ❖ Hematokrit ▪ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Nyeri abdomen ❖ Hemoglobin ▪ Monitor lingkungan selama makan
- Muntah ❖ Total iron binding capacity ▪ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Kejang perut ❖ Jumlah limfosit ▪ Monitor turgor kulit
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan ▪ Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
DO: ▪ Monitor mual dan muntah
- Diare ▪ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
- Rontok rambut yang berlebih ▪ Monitor intake nuntrisi
- Kurang nafsu makan ▪ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
- Bising usus berlebih ▪ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan
- Konjungtiva pucat seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat
- Denyut nadi lemah dipertahankan.
▪ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara tiba-
tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
▪ Kelola pemberan anti emetik:.....
▪ Anjurkan banyak minum
▪ Pertahankan terapi IV line
▪ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
Setelah dilakukan tindakan ● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
keperawatan selama….. ● Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
defisit volume cairan teratasi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
dengan kriteria hasil: ● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
❖ Mempertahankan urine osmolalitas urin, albumin, total protein )
output sesuai dengan usia ● Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
dan BB, BJ urine normal, ● Kolaborasi pemberian cairan IV
❖ Tekanan darah, nadi, ● Monitor status nutrisi
suhu tubuh dalam batas ● Berikan cairan oral
normal ● Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)
❖ Tidak ada tanda tanda ● Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
dehidrasi, Elastisitas ● Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
turgor kulit baik, membran ● Atur kemungkinan tranfusi
mukosa lembab, tidak ada ● Persiapan untuk tranfusi
rasa haus yang berlebihan ● Pasang kateter jika perlu
❖ Orientasi terhadap waktu ● Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
dan tempat baik
❖ Jumlah dan irama
pernapasan dalam batas
normal
❖ Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
❖ pH urin dalam batas
normal
❖ Intake oral dan intravena

Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), ,
pleural effusion
- Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
adekuat
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
❖ Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
❖ Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
❖ Terbebas dari distensi
vena jugularis,
❖ Memelihara tekanan
vena sentral, tekanan
kapiler paru, output
jantung dan vital sign
DBN
❖ Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama……
pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria hasil:
❖ Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
❖ Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi
❖ Jumlah leukosit dalam
batas normal
● Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
● Pasang urin kateter jika diperlukan
● Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
● Monitor vital sign
● Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
● Kaji lokasi dan luas edema
● Monitor masukan makanan / cairan
● Monitor status nutrisi
● Berikan diuretik sesuai interuksi
● Kolaborasi pemberian obat:
....................................
● Monitor berat badan
● Monitor elektrolit
● Monitor tanda dan gejala dari odema
● Pertahankan teknik aseptif
● Batasi pengunjung bila perlu
● Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
● Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
● Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
● Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
● Tingkatkan intake nutrisi
● Berikan terapi antibiotik:.................................
● Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
● Pertahankan teknik isolasi k/p
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan
kulit, trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
● Tirah Baring atau imobilisasi
● Kelemahan menyeluruh
● Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
● Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
● Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
● Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
● Perubahan ECG : aritmia, iskemia
❖ Menunjukkan perilaku
hidup sehat
❖ Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
❖ Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
❖ Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
❖ Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
● Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
● Monitor adanya luka
● Dorong masukan cairan
● Dorong istirahat
● Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
● Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
❖ Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
❖ Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
❖ Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
❖ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
❖ Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
❖ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
❖ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
❖ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
❖ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
❖ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
❖ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
❖ Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
❖ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
❖ Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
❖ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 ❖ Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
❖ Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Kerusakan integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan ▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
dengan : keperawatan selama….. ▪ Hindari kerutan pada tempat tidur
Eksternal : kerusakan integritas kulit ▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Hipertermia atau hipotermia pasien teratasi dengan ▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Substansi kimia kriteria hasil: ▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Kelembaban ❖ Integritas kulit yang baik ▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
- Faktor mekanik (misalnya : alat bisa dipertahankan ▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
yang dapat menimbulkan luka, tekanan, (sensasi, elastisitas, ▪ Monitor status nutrisi pasien
restraint) temperatur, hidrasi, ▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Immobilitas fisik pigmentasi) ▪ Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
- Radiasi ❖ Tidak ada luka/lesi pada ▪ Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
- Usia yang ekstrim kulit karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda
- Kelembaban kulit ❖ Perfusi jaringan baik infeksi lokal, formasi traktus
- Obat-obatan ❖ Menunjukkan ▪ Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Internal : pemahaman dalam ▪ Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
- Perubahan status metabolik proses perbaikan kulit ▪ Cegah kontaminasi feses dan urin
- Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya ▪ Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Defisit imunologi sedera berulang ▪ Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Berhubungan dengan dengan ❖ Mampu melindungi kulit
perkembangan dan mempertahankan
- Perubahan sensasi kelembaban kulit dan
- Perubahan status nutrisi (obesitas, perawatan alami
kekurusan) ❖ Menunjukkan terjadinya
- Perubahan status cairan proses penyembuhan
- Perubahan pigmentasi luka
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Kecemasan berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Faktor keturunan, Krisis situasional, selama ……………klien ● Gunakan pendekatan yang menenangkan
Stress, perubahan status kesehatan, kecemasan teratasi dgn ● Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ancaman kematian, perubahan konsep kriteria hasil: ● Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi ❖ Klien mampu prosedur
mengidentifikasi dan ● Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
DO/DS: mengungkapkan gejala takut
- Insomnia cemas ● Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
- Kontak mata kurang ❖ Mengidentifikasi, prognosis
- Kurang istirahat mengungkapkan dan ● Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Berfokus pada diri sendiri menunjukkan tehnik ● Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
- Iritabilitas untuk mengontol cemas ● Dengarkan dengan penuh perhatian
- Takut ❖ Vital sign dalam batas ● Identifikasi tingkat kecemasan
- Nyeri perut normal ● Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
- Penurunan TD dan denyut nadi ❖ Postur tubuh, ekspresi ● Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Diare, mual, kelelahan wajah, bahasa tubuh dan persepsi
- Gangguan tidur tingkat aktivitas ● Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Gemetar menunjukkan
- Anoreksia, mulut kering berkurangnya kecemasan
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
 - Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan efek terhadap
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan
belajar, kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi obyek
ketakutan, peningkatan kewaspadaan,
anoreksia, mulut kering, diare, mual,
pucat, muntah, perubahan tanda-tanda
vital
Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama......takut
klien teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki informasi untuk
mengurangi takut
- Menggunakan tehnik
relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan
kardiak output klien teratasi
dengan kriteria hasil:
❖ Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
❖ Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
❖ Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
❖ Tidak ada penurunan
kesadaran
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku
untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa
takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
❖Evaluasi adanya nyeri dada
❖Catat adanya disritmia jantung
❖Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
❖Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
❖Monitor balance cairan
❖Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
❖Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
❖Monitor toleransi aktivitas pasien
❖Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
❖Anjurkan untuk menurunkan stress
▪ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
▪ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
▪ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
▪ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
▪ Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
- Batuk, bunyi jantung S3/S4 ❖ AGD dalam batas normal
Kecemasan ❖ Tidak ada distensi vena
leher
❖ Warna kulit normal
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak Setelah dilakukan asuhan
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, selama………
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, ketidakefektifan perfusi
Hipoventilasi, gangguan transport O2, jaringan kardiopulmonal
gangguan aliran arteri dan vena teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Tekanan systole dan
DS: diastole dalam rentang
- Nyeri dada yang diharapkan
- Sesak nafas ❖ CVP dalam batas normal
DO ❖ Nadi perifer kuat dan
- AGD abnormal simetris
- Aritmia ❖ Tidak ada oedem perifer
- Bronko spasme dan asites
- Kapilare refill > 3 dtk ❖ Denyut jantung, AGD,
- Retraksi dada ejeksi fraksi dalam batas
Penggunaan otot-otot tambahan normal
▪ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
▪ Monitor pola pernapasan abnormal
▪ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
▪ Monitor sianosis perifer
▪ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
▪ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
▪ Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
▪ Sediakan informasi untuk mengurangi stress
▪ Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
▪ Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
▪ Minimalkan stress lingkungan
❖ Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
❖ Observasi perubahan ECG
❖ Auskultasi suara jantung dan paru
❖ Monitor irama dan jumlah denyut jantung
❖ Monitor angka PT, PTT dan AT
❖ Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
❖ Monitor status cairan
❖ Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
❖ Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
❖ Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
❖ Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan
lemak
❖ Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
❖ Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi
 ❖ Bunyi jantung abnormal lingkungan)
tidak ada
❖ Nyeri dada tidak ada
❖ Kelelahan yang ekstrim
tidak ada
❖ Tidak ada
ortostatikhipertensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
Abnormalitas bicara
Setelah dilakukan asuhan ❖ Monitor TTV
selama……… ❖ Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
ketidakefektifan perfusi ❖ Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
jaringan cerebral teratasi ❖ Monitor level kebingungan dan orientasi
dengan kriteria hasil: ❖ Monitor tonus otot pergerakan
❖ Tekanan systole dan ❖ Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
diastole dalam rentang ❖ Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
yang diharapkan ❖ Monitor status cairan
❖ Tidak ada ❖ Pertahankan parameter hemodinamik
ortostatikhipertensi ❖ Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan
❖ Komunikasi jelas order medis
❖ Menunjukkan
konsentrasi dan orientasi
❖ Pupil seimbang dan
reaktif
❖ Bebas dari aktivitas
kejang
❖ Tidak mengalami nyeri
kepala

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak Setelah dilakukan asuhan ❖ Monitor TTV

efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, selama……… ❖ Monitor elektrolit
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, ketidakefektifan perfusi ❖ Monitor irama jantung
Hipoventilasi, gangguan transport O2, jaringan gastrointestinal ❖ Catat intake dan output secara akurat
gangguan aliran arteri dan vena teratasi dengan kriteria hasil: ❖ Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
❖ Jumlah, warna, (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
DS: konsistensi dan bau ❖ Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
- Nyeri feses dalam batas ❖ Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi
- perut normal yang dibutuhkan
- Mual ❖ Tidak ada nyeri perut ❖ Pasang NGT jika perlu
DO ❖ Bising usus normal ❖ Monitor output gaster
- Distensi abdominal ❖ Tekanan systole dan
- Bising usus turun/ tidak ada diastole dalam rentang
normal
❖ Distensi vena leher tidak
ada
❖ Gangguan mental,
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot
normal
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas
normal
❖ Tidak ada bunyi nafas
tambahan
❖ Intake output seimbang
❖ Tidak ada oedem perifer
dan asites
❖ Tdak ada rasa haus
yang abnormal
❖ Membran mukosa
lembab

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat
Pulsasi arterial tidak teraba
❖ Hematokrit dalam batas
normal
Setelah dilakukan asuhan
selama………
ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi
dengan kriteria hasil:
❖ Tekanan systole dan
diastole dalam batas
normal
❖ Tidak ada gangguan
mental, orientasi kognitif
dan kekuatan otot
❖ Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN,
Creat dan Biknat dalam
batas normal
❖ Tidak ada distensi vena
leher
❖ Tidak ada bunyi paru
tambahan
❖ Intake output seimbang
❖ Tidak ada oedem perifer
dan asites
❖ Tdak ada rasa haus
yang abnormal
❖ Membran mukosa
lembab
❖ Hematokrit dbn
❖ Warna dan bau urin
❖ Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
❖ Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas
dan urin
❖ Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan asites)
❖ Pertahankan intake dan output secara akurat
❖ Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
❖ Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
❖ Observasi reaksi tranfusi
❖ Monitor TD
❖ Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
❖ Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
❖ Kaji status mental
❖ Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
❖ Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
❖ Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
❖ Monitor adanya respiratory distress
❖ Monitor banyaknya dan penampakan cairan
❖ Monitor tanda-tanda infeksi

Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan,
kerusakan muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
dalam batas normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Defisit perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
❖ Klien terbebas dari bau
badan
❖ Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
❖ Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….
Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
❖ Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
❖ Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau
nyeri pada daerah kulit
yang mengalami
Self Care assistane : ADLs
▪ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
▪ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
▪ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
▪ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
▪ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
▪ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
▪ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
▪ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Pressure Management
▪ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
▪ Hindari kerutan padaa tempat tidur
▪ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
▪ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
▪ Monitor kulit akan adanya kemerahan
▪ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
▪ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
▪ Monitor status nutrisi pasien
▪ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
▪ Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien
 - Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
Psikogenik
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25 mm
gangguan
❖ Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
❖ Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
❖ Status nutrisi adekuat
❖ Sensasi dan warna kulit
normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan kriteria
hasil:
❖ Mengerti factor yang
meningkatkan berat
badan
❖ Mengidentfifikasi
tingkah laku dibawah
kontrol klien
(Braden Scale, Skala Norton)
▪ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-
titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
▪ Jaga kebersihan alat tenun
▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral
dan vitamin
▪ Monitor serum albumin dan transferin
Weight Management
❖ Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake
makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
❖ Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan
dengan BB berlebih dan penurunan BB
❖ Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
❖ Perkirakan BB badan ideal pasien
 untuk wanita dan > 15 mm untuk
pria
- BB 20 % di atas ideal untuk
tinggi dan kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi sosial,
sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan (misal
: memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaringan
DS:
❖ Memodifikasi diet
dalam waktu yang lama Nutrition Management
untuk mengontrol berat ▪ Kaji adanya alergi makanan
badan ▪ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
❖ Penurunan berat badan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
1-2 pounds/mgg ▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
❖ Menggunakan energy ▪ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
untuk aktivitas sehari ▪ Berikan substansi gula
hari ▪ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
▪ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
▪ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
▪ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
▪ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
▪ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
❖ Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
❖ Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
❖ Tentukan tujuan penurunan BB
❖ Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
❖ Ajarkan pemilihan makanan
Setelah dilakukan tinfakan ▪ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
keperawatan selama …. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Pasien tidak mengalami ▪ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
nyeri, dengan kriteria hasil: ▪ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
●Mampu mengontrol nyeri dukungan
 - Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang
dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
(tahu penyebab nyeri, ▪ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
mampu menggunakan ruangan, pencahayaan dan kebisingan
tehnik nonfarmakologi untuk ▪ Kurangi faktor presipitasi nyeri
mengurangi nyeri, mencari ▪ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
bantuan) ▪ Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
●Melaporkan bahwa nyeri distraksi, kompres hangat/ dingin
berkurang dengan ▪ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
menggunakan manajemen ▪ Tingkatkan istirahat
nyeri ▪ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
●Mampu mengenali nyeri lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
(skala, intensitas, frekuensi prosedur
dan tanda nyeri) ▪ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
●Menyatakan rasa nyaman pertama kali
setelah nyeri berkurang
●Tanda vital dalam rentang
normal
●Tidak mengalami gangguan
tidur
Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis,
artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi tubuh ,
hipersensitif, perubahan berat
badan)
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
nyeri kronis pasien berkurang - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
dengan kriteria hasil:
❖ Tidak ada gangguan tidur
❖ Tidak ada gangguan
konsentrasi
❖ Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
❖ Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
❖ Tidak ada tegangan otot
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan ▪ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
kriteria hasil:
❖ Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
❖ Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
❖ Memverbalisasikan
perasaan dalam
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)
Exercise therapy : ambulation
▪ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
sesuai dengan kebutuhan
▪ Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
cegah terhadap cedera
▪ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
▪ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
▪ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
 - Terapi pembatasan gerak meningkatkan kekuatan sesuai kemampuan
- Kurang pengetahuan dan kemampuan ▪ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
tentang kegunaan pergerakan berpindah kebutuhan ADLs ps.
fisik ❖ Memperagakan ▪ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Indeks massa tubuh diatas penggunaan alat Bantu ▪ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
75 tahun percentil sesuai dengan untuk mobilisasi (walker) jika diperlukan
usia
- Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
 (penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

Risiko trauma Setelah dilakukan tindakan Environmental Management safety

Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata,
kurangnya edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
keperawatan selama….klien ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
tidak mengalami trauma ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
dengan kriteria hasil: fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
- pasien terbebas dari pasien
trauma fisik ▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
▪ Memasang side rail tempat tidur
▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
▪ Membatasi pengunjung
▪ Memberikan penerangan yang cukup
▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
▪ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
 adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Risiko Injury Setelah dilakukan tindakan Environment Management (Manajemen lingkungan)

keperawatan selama…. Klien ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Faktor-faktor risiko : tidak mengalami injury ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi
Eksternal dengan kriterian hasil: fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
- Fisik (contoh : rancangan ❖Klien terbebas dari cedera pasien
struktur dan arahan masyarakat, ❖Klien mampu menjelaskan ▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
bangunan dan atau cara/metode memindahkan perabotan)
perlengkapan; mode transpor untukmencegah ▪ Memasang side rail tempat tidur
atau cara perpindahan; Manusia injury/cedera ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
atau penyedia pelayanan) ❖Klien mampu menjelaskan ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
- Biologikal ( contoh : factor risiko dari pasien.
tingkat imunisasi dalam lingkungan/perilaku ▪ Membatasi pengunjung
masyarakat, mikroorganisme) personal ▪ Memberikan penerangan yang cukup
- Kimia (obat-obatan:agen ❖Mampumemodifikasi gaya ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
farmasi, alkohol, kafein, nikotin, hidup untukmencegah ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
bahan pengawet, kosmetik; injury ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
nutrien: vitamin, jenis makanan; ❖Menggunakan fasilitas ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
racun; polutan) kesehatan yang ada adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Internal ❖Mampu mengenali
- Psikolgik (orientasi afektif) perubahan status
- Mal nutrisi kesehatan
- Bentuk darah abnormal,
contoh : leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
 - Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)
Mual berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan Fluid Management
- Pengobatan: iritasi gaster, keperawatan selama …. - Pencatatan intake output secara akurat
distensi gaster, obat kemoterapi, mual pasien teratasi dengan - Monitor status nutrisi
toksin kriteria hasil: - Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign
- Biofisika: gangguan ❖ Melaporkan bebas dari adekuat)
biokimia (KAD, Uremia), nyeri mual - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
jantung, tumor intra abdominal, ❖ Mengidentifikasi hal-hal - Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan
penyakit oesofagus / pankreas. yang mengurangi mual reflek mual
- Situasional: faktor ❖ Nutrisi adekuat - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
psikologis seperti nyeri, takut, ❖ Status hidrasi: hidrasi kulit makan
cemas. membran mukosa baik, - Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat
tidak ada rasa haus yang - Berikan terapi IV kalau perlu
DS: abnormal, panas, urin - Kelola pemberian anti emetik........
- Hipersalivasi output normal, TD, HCT
- Penigkatan reflek menelan normal
- Menyatakan mual / sakit
perut
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi, kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif, penyalah gunaan
alkohol, radiasi, toksin, makanan
per NGT
- Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak
teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat:
posisi defekasi, privasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
diare pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
❖ Tidak ada diare
❖ Feses tidak ada darah
dan mukus
❖ Nyeri perut tidak ada
❖ Pola BAB normal
❖ Elektrolit normal
❖ Asam basa normal
❖ Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output
dalam batas normaL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
konstipasi pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
❖ Pola BAB dalam batas
normal
❖ Feses lunak
❖ Cairan dan serat adekuat
❖ Aktivitas adekuat
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
- Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap
eliminasi
 o Psikologis: depresi, stress ❖ Hidrasi adekuat - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam
emosi, gangguan mental waktu yang lama
o Farmakologi: antasid, - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
antikolinergis, antikonvulsan, - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
antidepresan, kalsium - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
karbonat,diuretik, besi, overdosis
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
o Mekanis:
ketidakseimbangan elektrolit,
hemoroid, gangguan neurologis,
obesitas, obstruksi pasca bedah,
abses rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake
serat dan cairan kurang, perilaku
makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
 - Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen
atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan tindakan Sleep Enhancement

dengan:
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia, suhu
tubuh, pola aktivitas, depresi,
kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy/kontrol tidur,
pencahayaan, medikasi
(depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal menyatakan
keperawatan selama …. - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
gangguan pola tidur pasien - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
teratasi dengan kriteria hasil: - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
❖ Jumlah jam tidur dalam (membaca)
batas normal - Ciptakan lingkungan yang nyaman
❖ Pola tidur,kualitas dalam - Kolaburasi pemberian obat tidur
batas normal
❖ Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
❖ Mampu mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan tidur
 tidak fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia
Retensi urin berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan Urinary Retention Care
Tekanan uretra tinggi,blockage, keperawatan selama …. - Monitor intake dan output
hambatan reflek, spingter kuat retensi urin - Monitor penggunaan obat antikolinergik
DS: pasien teratasi dengan - Monitor derajat distensi bladder
- Disuria kriteria hasil: - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output
- Bladder terasa penuh ❖ Kandung kemih kosong urine
DO : secarapenuh - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Distensi bladder ❖ Tidak ada residu urine - Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.
- Terdapat urine residu >100-200 cc - Kateterisaai jika perlu
- Inkontinensia tipe luapan ❖ Intake cairan dalam - Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan
- Urin output sedikit/tidak rentang normal bau dan konsistensi urine)
ada ❖ Bebas dari ISK
❖ Tidak ada spasme bladder
❖ Balance cairan seimbang

Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan Pressure ulcer prevention

berhubungan dengan: keperawatan selama …. Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia kerusakan integritas jaringan - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
(ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), pasien teratasi dengan
defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, kriteria hasil:
keterbatasan pengetahuan, faktor ❖ Perfusi jaringan normal
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya ❖ Tidak ada tanda-tanda
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang infeksi
ekstrim) ❖ Ketebalan dan tekstur
DO : jaringan normal
- Kerusakan jaringan ❖ Menunjukkan
(membran mukosa, integumen, pemahaman dalam proses
subkutan) perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
berulang
❖ Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
Gangguan body image berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan: keperawatan selama ….
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi gangguan body image
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, pasien teratasi dengan
krisis situasional, trauma/injury, kriteria hasil:
pengobatan (pembedahan, kemoterapi, ❖ Body image positif
radiasi) ❖ Mampu mengidentifikasi
DS: kekuatan personal
- Depersonalisasi bagian tubuh ❖ Mendiskripsikan secara
- Perasaan negatif tentang tubuh faktual perubahan fungsi
- Secara verbal menyatakan perubahan tubuh
gaya hidup ❖ Mempertahankan interaksi
DO : sosial
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Body image enhancement
- Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
tubuhnya
- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
- Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakit
- Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
- Perubahan aktual struktur dan fungsi
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak berfungsi

Manejemen regimen terapeutik tidak
efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi,
konflik keluarga, keterbatasan
pengetahuan, kehilangan kekuatan,
defisit support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/ tidak
mengurangi faktor risiko
perkembangan penyakit atau
skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
manejemen regimen
terapeutik tidak efektif pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
❖ Mengembangkan dan
mengikuti regimen
terapeutik
❖ Mampu mencegah
perilaku yang berisiko
❖ Menyadari dan mencatat
tanda-tanda perubahan
status kesehatan
Self Modification assistance
- Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan
- Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah
yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya
hidup
- Hargai alasan pasien
- Hargai pengetahuhan pasien
- Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
- Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan

Kelelahan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Energy Management

dengan keperawatan selama …. - Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
- psikologis: kecemasan, kelelahan pasien teratasi disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
 gaya hidup yang membosankan,
depresi, stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya, kebisingan,
suhu
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
- Psikologis: Anemia,
status penyakit, malnutrisi,
kondisi fisik yang buruk,
gangguan tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada
lingkungan
- Meningkatnya komplain
fisik
- Kelelahan
- Secara verbal
menyatakan kurang energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan
mempertahankan rutinitas
- Ketidakmampuan
mendapatkan energi sesudah
tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik
dengan kriteria hasil:
❖ Kemampuan aktivitas
adekuat
❖ Mempertahankan nutrisi
adekuat
❖ Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
❖ Menggunakan tehnik
energi konservasi
❖ Mempertahankan interaksi
sosial
❖ Mengidentifikasi faktor-
faktor fisik dan psikologis
yang menyebabkan
kelelahan
❖ Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan
aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala
kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake
makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi