50

BAB 3

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADAKLIEN Ny. ”A”DENGAN

DIAGNOSA MEDIS RUPTUR UTERI DI RUANG ICURSUD
Dr.R. SOEDJONO SELONG LOMBOK TIMUR
TANGGAL : 13 MARET 2020

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama : Ny. ”A”

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Labuhan Lombok

Pekerjaan : IRT

Tanggal Masuk Rumah Sakit : Jumat, 13 Maret 2020

Jam : 09.15 WITA

Tanggal Pengkajian : Jumat, 13 Maret 2020

Jam : 14.40

Penanggung Jawab : Tn. “R”

NO. Register : 484557

Dx. Medis : Post Partum Ruptur Uteri

b. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Keluarga klien mengatakan klien hamil 9 bulan dan

mengatakan sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah

50
 51

c. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengatakan nyeri pada perut bagian yang dioperasi,

dan mengatakan sesak nafas, belum kentut dan BAB

d. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dibawa ke Puskesmas Labuhan Lombok pada hari

Rabu karena kontraksi terus menerus pada perutnya, namun sudah

sehari di puskesmas klien belum melahirkan, pada Hari Kamis

malam klien merasakan kontraksi yang kuat pada perutnya sehingga

dia mengedan, tapi bayinya tidak keluar yang ada banyak darah yang

keluar dari vagina trus sehingga klien dirujuk ke IGD Rumah Sakit

Umum Daerah Selong, klien langsung dibawa ke ruang operasi

untuk melahirkan secara SC namun bayinya sudah meninggal, klien

juga dilakukan pengagkatan rahim karena adanya ruptur pada

uterusnya. Setelah selesai operasi klien dipindahkan ke Ruang ICU

pada tanggal 13 Maret 2020 untuk perawatan lanjut.

Saat dilakukan pengkajian keadaan umum klien lemah, klien

mengatakan nyeri pada luka post operasinya, klien terpasang infus,

klien mendapatkan transfusi.

e. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum : Lemah

2) Kesadaran : Compos Mentis

3) GCS (Glasgow Coma Scale) :

a) Eye :4

b) Verbal :5
 52

c) Motorik :4

Total : 13

4) Tanda-tanda Vital

a) Tekanan Darah : 97 / 56 mmHg

b) Nadi : 115 X / menit

c) Respirasi : 30 X / menit

d) Suhu : 36,7 0C

e) SPO2 : 100 %

5) Pemeriksaan Fisik

a) B1 (Breathing)

Airway :

Sumbatan jalan nafa : Tidak ada

Respirasi rate :30 x/menit

Ekspansi dada : Simetris

Penggunaan obat bantu nafas : Tidak ada

Suara nafas : Vesikuler

Tindakan yang telah dilakukan : Pemasangan O2 Simple

Mask 6 lpm

b) B2 (Blood)

Pendarahan : Masih terjadi pendarahan

Tekanan darah : 97 / 56 mmHg

Capillary Refil Time : > 2 detik

Tindakan yang telah dilakukan : Pemberian transfusi 1 kolf

 53

c) B3 (Brain)

Kesadaran :Compos Mentis

GCS :E4 V5 M4 = 13

d) B4 (Bladder)

Rupur :Ruptur pada uteri

Jumlah asupan cairan : 500 CC / 2 jam

Jenis cairan : Infus RL dan Gelofusin

Warna urine : Bening

Jumlah : 800 CC

Last Intake Cairan : Cairan

Last Output Time : Urine

e) B5 (Bowel)

Jam makan terakhir : Belum makan selesai operasi

Warna BAB : Belum BAB

Abdominal Trauma : SC

f) B6 (Bone)

Frakur : Tidak terdapat fraktur

f. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami riwayat hipertensi, ISK

pada klien.

g. Riwayat keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami

penyakit seperti yang dialaminya

 54

Genogram :

Gambar 3.1 Genogram Klien Ny. ”A”

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

h. Pola pemenuhan ADL

1) Kebutuhan Nutrisi

a) Sebelum di Rumah Sakit

Klien mengatakan makan 3x sehari dengan lauk seadanya,

sayur, ikan.Klien minum air putih+ 5 gelas sehari.

b) Saat di Rumah Sakit

Klien mengatakan belum pernah makan dan minum setelah

operasi.
 55

2) Pola Eliminasi

a) Sebelum di Rumah Sakit

Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan kosistensi padat,

dan BAK 4-5 x sehari dengan warna kuning pekat

b) Saat di Rumah Sakit

Klien mengatakan tidak pernah BAB selama di Rumah

Sakit dan terpasang DC dengan produksi urine 800 CC / 6

jam

3) Pola Istirahat Tidur

a) Sebelum di Rumah Sakit

Klien mengatakan tidur malam + 8 jam dengan kondisi

lelap dan jarang tidur siang

b) Saat di Rumah Sakit

Klien lebih banyak tidur

4) Pola Aktivitas dan Latihan

a) Sebelum di Rumah Sakit

Klien mengatakan bahwa klien bias melakukan semua

aktivitasnya seperti makan/minum, mandi, berpakaian,

toileting,berpindah dan berjalan secara mandiri.

b) Saat di Rumah Sakit

Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara

mandiri dan dibantu oleh keluarganya seperti

makan/minum, mandinya hanya di seka menggunakan tisu

basah, dan toileting

 56

5) Pola Kebersihan Diri

a) Sebelum di Rumah Sakit

Klien mengatakan mandi 3x sehari memakai sabun,

keramas 1x seminggu menggunakan sampo, sikat gigi

disertai dengan ganti baju secara mandiri

b) Saat di Rumah Sakit

Klien mengatakan tidak pernah di seka oleh keluarganya

6) Pola Komunikasi :

a) Sebelum di Rumah Sakit

Klien mengatakan hubunganya dengankeluarga baik dan

klien sering berkomunikasi dengan anggota keluarga yang

lain dan tetangga sekitarnya.

b) Saat di Rumah Sakit

Klien mengatakan klien berkomunikasi dengan suami dan

kelurga yang datang menjenguk dan juga perawat

i. Pemeriksaan Penunjang

1) Laboratorium

Tabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium Klien Ny. ”A”

Test Result Unit Reference Range

(1) (2) (3) (4)
WBC 26.95 [10^3/uL] (3.20 - 10.00)
Neu 24.99 [10^3/uL] (1.50 - 7.00)
Lym 0.95 [10^3/uL] (1.00 - 3.700)
Mon 0.98 [10^3/uL] (0.00 - 0.70)
Eos 0.01 [10^3/uL] (0.00 - 0.40)
 57

(1) (2) (3) (4)

Bas 0.02 [10^3/uL] (0.00 - 0.10)
Neu 92.7 [%] (37.0 - 72.0)
Lym 3.5 [%] (20.0 - 50.0)
Mon 3.7 [%] (0.0 - 14.0)
Eos 0.0 [%] (0.0 - 6.0)
Bas 0.1 [%] (0.0 - 1.0)
RBC 4.44 [10^6/uL] (2.50 - 5.50)
HGB 13.8 [g/dL] (12.0 - 16.0)
HCT 39.7 [%] (26.0 - 50.0)
MCV 89.4 [fL] (86.0 - 110.0)
MCH 31.1 [pg] (26.0 - 38.0)
MCHC 34.8 [g/dL] (31.0 - 37.0)
RDW-CV 13.1 [%] (11.0 - 16.0)
RDW-SD 41.5 [fL] (37.0 -54.0 )
PLT 167 [10^3/uL] (150 -450)
MPV 12.3 [fL] (9.0 -13.0)
PDW 17.1 (9.0 -17.0)
PCT 0.206 [%] (0.170 -0.350)
P-LCC 72 [10^3/uL] (30 -90)
P-LCR 43.1 [%] (13.0 -43.0)

j. Terapi Medis

1) Infus RL 500 CC/ 2 jam

2) Infus Glofusin 500 ML/ 8 jam

3) Inj. Cefotaxime 2x 1gr/IV

4) O2 masker 6 lpm
 58

B. Diagnosa Keperawatan

1. Analisis Data

Tabel3.2 Analisa Data Klien Ny. ”A”

No Sign dan Symptom Etiologi Problem
(1) (2) (3) (4)
1 Data Subyektif : Ruptur uteri Risiko Syok
- Klien mengatakan Hipovolemik
masih mengalami Pendarahan
perdarahan
Nadi meningkat, tekanan
Data Obyektif : darah menurun, akral dingin
- Keadaan umum
lemah Syok hipovolemik
- CTR : >2
- Akral : dingin
- Mukosa bibir
kering
- Terpasang O2 6
lpm
- TD : 97/56
mmHg
- Nadi : 115
X/menit
- Respirasi : 30
X/menit
- Suhu : 36,70C
- SPO2 : 100%

2. Data Subyektif : Riwayat operasi Nyeri Akut

- Klien mengeluh 
nyeri pada pinggang Terputusnya salah satu /
sebelah kiri dan pada lebih jaringan panjang uteri
luka post operasi 
Segmen Bawah Rahim
Data Obyektif : (SBR) terkait ke atas dan
- Klien tampak menyebabkan dinding
lemah, uterus bertambah tegang
- Kesadaran dan tipis
composmentis, GCS : 
13
Lingkaran bandl meningkat
- Klien tampak

menahan rasa nyeri
- P : nyeri terasa Robekan pada SBR
ketika bergerak 
- Q : nyeri terasa Ruptur uteri
seperti ditusuk-tusuk 
- R : di bagian Tindakan Pembedahan
pinggang sebelah kiri 
 59

dan luka post operasi Terputusnya kontinuitas

- S : skala nyeri 7 jaringan kulit
(0-10) 
- T : kurang dari 1 Nyeri akut
menit

(1) (2) (3) (4)

2 Data Subyektif : Kematian orang terdekat Berduka
- Klien mengatakan Cita
sedih karena bayinya
meninggal
- Klien mengatakan
tidak bisa hamil lagi
karena rahimnya
diangkat

Data Obyektif :
- Klien tampak sedih
- Klien kadang-
kadang tampak
melamun
- Kadaan umum
lemah
- Kesadaran :
compos mentis
- Kekuatan otot 3
3
3 3

2. Rumusan Diagnosa Keperawatan

a. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan pendarahan ditandai

dengan klien mengatakan masih mengalami pendarahan, dengan

keadaan lemah, CTR : >2, akral teraba dingin, mukosa bibir kering,

terpasang O2 6lpm, TD : 97/56 mmHg, Nadi : 115x/menit,

Respirasi : 30x/menit, Suhu : 36,70C, SPO2 : 100%.

b. Nyeri akut berhubungan dengan robekan pada SBR dan tindakan

pembedahan ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada pinggang

sebelah kiri dan pada luka post operasi, seperti ditusuk tusuk, skala
 60

nyeri 7, klien tampak lemah, kesadaran composmentis, GCS : 13,

klien tampak menahan rasa nyeri.

c. Berduka cita berhubungan dengan kematian orang terdekat ditandai

dengan klien mengatakan bayinya meninggal, klien tidak bisa hamil

lagi karena rahimnya diangkat, klien tampak sedih, klien kadang-

kadang tampak melamun, keadaan umum lemah, kesadaran

composmentis,

C. RencanaKeperawatan

Tabel 3.3RencanaKeperawatan Pada Klien Ny”A”

DenganDiagnosaMedisRuptur Uteri

No Dx. Kep Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

(1) (2) (3) (4)
1. Resiko syo Setelah dilakukan Manajemen syok hipovolemik
hipovolemik tindakan keperawa-tan (Hypovolemia Management) :
berhubungan selama ... x 24 jam
dengan diharapkan tidak - Kaji adanya perdarahan
pendarahan terjadi syok intrauterin
ditandai dengan hipovolemik dengan - Kaji warna kulit, suhu, adanya
klien kriteria : sianosis, nadi perifer dan
mengatakan - Tanda-tanda vital diaporesis secara teratur
masih dalam batas normal - Pantau status cairan, turgor kulit,
mengalami - Turgor kulit baik membran mukosa, urine output
pendarahan, - Tidak ada sianosis - Monitor status cairan, termasuk
dengan keadaan - Suhu kulit hangat intake dan output sesuai
lemah, CTR : - Tidak ada kebutuhan
>2, akral teraba
diaporesis - Monitor kadar hemoglobin dan
dingin, mukosa
- Membran mukosa hematokrit
bibir kering,
terpasang O2 kemerahan. - Monitor tanda-tanda vital
6lpm, TD : - Monitor respon klien terhadap
97/56 mmHg, perubahan cairan
Nadi : - Kelola pemberian cairan
115x/menit, intravena
Respirasi : - Pertahankan pemberian cairan
30x/menit, Suhu secara vena
: 36,70C, SPO2 : - Kelola pemberian transfusi
100%. - Monitor reaksi transfusi sesuai
kebutuhan
- Atur posisi klien trendelenburg
jika klien hipotensi sesuai
kebutuhan
 61

2 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

berhubungan tindakan keperawa-tan (Pain Management) :
dengan robekan selama ... x 24 jam
pada SBR dan diharapka klien  Kaji secara komphrehensif
tindakan dapat : tentang nyeri, meliputi : lokasi,
pembedahan 1. Mengontrol karakteristik dan onset, durasi,
ditandai dengan nyeri(Pain frekwuensi, kualitas,
klien mengeluh Control, dengan intensitas/beratnya nyeri, dan
nyeri pada kriteria : faktor-faktor presipitasi
pinggang - Klien dapat  Observasi tanda-tanda nonverbal
sebelah kiri mengetahui nyeri

(1) (2) (3) (4)

dan pada luka penyebeb nyeri  Ajarkan klien tehnik relaksasi
post operasi, - Klien mampu dan distraksi
seperti ditusuk menggunakan  Evaluasi keefektifan tindakan
tusuk, skala tehnik non tindakan mengontrol nyeri yang
nyeri 7, klien farmakologi telah digunakan
tampak lemah, untuk me-  Berikan penjelasan tentang
kesadaran ngurangi nyeri penyebab nyari, lamanya dan
composmentis, - Klien melaporkan tindakan pencegahan nyeri.
GCS : 13, klien nyeri berkurang
tampak  Ciptakan lingkunganyaman
menahan rasa  Anjurkan klien istirahat yang
2. Menunjukkan cukup
nyeri
tingkat
Defisit  Libatkan keluarga untuk
nyeri(PainLevel)
perawatan diri mengurangi nyeri
berkurang dengan
berhubungan
kriteria :
dengan Pemberian Analgetik
- Skala nyeri
kelemahan (Analgetic Adminnistration) :
berkurang
ditandai dengan
klien
- Klien nyeri
berkurang  Berikan obat dengan prinsip 5
mengatakan benar
masih lemah, - Tanda-tanda vital
dalam batas  Cek riwayat alergi obat
kadaan umum
lemah, normal  Berikan analgetik secara tepat
kebutuhan ADL - Ekspresi wajah sesuai yang telah diresepkan.
dibantu keluarga tenang  Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali.
 Berikan analgetik yang tepat
terutama saat nyeri hebat.
 Evaluasi efektivitas analgetik
yang diberikan

3 Resiko Setelah dilakukan - Dorong klien mengungkapkan

kehilangan tindakan keperawa- perasaan berduka
berhubungan tan selama ... x 24 jam - Tingkatkan kesadaran klien
dengan diharapkan klien secara bertahap
kematian orang mengatasi berduka - Dengarkan klien dengan penuh
terdekat ditandai dengan kriteria hasil :
 62

dengan klien - Klien dapat pengertian, jangan menghukum

mengatakan melalui proses atau menghakimi
bayinya berduka secara - Jelaskan bahwa sikap klien
meninggal, klien normal dan sehat wajar terjadi
tampak sedih, - Klien dapat - Berikan dukungan nonverbal
klien kadang- menerima - Jawab pertayaan klien dengan
kadang tampak kehilangan bahasa sederhana, jelas dan
melamun, singkat
keadaan umum - Amati respon klien selama
lemah, berbicara
kesadaran - Tingkatkan kesadaran klien
composmentis.
secara bertahap

D. Tindakan Keperawatan

Tabel 3.4TindakanKeperawatan pada KlienNy“A”

DenganDiagnosaMedis Ruptur Uteri

No. Hari/Tgl/ No. Tindakan Respon Hasil Paraf

jam Dx Keperawatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Jumat,
13-03-2020
15.30 I 1. Melakukan 1. Klien mendapatkan
kolaborasi 3 dan terpasang 1
pemberian transfusi kolf transfusi darah
darah

15.35 2. Memonitor status 2. Klien tidak pernah

nutrisi makan/minum
setelah operasi
sampai sekarang

15.40 3. Memantau intake 3. Intake : RL dan Ns

dan output 500 CC/2 jam
Output : 800 CC/8
jam

16.00 4. Memonitor TTV 4. TTV :

TD : 135/87 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 25 x/menit
SPO2: 100%

5. Klien mau
16.15 5. Menganjurkan klien mengikuti anjuran
makan setelah 24 dari perawat
jam operasI

2 Jumat,
 63

13-03-2020
16.30 II 1. Melakukan 1. Lokasi nyeri dari
pengkajian nyeri perut sampai
secara pinggang bagian kiri
komprehensif seperti di remas-
remas dan di daerah
luka operasi

16.35 2. Mengobserevasi 2. Reaksi pasien

reaksi non verbal terhadap nyeri yaitu
dari ketidaknyaman- mengiris kesakitan
an dengan skala 7 (0-
10)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jumat,
13-03-2020
16.40 3. Mengevaluasi 3. Klien tidak pernah
pengalaman nyeri mengalami nyeri
masa lampau seperti ini

16.45 4. Mengajarkan 4. Klien mau

tentang teknik non mengikuti anjuran
frmakologi perawat

17.00 5. Memonitor TTV 5. TTV

TD : 120/60
mmHg
N : 82 x/menit
RR : 27 x/menit
S : 36,60C
SPO2 : 100%

18.00 6. Melakukan 6. Klien mendapatkan

kolaborasi dalam therapi analgetik
pemberian analgetik

18.20 7. Mengajurkan klien 7. Klien mengikuti

untuk istirahat anjuran petugas

3. Jumat,
13-03-2020
18.50 III 1. Mendorong klien 1. Klien tampak
mengungkapkan bersedih
perasaan berduka

19.00 2. Memberikan 2. Klien tampak tenang

dukungan nonverbal

19.10 3. Mendorong klien

 64

untuk mendapatkan 3. Klien mendapatkan

dan menerima dukungan dari suami
dukungan dan keluarga

19.15 4. Mengamati respon

klien selama 4. Klien berbicara
berbicara dengan nada sedih

E. Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.5EvaluasiKeperawatan pada KlienNy “A”

DenganDiagnosaMedis Ruptur Uteri
Hari/tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
/Jam .Dx
(1) (2) (3) (4)
Jumat I S:
13-03-2020 - Klien mengatakan masih mengalami pendarahan,
19.30 tidakpernah makan dan minum

O:
- Keadaan umum lemah
- CTR : >2
- Akral teraba dingin
- Mukosa bibir kering
- Tampak ada pendarahan
- TTV:
- Tekanan Darah : 135/87 mmHg
- Nadi : 83 x/menit
- Respirasi : 25 x/menit
- Suhu : 370C
- SPO2 : 100%

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Jumat II S:
13-03-2020 - Klien mengatakan masih merasakan nyeri
20.00 padabagian perut sampai pinggang bagian kiri dan
pada luka bekas operasi

O:
- Keadaan umum lemah
- Masih terpasang infuse 2 line
 65

- Terpasang DC 2500 CC, terpasang O2 masker 6 lpm

- P : Nyeri terasa ketika bergerak
- Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
- R : Di bagian perut sampai pinggang sebelah kiri
- S : Skala 7 (0-10)
- T : Kurang dari 1 menit
- TTV:
- Tekanan Darah : 135/87 mmHg
- Nadi : 83 x/menit
- Respirasi : 25 x/menit
- Suhu : 370C
- SPO2 : 100%

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

(1) (2) (3) (4)

Jumat III S:
13-03-2020 - Klien mengatakan masih mengalami kesedihan
20.15
O:
- Klien tampak sedih
- Klien kadang-kadang tampak melamun
- Keadaan umum lemah
- Kekuatan otot 3 3
3 3
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan