Kepada :

Pimpinan
BNI LNC Medan
Collection Kartu Kredit
Jl. Pemuda No.12 Lt.3
Medan

Surat Pernyataan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/tgl Lahir :

No. KTP :

No.Kartu Kredit BNI :

Menyatakan bahwa data Identitas diri di KTP yg saya lampirkan untuk persyaratan proses
pengajuan Diskon Lunas Tagihan Kartu kredit BNI saya dengan nomor kartu kredit BNI yg tertera di
atas adalah benar milik saya. Dan data identitas diri sesuai dengan data yang ada di Kartu Keluarga
saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan bisa dipertanggung jawabkan.

Terima Kasih

Hormat saya

(materai 6000)

(............................)