SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

NAMA :

NO KTP :

ALAMAT :

UMUR :

PEKERJAAN :

Saya adalah anak ahli waris dari bapak LAMAT Dsn. Tegalmambung Ds. Dawung RT 3 / 4
Palang - Tuban. Dengan ini menyatakan bahwa saya TIDAK AKAN menganggu gugat Tanah
berdiri Rumah yang ditempati serta beberapa Tanah Tegal yang dimiliki secara turun menurun
dari keluarga ibu tiri saya yang bernama SUKARNI Dsn. Tegalmambung RT 3 / 4 Ds. Dawung –
Palang - Tuban.

Serta saya TIDAK AKAN mengganggu gugat Tanah berdiri Rumah yang ditempati serta
beberapa Tanah Tegal yang sudah dibeli atau diserahkan secara turun temurun oleh Keponakan
kandung ibu tiri saya SUKARNI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tersebut diatas kehendak saya tanpa ada tekanan
atau paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Tuban, 13 Desember 2019

Kepala Desa Dawung Kami Yang Menyatakan

MATRE Rp. 6000,-

KARSILAN

SAKSI 1 : SAKSI 2 :

……………………………………………… ………………………………………………….