Nama emilina tawuru may

A. Identifikasi 3 hal pengkajian keperawatan apa saja yang masih dibutuhkan untuk
melengkapi data dasar pada kasus tersebut ! Jelaskan alasannya! (lebih dari 3
diperbolehkan)
Jawab :
1. Pemeriksaan GCS, apakah ada penurunan kesadaran pada pasien, karena dengan
pemeriksaan GCS bisa mengetahui pasien mengalami penurunan kesadaran atau
tidak.
2. Pemeriksaan jantung, lakukan auskulatasi untuk mengetahui adanya bunyi
bising jantung S3 dan S4, alas an untuk mengetahui kemungkinan cara
pemompaan sudah mulai gagal atau tidak.
3. Pemeriksaan perifer adakah sianosis perifer atau tidak
4. Pemeriksaan analisa gas darah (AGD), alasan untuk mengetahui apakah ada
hipoksemia dengan tanda adanya peningkatan nilai PCO2
5. Pemeriksaan eliminasi untuk mengetahui apakah ada kelebihan cairan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Buatlah analisa data untuk menentukan 3 diagnosa Keperawatan berdasarkan data
fokus ! (lebih dari 3 diperbolehkan)
Analisa data

No Data focus Masalah Etilogi

dx
1 Ds : Penurunan curah Perubahan kontraktilitas
- Pasien mengatakan sesak jantung
napas yang memberat
sebelum masuk rumah sakit
- Pasien mengatakan sesak
napas juga muncul pada saat
tidur sehingga tidur harus
menggunakan lebih dari 3
bantal kepala
Do :
- Keadaan umum tampak sakit
- Terdapat distensi
venjugularis
- Tekanan darah 200/150
mmHg, nadi 115x/menit,
pernapasan 32 kali per
menit, suhu 36,1o C, saturasi
oksigen 88%, CRT < 2”,
pemeriksaan jantung : batas
jantung melebar
- Hasil EKG
Irama sinus, frekuensi 100-
120x/menit regule, PR
normal (140 mdtk) QRS
 normal (120 mdtk) Sumbu
jantung deviasi ke kiri
(Gelombang S negatif pada
sadapan aVF) Left
Ventricular Hypertrophy
Kesimpulan : Takikardi,
hipertrofi ventrikel kiri
2. Ds : Pola napas tidak Penurunan ekspansi paru
- Pasien mengatakan sesak efektif
napas
- Pasien mengatakan sesak
napas muncul pada saat
berbaring atau tidur
Do:
- Keadaan umum pasien
tampak sakit sedang
- Pasien tampak sesak napas
Tekanan darah 200/150
mmHg, nadi 115x/menit,
pernapasan 32 kali per
menit, suhu 36,1 o C
3 Ds - Perfusi jaringan Peningkatan tekanan
Do: perifer darah
- Tekanan darah 200/150
mmHg, nadi 115x/menit,
pernapasan 32 kali per
menit, suhu 36,1 o C, terdapat
edema pada kedua kaki
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Susunlah Prioritas Diagnosa Keperawatan yang muncul !
Tetapkan Tujuan dan Kriteria Hasil !
Susunlah Rencana Tindakan Keperawatan !
Intervensi keperawatan

Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Nic

keperawatan
Penurunan Setelah dilakukan tindakan  Evaluasi adanya nyeri dada
jantung keperawatan selama 3x24 ( intensitas,lokasi, durasi)
berhubungan jam diharapkan  Catat adanya disritmia jantung
dengan keadekuatan jantung  Catat adanya tanda dan gejala
perubahan memompa darah. penurunan cardiac putput
kontratilitas Kriteria Hasil:  Monitor status kardiovaskuler
1. Tanda Vital dalam  Monitor status pernafasan yang
rentang normal menandakan gagal jantung
(Tekanan darah,  Monitor abdomen sebagai indicator
Nadi, respirasi) penurunan perfusi
2. Dapat mentoleransi  Monitor balance cairan
aktivitas, tidak ada  Monitor adanya perubahan tekanan
kelelahan darah
 3. Tidakada edema  Monitor respon pasien terhadap efek
paru, perifer, dan pengobatan anti aritmia
tidak ada asites  Atur periode latihan dan istirahat untuk
4. Tidak ada penurunan menghindari kelelahan
kesadaran  Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catatadanyafluktuasitekanandarah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dansetelahaktivitas
 Monitor kualitasdarinadi
 Monitor adanyapulsusparadoksus
 Monitor adanyapulsusalterans
 Monitor jumlahdaniramajantung
 Monitor bunyijantung
 Monitor frekuensidaniramapernapasan
 Monitor suaraparu
 Monitor polapernapasanabnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosisperifer
 Monitor adanyacushing triad
(tekanannadi yang melebar, bradikardi,
peningkatansistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas:

efektif keperawatan selama 3x24 a. Identifikasi kebutuhan
berhubungan jam diharapkan pola napas aktual/potensial pasien untuk
dengan efektif dengan kriteria memasukkan alat membuka jalan
penurunan hasil: nafas
ekspaansi paru a. Frekuensi pernafasan b. Auskultasi suara nafas, catat area
normal yang ventilasinya menurun atau tidak
b. Irama pernafasan ada dan adanya suara tambahan
adekuat c. Berika oksigen jika perlu
c. Kedalaman inspirasi d. Posisikan pasien semi fowler untuk
normal memaksimalkan ventilasi
d. Kepatenan jalan e. Kolaborasi pemberian oksigen
nafas tambahan jika perlu
e. Saturasi oksigen
normal
Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan selama 3x24 Perawatan sirkulasi :
berhubungan jam diharapkan perfusi a. Lakukan pemeriksaan fisik system
dengan jaringan perifer efektif kardiovaskuler atau penilaian yang
peningkatan dengan kriteria hasil: kemprehensif pada sirkulasi perifer
tekanan darah (misalnya,
a. Pengisian kapiler memeriksadenyutnadiperifer, edema,
jari normal waktupengisiankapiler,
b. Pengisian kapiler warnadansuhu)
jari kaki b. Berikanobat antiplatelet
c. Tekanan darah (penurunanagregasi platelet)
sistolik normal atauantikoagulan (pengencerdarah).
d. Tekanan darah c. Ubahposisipasiensetidaknyasetiap 2
diastolic normal jam
e. Kelemahan otot  Monitor jumlahcairan yang
f. Tidak terdapat masukdan yang keluar.
edema