GampongBuketHagu,25 Oktober 2019

Nomor : Istimewa/2019 KepadaYth,

Lampiran : Satuberkas KetuaPanitiaPemilihanGeuchik
Hal : PermohonanMenjadi GampongBuketHagu
CalonGeuchik KecamatanLhoksukon
di-
Tempat

1. Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

2. Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya saya dapat diikut sertakan dalam
Pemilihan Geuchik Gampong Buket HaguKemukiman Lhoksukon Barat Kecamatan Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara.

3. Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya turut melampirkan bahan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia kepada Pancasila Undang-undang
Dasar Negara Republik Indonesia.
2. Surat Pernyataan Sanggup Menjalankan Syariat Islam.
3. Surat Keterangan Mampu Membaca Al-Quran dari KUA Kecamatan.
4. Surat Catatan kepolisian dari Kapolsek.
5. Surat Keterangan bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan minimal 3 (tiga) Tahun
terakhir yang dibuktikan dengan KTP yang masih berlaku.
6. Surat Keterangan Kesehatan dari Doktor Pemerintah.
7. a. Daftar Riwayat Hidup.
b. Phas Photo berwarna ukuran 4x6= 4 lembar
8. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
9. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik apabila terpilih menjadi Geuchik.
10. Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih
menjadi Geuchik.
11. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon Geuchik.
12. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara kerena melakukan kejahatan yang diancam
dengan hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun berdasarkan Keputusan Pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap kecuali tindak pidana makar atau politik yang telah
mendapatkan amnesti atau rehabilitasi.
13. Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum.
14. Surat pernyataan tidak pernah melakukan perbuatan tercela, berzina, berjudi, minum khamar, dan
berkhalwat.
15. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari jabatan geuchik, bila masa bakti belum
berjalan lebih dari setengah masa jabatan.
16. Bersedia melakukan tes uji narkoba dan membayar biaya pemeriksaan pada rumah sakit yang
ditunjuk dengan dikoordinasikan oleh pembina pemilihan imum mukim dan geuchik.

4. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan untuk dimaklumi dan seperlunya.

Hormat Saya
Materai
6000

NUR MUHAMMAD
 SURAT PERNYATAAN
Beriman dan bertaqwaKepadaTuhan Yang Maha Esa
SetiaKepadaPancasila, Undang-UndangDasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara danPemerintahRepublik Indonesia

1. Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

2. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Beragama Islam dan Beriman
kepada Allah SWT / Tuhan Yang Maha Esa, Setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 sebagai Dasar Negara dan Setia kepada Negara dan
Pemerintah Republik Indonesia.

3. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

NUR MUHAMMAD
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENJALANKAN SYARIAT ISLAM

1. Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

2. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Beragama Islam dan sanggup
menjalankan tuntunan Syari’at Islam secara benar dan sungguh-sungguh.

3. Demikian surat pernyataan ini saya dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

NUR MUHAMMAD
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN LHOKSUKON
GAMPONG BUKET HAGU

SURAT KETERANGAN PENDUDUK DAN DOMISILI

Nomor : //2019

Geuchik Gampong Buket HaguKecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

adalah benar yang namanya di atas adalah Penduduk Gampong Buket HaguKecamatan Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara dan yang bersangkutan telah menetap dan berdomisili minimal 3 (tiga) tahun
terakhir dengan tidak teputus-putus di Gampong Buket HaguKecamatan Lhoksukon yang dibuktikan
dengan fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Demikian Surat Keterangan berdomisili ini diperbuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Pj. Geuchik Gampong Buket Hagu

SUROJI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
KECAMATAN LHOKSUKON
GAMPONG BUKET HAGU

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : // 2019 .

Geuchik Gampong Buket HaguKecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

Adalah benar yang namanya di atas adalah Penduduk Gampong Buket HaguKecamatan Lhoksukon
Kabupaten Aceh Utara dan menurut catatan yang ada pada kami benar ianya :
a. Berkelakuan baik dan tidak pernah tersangkut dalam perkara kriminal yang belum / sudah
diputuskan oleh Pengadilan Negeri.
b. Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan administrasi
pencalonan Geuchik Gampong Buket Hagu.

Demikian Surat Keterangan diperbuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Pj. Geuchik Gampong Buket Hagu

SUROJI
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN POLITIK
DAN TIDAK MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

2. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri dari
Jabatan Politik dan juga tidak akan menjadi Pengurus Partai Politik Lokal maupun Partai Politik
Nasional, apabila saya terpilih dan di lantik sebagai Geuchik GampongBuket Hagu Kecamatan
Lhoksukon.

3. Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti Pernyataan ini tidak benar.

4. Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

NUR MUHAMMAD
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI GAMPONG BUKET HAGU
KECAMATAN LHOKSUKON

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

2. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempat tinggal di
Gampong Buket HaguKecamatan Lhoksukon apabila saya terpilih menjadi Geuchik Gampong Buket
HaguKecamtan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.

3. Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti Pernyataan ini tidak benar.

4. Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

NUR MUHAMMAD
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
SEBAGAI CALON GEUCHIK GAMPONG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

2. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri dari
Calon Geuchik apabila saya di tetapkan/terpilih menjadi salah seorang Calon Tetap Geuchik Gampong
Buket Hagupada Pemilihan Geuchik tahun 2019.

3. Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti Pernyataan ini tidak benar.

4. Demikianuntukdapatdipergunakanseperlunya.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

NUR MUHAMMAD
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DI JATUHI PIDANA PENJARA

1. Yang bertandatangandibawahini :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

2. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah di jatuhi pidana
penjara atau kurungan karena melakukan kejahatan yang diancam dengan hukuman penjara paling
singkat 5 (lima) tahun berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan tetap
kecuali tidak pidana makar atau politik yang telah mendapat amnesti atau rehabilitas Pemerintah.

3. Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti Pernyataan ini tidak benar.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

NUR MUHAMMAD
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DICABUT HAK PILIH

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

2. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dicabut hak pilih dalam
proses Pelaksanaan Pemilihan Geuchik, berdasarkan Keputusan Pengadilan yang mempunyai hukum
tetap.

3.

SuratpernyataaninisayabuatdengansesungguhnyadansayabersediadituntutdimukaPengadilansertabersed
iamenerimasegalatindakan yang diambilolehPemerintah,
apabiladikemudianhariterbuktiPernyataaninitidakbenar.

4. Demikianuntukdapatdipergunakanseperlunya.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

NUR MUHAMMAD
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELAKUKAN PERBUATAN TERCELA
BERZINA, BERJUDI, MINUM KHAMAR DAN BERKHALWAT

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

2. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah melakukan perbuatan
tercela, berzina, berjudi, minum khamar dan berkhalwat yang dapat merusak sendi-sendi kehidupan
beragama, bermasyarakat dan bernegara dan kehidupan adat-istiadat.

3.

SuratpernyataaninisayabuatdengansesungguhnyadansayabersediadituntutdimukaPengadilansertaberse
diamenerimasegalatindakan yang diambilolehPemerintah,
apabiladikemudianhariterbuktiPernyataaninitidakbenar.

4. Demikianuntukdapatdipergunakanseperlunya.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

NUR MUHAMMAD
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN GEUCHIK, BILA MASA BAKTI
BELUM BERJALAN LEBIH DARI SETENGAH MASA JABATAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

2. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya terpilih menjadi Geuchik
Gampong Buket Hagu Kecamatan Lhoksukon tidak akan mengundurkan diri dari jabatan geuchik,
bila masa bakti belum berjalan lebih dari setengah masa jabatan.

3.

SuratpernyataaninisayabuatdengansesungguhnyadansayabersediadituntutdimukaPengadilansertaberse
diamenerimasegalatindakan yang diambilolehPemerintah,
apabiladikemudianhariterbuktiPernyataaninitidakbenar.

4. Demikianuntukdapatdipergunakanseperlunya.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

NUR MUHAMMAD
 SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MELAKUKAN TES UJI NARKOBA DAN MEMBAYAR BIAYA PEMERIKSAAN

PADA RUMAH SAKIT YANG DITUNJUK DENGAN DIKOORDINASIKAN OLEH PEMBINA
PEMILIHAN IMUM MUKIM DAN GEUCHIK

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR MUHAMMAD

Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Hagu, 08.01.1993
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Jabatan/Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Dusun Bukit Tentram Gampong Buket Hagu
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara.
Nomor KTP : 1108040801930001

2. Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia melakukan tes uji narkoba
dan membayar biaya pemeriksaan pada rumah sakit yang ditunjuk dengan dikoordinasikan oleh
pembina pemilihan imum mukim dan geuchik.

3.

SuratpernyataaninisayabuatdengansesungguhnyadansayabersediadituntutdimukaPengadilansertaberse
diamenerimasegalatindakan yang diambilolehPemerintah,
apabiladikemudianhariterbuktiPernyataaninitidakbenar.

4. Demikianuntukdapatdipergunakanseperlunya.

Gampong Buket Hagu, 25 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

NUR MUHAMMAD
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON GEUCHIK GAMPONG BUKET HAGU
KECAMATAN LHOKSUKON

I. CALON GEUCHIK :
1 NamaLengkap NUR MUHAMMAD
2 Tempat/Tgl. Lahir Bukit Hagu, 08.01.1993
3 Pekerjaan Wiraswasta
4 Pendidikanterakhir SMA
5 JabatandalamPemerintahanGampong
6 Status Perkawinan Kawin
7 Kursus lain yang pernahdiikuti -
8 Organisasi yang pernahdiikuti -
9 Alamatrumah GampongBuketHagu
Nama: BEJO
Umur : 45Tahun
10 KawandekatCalon Pekerjaan :Petani
Alamat : GampongBuketHagu
II. KETERANGAN ORANG TUA CALON GEUCHIK:
BAPAK IBU
Nama NGADENAN ( Alm ) JUMIRAH
Tempat/Tgl. Lahir Pekutan, 21.06.1950
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Alamat Gampong : Bukit Hagu
Kecamatan : Lhoksukon
III. ISTERI CALON GEUCHIK :
Nama DESI NURFITA
Tempat/Tgl. Lahir Buket Hagu, 26.12.1997
Pendidikan SMP
Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
IV. KETERANGAN ORANG TUA ISTERI (MERTUA CALON GEUCHIK) :
BAPAK IBU
Nama MAKSUM ( Alm ) MARYUNI
Tempat/Tgl. Lahir Demak, 30.06.1961
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Alamat Gampong : Bukit Hagu
Kecamatan :Lhoksukon
V. SAUDARA KANDUNG DARI CALON GEUCHIK :
No Nama Umur Lk/Pr Pekerjaan Alamat
1 SITI AINSYAH 43 PR I R T Bola Mas
2 YASIN 36 LK Wiraswasta Buket Hagu
3 IHKSAN 32 LK Wiraswasta Buket Hagu
4 NUR ICHWATI 31 PR Wiraswasta Buket Hagu

DemikianRiwayatHidupinisayaperbuatdengansebenarnyadanapabiladikemudianhariterdapatketerangan
yang tidakbenarsayabersediadituntutdimukapengadilansertabersediamenerimasegalatindakan yang
diambilolehPemerintah.

GampongBuketHagu,25 Oktober 2019

Pemohon

Materai
6000
NUR MUHAMMAD