YAYASAN PENDIDIKAN BAKTI WANITA ISLAM

TK ISLAM BAKTI IV TUBAN

KEL. TUBAN KEC. GONDANGREJO
KABUPATEN KARANGANYAR
Sekretariat : Jl. Solo-Purwodadi Km.12 RT/RW.005/001, Tuban, Gondangrejo,
Karanganyar HP. 081393184005 Kode Pos : 57773
Email : tkislambakti4tuban@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK TK ISLAM BAKTI IV TUBAN
TAHUN AJARAN 2020 /2021

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Tempat Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Anak Ke-
7. Jumlah Saudara
8. Status dalam keluarga
9. Kewarganegaraan
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Ayah Kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama : …………………………………………………………
b. NIK : …………………………………………………………
c. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………
d. Agama : …………………………………………………………
e. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
f. Pekerjaan : …………………………………………………………
g. Pendidikan : …………………………………………………………

2. Ibu kandung /tiri/angkat/wali*)

a. Nama : …………………………………………………………
b. NIK : …………………………………………………………
c. Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………………………
d. Agama : …………………………………………………………
e. Kewarganegaraan : …………………………………………………………
f. Pekerjaan : …………………………………………………………
g. Pendidikan : …………………………………………………………

Karanganyar, ............……………20....
Orang Tua

*) coret yang tidak perlu (……............………………)