EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada proses identifikasi thd taggapan masy ttg
masyarakat tentang mutu pelayanan mutu layanan (SK, SOP komunikasi dengan
masyarakat untuk mendapat umpan balik dari
masyarakat), hampir terperinci meliputi
media umpanbalik (melalui : kotak saran ,
SMD, survei kepuasan, email, atau media
lainnya).
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan Puskesmas masih belum melakukan upaya Lakukan Upaya menanggapi harapan masyarakat;
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam untuk menanggapi SEMUA harapan terhadap umpan balik masyarakat DAN Manfaatkan
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna masyarakat, JUGA identifikasinya masih umpan balik pelanggan tersebut untuk perencanaan,
pelayanan. belum meliputi semua cara/media, misalnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan untuk
tanggapan secara langsung tatap muka memberikan kepuasan bagi masyarakat, JUGA
dengan pelanggan/keluhan langsung, media Laksanakan kegiatan menanggapi "SEMUA" harapan
sosial,atau media lainnya. DAN hanya ada masyarakat terhadap umpan balik mutu pelayanan
sebagian bukti rekaman upaya menanggapi sesuai prosedur/SOP. DAN dokumentasikan buktinya.
harapan masyarakat terhadap umpan balik
mutu pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada Bukti pelaksanaan pertemuan pada
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan tingkat puskesmas/Lokmin maupun unit
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk pelayanan/UKM dan bukti Hasil identifikasi
perbaikan peluang-peluang perbaikan inovatif melalui
proses PDSA/PDCA. DAN ada bukti
dilakukan identifikasi peluang untuk
pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya dan pelayanan berupa : Pelayanan
antrian pasien dengan nomer antrian KHUSUS
Unt. Usila dan Difabel, Pelayanan KIA dengan
BIDUAN KABER FASKES : Bidan dan Dukun
Kami antar ke Fasilitas Kesehatan,
TERJAMIN : Tebar Jaring Immunisasi,
pemberlakuan buku masalah di tiap2 ruangan.
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada Notulen rapat pada waktu kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan puskesmas memberi pengarahan kepada
pemenuhan kebutuhan sumber daya anak buah. DAN kepala puskesmas
mendorong staf untuk berperan dalam
melakukan inovasi perbaikan dan pemenuhan
dukungan sumber daya. SERTA Puskesmas
telah melaksanakan inovasi dalam program
dan pelayanan di Puskesmas berupa :
penggunaan finger print, Pelayanan antrian
pasien dengan nomer antrian KHUSUS Unt.
Usila dan Difabel, Pelayanan KIA dengan
BIDUAN KABER FASKES : Bidan dan Dukun
Kami antar ke Fasilitas Kesehatan,
TERJAMIN : Tebar Jaring Immunisasi,
pemberlakuan buku masalah di tiap2 ruangan.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Puskesmas telah melaksanakan perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu mekanisme kerja dan teknologi untuk
pelayanan dalam rangka memberikan memperbaiki mutu pelayanan/perbaikan
kepuasan kepada pengguna pelayanan. inovatif , berupa : penggunaan finger print,
perubahan jadwal petugas ke lapangan
setelah jam 10.00 WIB supaya pelayanan di
poli umum tidak terganggu, pasien
Emergency yang semula menunggu lama di
poli umum sekarang dipercepat dengan
melaksanakan pelayanan sesuai dengan alur
pelayanan langsung ke ruang IGD, Pelayanan
antrian khusus untuk pasien difabel dan usila;
Penyediaan Tempat Duduk yang memadai di
Ruang Tunggu.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada Rencana Usulan Kegiatan/RUK untuk
berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahun 2018 dan juga untuk Tahun 2019, JUGA
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan sudah disusun berdasarkan RENSTRA
masyarakat. (Rencana Strategi) Puskesmas. DAN sudah
ada Bukti dibuat RPK untuk tahun 2018.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada bukti Rencana Pelaksanaan Kegiatan/
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang RPK Puskesmas sesuai dengan anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan (DPA).
Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Lakukan Penyusunan RUK dan RPK, yang dilaksanakan
lintas program dan lintas sektoral. lintas program, NAMUN belum ada bukti telah secara lintas program, DAN juga melibatkan lintas
melibatkan lintas sektoral. sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Puskesmas sudah menyususn RUK dan RPK,
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
dan merupakan rencana yang sudah
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas
(berisi program kegiatan baik UKM maupun
UKP).
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana RUK dan RPK sudah disusun, serta ada Sesuaikan antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana RENSTRA Puskesmas, NAMUN masih belum dan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dengan RENSTRA/
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima ada bukti kesesuaian antara Rencana Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Tahunan Puskesmas. Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dan Rencana
Usulan kegiatan (RUK) dengan RENSTRA/
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Sudah ada Kebijakan dan SOP Monitoring Lengkapi SK Monitoring Kinerja, dengan Panduan dan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Kinerja (SK, SOP Monitoring Kinerja), NAMUN SOP untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional ,
masih belum ada Pedoman dan SOP
KEMUDIAN Laksanakan mekanisme monitoring
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan Monitoringnya masih belum spesifik; tersebut sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun:
sesuai dengan perencanaan operasional. (mekanisme monitoring melalui antara lain : misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal,
lokmin bulanan, pertemuan PJ, supervisi, dan dsb. DAN dokumentasikan kegiatannya.
telaah laporan) .
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK tentang indikator prioritas yang
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dandigunakan untuk monitoring dan menilai
pencapaian hasil pelayanan. proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan, dengan menggunakan indikator
SPM yang acuannya dari SK Kepala Dinas
Kesehatan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Sudah ada Kebijakan dan SOP Monitoring Lengkapi SK Monitoring Kinerja, dengan Panduan dan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Kinerja (SK, SOP Monitoring Kinerja), ada SOP untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring yang dilakukan oleh kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.Pimpinan Puskesmas, NAMUN pelaksanaan KEMUDIAN Laksanakan mekanisme monitoring
monitoring kinerja MASIH BELUM sesuai tersebut sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun:
dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal,
misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, dsb. DAN yang dilakukan baik oleh Pimpinan
audit internal, dsb., DAN hanya sebagian yang Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
dilakukan analisis dan dilakukan tindaklanjut.Puskesmas, kemudian lakukan analisis dan Semuanya
dilakukan tindaklanjut, serta dokumentasikan buktinya.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Belum ada bukti mekanisme (Kebijakan, Buatlah mekanisme (Kebijakan, Pedoman, SOP) untuk
terhadap perencanaan operasional jika Pedoman, SOP) untuk melakukan revisi, melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring JUGA belum ada bukti dokumen revisi diperlukan (misalnya kebijakan untuk melakukan revisi
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan rencana program kegiatan, pelaksanaan melalui lokakarya mini, berdasarkan hasil monitoring
kebijakan pemerintah. program berdasarkan hasil monitoring. pencapaian kegiatan dan atau bila ada perubahan
kebijakan pemerintah). Kemudian lengkapi
Dokumennya dengan hasil kegiatan tersebut (dokumen
revisi rencana program kegiatan, pelaksanaan program
berdasarkan hasil monitoring).
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Sudah ada penetapan jenis-jenis pelayanan/
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Ka Puskesmas tentang Jenis Layanan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi sesuai dengan Peraturan Perundangan dan
kebutuhan dan harapan masyarakat Pedoman dari Kementerian Kesehatan
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Ada bukti sosialisasi kepada masyarakat dan Tingkatkan Penyampaian informasi tentang jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Lintas Sektor tentang jenis-jenis pelayanan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas, agar
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang yang disediakan oleh Puskesmas, NAMUN Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan
disediakan tersebut. Hanya Sebagian Pengguna pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan
mengetahui jenis-jenis pelayanan yang jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Puskesmas sudah menginformasikan di
program maupun lintas sektoral mendapat lintas program tentang tujuan, sasaran ,
informasi yang memadai tentang tujuan, tupoksi Puskesmas melalui pertemuan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lokmin Bulanan, DAN di pertemuan dengan
Puskesmas lintas sektor melalui lokmin Tribulanan yang
Pertama, JUGA ada Rekam bukti pemberian
informasi lintas program dan lintas sektor
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan puskesmas (: ada daftar hadir/
presensi dan tertulis dalam notulen), SERTA
publikasi visi, misi dan nilai puskesmas
melalui poster dan leaflet.
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Lakukan penyampaian informasi dan sosialisasi yang
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program berkaitan dengan program kesehatan dan jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas, dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas,
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak NAMUN masih belum ada bukti Hasil evaluasi SERTA lakukan Evaluasi kegiatan tersebut
terkait. dan tindak lanjut terhadap penyampaian menggunakan instrumen yang dapat memastikan
informasi kepada masyarakat, sasaran kejelasan dan ketepatan informasi yang disampaikan,
program, lintas program, lintas sector Kemudian lakukan tindak lanjut terhadap hasil Evaluasi
kegiatan penyampaian informasi tersebut, Dan
dokumentasikan.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Pusesmas dapat dijangkau oleh masyarakat
pelayanan wilayah kerja Puskesmas dan letaknya
Puskesmas di jalan Raya Propinsi Jurusan
Pontianak ke Singkawang, beraspal, dan
mudah diakses kendaraan baik roda dua
maupun roda empat, ada kejelasan tanda
penunjuk arah, terdapat papan nama
puskesmas, ada peta lokasi. DAN ada
kejelasan akses terhadap petugas yang
melayani program/pelayanan.
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Puskesmas telah menyusun jadual pelayanan,
ditentukan. ada Jadual pelayanan yang dipasang di
papan informasi, DAN pelayanan dilakukan
sesuai jadwal yang ditentukan. ADA Bukti
ketepatan pelayanan terhadap jadual yang
ditetapkan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Puskesmas telah mengembangkan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan mekanisme kerja untuk mempermudah
akses terhadap masyarakat. akses masyarakat terhadap pelayanan. DAN
ada Bukti tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
tehnologi, berupa : papan nama Puskesmas,
alur pelayanan dan pelaksanaan sesuai alur
pelayanan, denah ruangan dan perubahan
mekanisme penjadwalan petugas poli umum
kelapangan, yang semula pasien menunggu
lama sekarang sudah tidak terjadi lagi,
karena jadwal petugas kelapangan harus
diatas jam sepuluh siang.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi ADA Kebijakan, SOP komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat. DAN Ada bukti Puskesmas telah
pelayanan. berkomunikasi dengan masyarakat untuk
mefasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan antaralain melalui:
telpon/HP, papan pengumuman, kotak saran,
email serta melalui komunikasi secara lisan
dg petugas.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada Bukti adanya media komunikasi yang
dan pelaksana untuk membantu pengguna disediakan, DAN ada rekam bukti adanya
pelayanan dalam memperoleh pelayanan komunikasi masyarakat/ pengguna
sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.pelayanan dengan pengelola atau pelaksana
antara lain melalui : telpon/HP, papan
pengumuman, serta melalui komunikasi
secara lisan dg petugas, atau media lainnya.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas telah menyusun jadual pelayanan,
Puskesmas. DAN Jadwal tersebut terpasang di
puskesmas, JUGA ada bukti didistribusikan
ke masyarakat/desa.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Jadual pelaksanaan kegiatan sudah Susunlah Jadual pelaksanaan kegiatan yang ditetapkan
bersama. ditetapkan, NAMUN masih belum ada bukti berdasarkan hasil kesepakatan bersama melalui
disepakati dengan lintas sektor atau kesepakatan dengan Desa dan lintas sektor, JUGA
stakeholder terkai,seperti antara lain antara Puskesmas dengan perangkat desa, atau lintas
pelayanan Kesehatan KIA/Kehamilan, sektor/stakeholder terkait, DAN mengetahui Lintas
Pelayanan UGD di Puskesmas tidak duapuluh sektor terkait/Camat.
empat jam, DAN terutama untuk jadwal
kegiatan Luar gedung.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Laksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
dan rencana yang disusun dan rencana, Namun belum ada bukti rencana, dan Lakukan evaluasi terhadap jadual
dilakukan evaluasi terhadap jadual pelaksanaan kegiatan , serta dokumentasikan.
pelaksanaan kegiatan
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada Mekanisme (Kebijakan, Pedoman, SOP)
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya koordinasi dan integrasi dalam
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan Puskesmas dengan pihak terkait. Ada Bukti
pelaksanaan koordinasi melalui
pelayanan. minilokakarya lintas sector dan lintas
program. Puskesmas sudah melaksanakan
dalam bentuk pertemuan lintas sektor
(petemuan lokmin tribulanan) dan pertemuan
lintas program (lokmin bulanan), Kegiatan
apel pagi, serta pertemuan yang sifatnya
insidentil sesuai kebutuhan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Mekanisme kerja (Pedoman/panduan), Lengkapi dan perbaiki mekanisme kerja (Pedoman/
kegiatan didokumentasikan. prosedur dan pelaksanaan kegiatan sudah panduan),dan prosedur, KEMUDIAN Laksanakan
didokumentasikan. NAMUN masih diperlukan Pendokumentasian dalam bentuk Notulensi kegiatan
KONSISTENSI pada kegiatan dan laporan hasil kegiatan pada masing-masing upaya
Pendokumentasian yang dilaksanakan dalam puskesmas, yang kemudian diarsipkan/disimpan pada
bentuk Notulensi kegiatan dan laporan hasil bagian data dan informasi Puskesmas serta masing2
kegiatan pada masing-masing upaya pelaksana,secara KONSISTEN sebagai bukti
puskesmas dan disimpan pada bagian data pelaksanaan kegiatan.
dan informasi Puskesmas serta masing2
pelaksana.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalahMasih belum ada bukti dibuat kajian masalah Laksanakanlah kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses spesifik dan tindak lanjutnya (bukti spesifik yang KONSISTEN (pelaksanaan upaya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pelaksanaan upaya perbaikan yang perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi berkesinambungan dengan siklus PDCA), terhadap SEMUA masalah spesifik sesuai prosedur/SOP,
dan pencegahan agar tidak terulang kembali didalam proses penyelenggaraan pelayanan kemudian lakukan koreksi terhadap masalah-masalah
dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak pelayanan dan Upaya Puskesmas untuk pencegahan
terulang kembali. agar tidak terulang kembali, Kemudian semuanya buat
Rencana Tindak Lanjut dan laksanakan Tindak Lanjut-
nya sebagaimana SOP tersebut, DAN dokumentasikan.
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Sudah dilakukan upaya pencegahan, antara Susunlah dan Sempurnakan SOP kajian terhadap
yang potensial terjadi dalam proses lain : pemasangan handrail, ram, pegangan masalah-masalah potensial pada bagian prosedurnya,
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan DAN lakukan kajian terhadap masalah-masalah
tangga, alas tangga antiselip,dll. NAMUN
potensial dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan
upaya pencegahan. masih sebagian yang dibuat kajian terhadap Upaya Puskesmas sebagaimana SOP, serta Susunlah
masalah-masalah potensial dalam proses Register Resikonya. KEMUDIAN lakukan upaya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pencegahannya.
Puskesmas, JUGA masih sebagian ada bukti
proses penyusunan Register Risiko.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada kegiatan monitoring pelaksanaan Lakukan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan dan pelayanan, NAMUN belum pelayanan, YANG meliputi "SEMUA" upaya, agar
dilakukan dengan tertib dan akurat agar meliputi semua upaya dan belum semuanya pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. ada bukti tindak lanjutnya, agar pelaksanaan akurat, untuk memenuhi harapan dan kebutuhan
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat, pelanggan. DAN dokumentasikan buktinya
untuk memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Sudah dilakukan penyampaian Informasi Lakukan penyampaian Informasi kepada pengguna
diberikan kepada pengguna pelayanan dan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait,pelayanan dan pihak terkait, serta laksanakan evaluasi
pihak terkait. NAMUN belum ada bukti dilakukan evaluasi kesesuaian dan konsistensi thd kebutuhan pengguna
kesesuaian dan konsistensi thd kebutuhan layanan
pengguna layanan
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Puskesmas sudah melaksanakan perbaikan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja untuk meningkatkan efisiensi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
DAN ada Bukti-bukti perbaikan alur kerja
dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses PDCA) antaralain
melalui : Denah Puskesmas, alur pelayanan
perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
tehnologi, berupa : papan nama Puskesmas,
alur pelayanan dan pelaksanaan sesuai alur
pelayanan, denah ruangan dan perubahan
mekanisme penjadwalan petugas poli umum
kelapangan, yang semula pasien menunggu
lama sekarang sudah tidak terjadi lagi,
karena jadwal petugas kelapangan harus
diatas jam sepuluh siang.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika untuk memperoleh bantuan konsultatif. ADA
membutuhkan bukti Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas menyediakan
waktu dan membuka ruang bagi pelaksana
dan /atau penangung jawab untuk
berkonsultasi.
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada mekanisme (SK dan SOP) Koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan. Ada
koordinasi penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan, ada bukti
pelaksanaannya dalam bentuk antara lain :
pertemuan apel pagi, pertemuan rutin bulanan
dan pertemuan yg sifatnya insidentil sesuai
dengan kebutuhan.
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Sudah ada pengembangan teknologi untuk
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga mempercepat proses pelayanan a.l :
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,pencatatan dan pelaporan, nomor khusus
tidak terjadi penyimpangan maupun bagi Usila dan Balita serta Difabel, DAN
keterlambatan. sudah ada finger print (pada saat survei
kondisi rusak), dll. AGAR SUPAYA
pelaksanaan pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Ada Dukungan kepala puskesmas dan para
dari pimpinan Puskesmas penanggung jawab terhadap pelaksana
dalam bekerja dan meningkatan kinerja. Hasil
wawancara kepada beberapa staf
menunjukan bahwa Ka puskesmas sangat
mendukung staf dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan, berupa : pemberian
motivasi dan dorongan.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada mekanisme komunikasi dengan
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat untuk menerima keluhan dan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang umpan balik dari pengguna pelayanan. DAN
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya juga ada media komunikasi yang disediakan
Puskesmas. untuk menyampaikan umpan balik antara lain
melalui : kotak saran, email, buku keluhan
langsung masyarakat, telepon/HP dan survei
mawas diri.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Sudah ada hasil identifikasi keluhan dan Lakukan respon terhadap SEMUA keluhan dan umpan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti umpan balik masyarakat melalui kotak saran, balik masyarakat, lakukan identifikasi dan buatlah
SMD, survey kepuasan masyarakat , NAMUN analisis yang konsisten (untuk menemukan akar
pelaksanaannya masih belum sesuai masalah) sesuai sumber media keluhan dan umpan
pedoman/SOP, DAN masih sebagian yang balik tersebut, serta kemudian lakukan tindak lanjutnya
dilakukan analisis dan direspon/ditindak sesuai pedoman dan prosedur/ SOP, dan
lanjuti. Dokumentasikan hasil kegiatan tersebut.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Sudah ada hasil identifikasi keluhan dan Laksanakan tindak lanjuti sebagai tanggapan terhadap
terhadap keluhan dan umpan balik. umpan balik masyarakat melalui kotak saran, 'SEMUA' keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
SMD, survey kepuasan masyarakat , NAMUN sebagai respon terhadap SEMUA keluhan dan umpan
HANYA sebagian yang direspon dan ditindak balik (sumber umpan balik), kemudian dokumentasikan
lanjuti. kegiatan tersebut.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/ Belum ada bukti dilakukan EVALUASI Laksanakan evaluasi terhadap tindak lanjut SEMUA
umpan balik. terhadap tindak lanjut hasil identifikasi keluhan dan umpan balik masyarakat, dan
keluhan dan umpan balik masyarakat melalui dokumentasikan buktinya.
kotak saran, SMD,survei kepuasan dan dari
media lainnya.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada mekanisme (SK, Panduan, SOP penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan kinerja) untuk melakukan penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan dan Penanggung jawab. DAN ada Bukti
puskesmas pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan
evaluasi kinerja yang dilakukan dipertemuan
Lokmin Bulanan dan di Pertemuan Tinjauan
Manajemen.
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan sudah ada Ketetapan/SK Kepala Puskesmas
penilaian kinerja tentang indikator kinerja (SK tentang
indikator-indikator yang digunakan untuk
Penilaian Kinerja Puskesmas, Guna
melakukan penilaian kinerja).
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Sudah ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK),
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai RPK, dan Renstra (Rencana Strategis), dan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Pimpinan Puskesmas sudah menetapkan/
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh ada SK tentang tahapan cakupan Upaya
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Puskesmas untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten.
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Puskesmas sudah melaksanakan monitoring Laksanakan monitoring penilaian kinerja yang dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja yang dilakukan secara secara periodik setiap bulan/ tribulan/ semester dan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya berkala dan teratur setiap bulan dalam minlok tahunan untuk mengetahui kemajuan dan hasil
Puskesmas dan kegiatan pelayanan bulanan puskesmas, ada Bukti Pelaksanaan pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas monitoring dan penilaian kinerja (ada daftar kegiatan pelayanan Puskesmas, JUGA semuanya
hadir/presensi dan notulensinya), NAMUN lakukan tindaklanjut, DAN dokumentasikan bukti
belum ada bukti Monitoring dan Penilaian kegiatannya.
Kinerja periode Tribulan/ Semester/ Tahunan,
JUGA belum semuanya dilakukan tindaklanjut.
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada bukti hasil penilaian kinerja Puskesmas
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dilakukanan analisis dan divisualisasikan di
papan data, serta sudah dilakukan umpan
balik pada pihak terkait.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada hasil penilaian kinerja Puskesmas (Hasil Lakukan analisis hasil data kinerja DAN bandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan analisis data kinerja), NAMUN masih belum dengan acuan standar dan/atau lakukan juga
dilakukan juga kajibanding dibandingkan dengan acuan standar atau kajibanding (benchmarking) dengan Puskesmas lain
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kajibanding (benchmarking) dengan untuk peningkatan KINERJA puskesmas.
Puskesmas lain. SERTA belum ada bukti
dilakukan tindak lanjut dengan melakukan
kaji banding (benchmarking) tentang
KINERJA ke Puskesmas lain.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum Semua Hasil penilaian kinerja Manfaatkan SEMUA hasil penilaian kinerja untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dimanfaatkan untuk perbaikan kinerja perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas.
Puskesmas pelaksanaan kegiatan puskesmas. DAN DAN lakukan tindak lanjut penilaian kinerja dalam
konsistensi Bukti tindak lanjut penilaian bentuk upaya perbaikian kinerja yang konsisten, serta
kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja dokumentasikan buktinya.
perlu ditingkatkan.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada RUK untuk tahun 2018 dan 2019. DAN
perencanaan periode berikutnya juga ada RPK unt. tahun 2018; serta ada bukti
Perencanaan periode berikutnya disusun oleh
Puskesmas berdasarkan data hasil penilaian
kinerja.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada laporan hasil penilaian kinerja oleh Susunlah laporan hasil penilaian kinerja oleh
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Puskesmas ke Dinas kesehatan kaupaten, Puskesmas, kemudian Laporkan ke Dinas kesehatan
Kabupaten/Kota NAMUN belum ada bukti surat pengantar dan kaupaten, SERTA dokumentasikan buktinya (ada bukti
tercatat dalam buku ekpedisi. JUGA belum ekpedisi). JUGA dokumentasikan umpanbalik dari
ada umpanbalik dari Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Tentang Kinerja Puskesmas.
Tentang Kinerja Puskesmas.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajem
Puskesmas : SUNGAI KUNYIT
Kab./Kota : MEMPAWAH - Provinsi KALBAR
Tanggal : 28 Sampai 30 JUNI 2018
Surveior : dr. BAMBANG HERU WURYANTO, M.Kes.
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/
Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
TDD
TDD
TDD
ada ijin operasional dari Bupati Mempawah Kalimantan Barat;
No : 444/0044/DINKES-E/2017
Belum Ada bukti Evaluasi dan Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Belum
ada Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak
negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis
dan tindak lanjut (register risiko)
REKOMENDASI
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Ada Kebijakan mutu dan tata nilai dan sudah dituangkan dalam
pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja,
NAMUN belum disusun bersama, juga belum ada bukti kesesuaian
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Ada sebagian tindak lanjut hasil audit internal, NAMUN masih belum ada
bukti konsistensi Tindak lanjut yang dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
sudah ada indikator mutu dan kinerja Puskesmas, yang sudah meliputi
Admen, UKP dan UKM . DAN sudah konsiten antara yang di Manual/
Pedoman Mutu dengan yang dibuat PENETAPAN/S.K oleh Kepala
Puskesmas tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian
Mutu dan kinerja.
Puskesmas melaksanakan upaya peningkatan kinerja pelayanan.
NAMUN hanya ada sebagian Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam
bentuk perbaikan kinerja sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
Ada rencana kaji banding yang tertuang dalam kerangka acuan kaji
banding. DAN proses penyusunan rencana kajibanding sudah
melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab. NAMUN
KAK/kerangka acuan kegiatan tersebut belum terstruktur dan belum
konsisten untuk tujuan peningkatan mutu dan kinerja atau peningkatan
pelyanan Puskesmas.
Sudah ada instrumen kaji banding, NAMUN belum semuanya secara
spesifik untuk mendapatkan informasi apa yang harus digali guna
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas, JUGA instrumen kaji
banding tersebut BELUM disusun bersama antara Ka Puskesmas, PJ
serta Pelaksana.
Sudah dilakukan kaji banding, NAMUN pelaksanaan kajibanding belum
sesuai dengan rencana kaji banding untuk meningkatkan Mutu dan
Kinerja Puskesmas. (Dilaksanakan kajibanding, NAMUN Tujuan Kaji
Banding bukan untuk peningkatan Kinerja).
Ada hasil kaji banding, NAMUN belum ada bukti dilakukan analisis yang
secara konsisten untuk mendapatkan enable factor/daya ungkit untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.
Masih sebagian hasil kaji banding dibuat Rencana Tindak lanjut Hasil
Kaji Banding.
Belum dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk upaya-
upaya perbaikan.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Perlu dilakukan analisis terhadap umpan balik dan dokumentasi terhadap
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Melengkapi bukti penyampaian informasi kegiatan terhadap kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran
berupa (undangan, materi, presensi/daftar hadir, agenda, notulen).
REKOMENDASI
Dokumentasikan evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat evaluasi pada analisis keluhan yang ada dalam bentuk matriks
PDCA.
REKOMENDASI
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
B.V. KePemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah
Ada SK Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
belum lengkap.
Ada peran lintas program & lintas sektor yang dibahas pada
lokmin, dan bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan
lintas sektor.
REKOMENDASI
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
REKOMENDASI
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
Terdapat bukti bahwa jadwal kegiatan perbulannya
dilaksanakan sesuai schedule yang sudah direncanakan
REKOMENDASI
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada
pengembang tugas.
Ada bukti pendistribusian uraian tugas kepada pengembang
tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang
uraian tugas pada lintas program.
REKOMENDASI
Buat bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang untuk
semua program.
Lakukan kajian ulang terhadap uraian tugas dan hasil tinjauan ulang.
Revisi uraian tugas harus dilakukan jika ada usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan sesuai hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 5.5.1.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun
lintas sektor dan peran masing-masing dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan
pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 5.6.3.
Ada bukti, hasil evaluasi kinerja namun belum semua pemegang
program melakukannya.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Ada bukti hasil penilaian kinerja namun blm dari semua program
REKOMENDASI
REKOMENDASI
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
Ada rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana program
peningkatan mutu dan kinerja UKM namun belum semua pelaksana
program menyusun rencana perbaikan kinerja.
Ada bukti inovatif program kegiatan UKM yang dilakukan namun belum
melalui proses PDSA/PDCA
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Melengkapi bukti pertemuan pelaksanaan pembahasan capaian kinerja &
tindak lanjut program UKM, seperti hasil notulen yang lengkap daftar hadir
dan foto kegiatan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/
atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
Ada bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA) namun
masih sebagian pelaksana program
Berdasarkan hasil notulen rapat lokakarya mini lintas program dan lintas
sektor terkait, belum ada saran-saran inovatif yang disampaikan untuk
perbaikan kinerja.
ada bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor pada lokakarya
mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya hanya sebatas
bukti dokumentasi foto dan tidak ada bukti hasil notulen rapat.
Ada bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil
dari sasaran dalam perencanaan perbaikan program kegiatan UKM,
namun belum lengkap
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja UKM namun bukti tidak lengkap.
Perlu adanya bukti dokumentasi keterlibatan penanggung jawab dan
Pelaksana UKM dalam menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
Lakukan analisis terhadap rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
REKOMENDASI
Perlu melibatkan peran aktif dari lintas sektor dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja UKM dan hasil kegiatan penyusunan rencana perbaikan
kinerja dicatat pada nutulen rapat.
REKOMENDASI
Lengkapi semua dokumentasii seluruh bukti pelaksanaan survei dan bukti
masukan dari LSM maupun sasaran program dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Kebijakan dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Belum ada tindak lanjut dari hasil kaji banding yang telah dilakukan.
REKOMENDASI
Perlunya tindak lanjut terhadap pelaksanaan hasil kaji banding yang telah
dilakukan.
Penanggung jawab UKM Perlu melakukan evaluasi kegiatan kaji banding
untuk perbaikan kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Be
Puskesmas : SUNGAI KUNYIT
Kab./Kota : MEMPAWAH - Provinsi KALBAR
Tanggal : 28 Sampai 30 JUNI 2018
Surveior : dr. FREDERIQUE JEANNE UKTOLSEA, M.Kes.
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/
rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
EP 4 prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/
keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/
pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/
keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/
pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/
keluarga pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,
dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh pasien/
keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/
keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
sampai saat survei, pasien yang datang belum ada masalah hambatan
bahasa, budaya dan kebiasaan
petugas IGD yang ada memang petugas terlatih yang sudah mengikuti
BTCLS (dengan masa 5 tahun)
tersedia SOP triase, petugas IGD sudah mengetahui pemilahan pasien
berdasarkan kedaruratan pasien
tersedia SOP rujukan pasien emergensi (pasien disiapkan dengan
kondisi harus distabilkan)
tersedia SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi
dokter menjelaskan efek samping obat yang akan diberikan dan tertulis
di rekam medis
tersedia bukti SOAP pembedahan minor dan tindakan pada poli gigi
tersedia bukti laporan pembedahan minor pada poli umum dan poli gigi
REKOMENDASI
petugas mengerti peran sebagai petugas dalam pendaftaran
penempatan bagan alur harus eye cathing supaya mudah dilihat oleh pasien
dan keluarga
petugas harus mau untuk memberikan informasi akan prosedur yang harus
dilakukan di puskesmas
REKOMENDASI
supaya diperjelas lagi dalam bentuk "eye cathing"
sudah harus dimulai dilakukan bahwa apapun hasil evaluasi harus ada dalam
bentuk laporan terutama bagi petugas
sebaiknya ada konfirmasi ulang dari pelanggan bahwa mereka mengerti akan
informasi yang sudah disampaikan
perlu sosialisasi tentang pelayanan yang ada di puskesmas dan pelayanan lain
yang ada di puskesmas
REKOMENDASI
berupa brosur sebaiknya diberi edukasi singkat dan brosur dibagikan kepada
pasien/ keluarga
petugas diharapkan dengan hati yang tulus melayani pasien yang datang ke
puskesmas
boleh diusahakan info sosialisasi hak dan kewajiban pasien tercatat dalam
buku, serta laporan hardcopy
REKOMENDASI
harus dimengerti oleh petugas di bagian manapun untuk dapat melayani
pasien/ keluarga
sebaiknya juga tersedia MOU antara Dinas Kesehatan dengan Rumah Sakit
Rujukan (yang terdaftar dalam BPJS) karena Rumah Sakit rujukan BPJS ini
juga boleh diakses oleh pasien non BPJS
REKOMENDASI
petugas harus sigap dalam identifikasi hamabatan bahasa, budaya, kebiasaan
dan penghalang yang terjadi pada pasien yang datang
tetap menjadi perhatian karena Sungai Kunyit akan menjadi daerah pelabuhan
nasional, sehingga harus ada peningkatan
REKOMENDASI
semua kegiatan harus ditulis di rekam medik, pengobatan, konsultasi ke poli
lain di puskesmas
REKOMENDASI
tim pelayanan klinis harus menetapkan informasi apa saja yang harus didapat
selama proses pengkajian
klarifikasi lagi sehingga jelas kira2 kelengkapan informasi apa yang diperlukan
untuk kajian medis, keperawatan, dlsb
REKOMENDASI
anjuran untuk identifikasi "triase" sebaiknya dalam bentuk gelang (kalau ada
biaya)
anjuran untuk petugas IGD mendapatkan pelatihan Gawat Darurat dan EKG
sebagai pelatihan untuk meningkatkan kompetensi petugas IGD
REKOMENDASI
tentukan prioritas pola ketenagaan, misalnya pendidkan atau pelatihan
REKOMENDASI
daftar inventaris peralatan klinis (dari Dinas Kesehatan Kab. Mempawah)
harus di inventarisasi oleh puskesmas sesuai dengan peralatan yang ada
alat sterililator tersedia di ruang IGD, jadwal sterilisasi sebaiknya tertulis dalam
tabel dari masing-masing tempat pelayanan (poli umum, poli gigi, poli KIA, IGD,
Imunisasi)
jadwal sterilisasi sebaiknya tertulis dalam tabel dari masing-masing tempat
pelayanan (poli umum, poli gigi, poli KIA, IGD, Imunisasi)
REKOMENDASI
harus ada buku panduan sebagai bahan pustaka, dan disesuaikan dengan
kondisi penyakit yang ada di Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
REKOMENDASI
mulai berlatih untuk melibatkan pasien/ keluarga dalam rencana layanan bagi
pasien
bagi yang sudah pernah melibatkan pasien/ keluarga dalam rencana layanan,
harus ada dokumentasi (minimal ada catatan di buku ataupun rekam medis)
REKOMENDASI
harus ada pertemuan dan dokumentasi untuk meningkatkan pelayanan
kepada pasien/ keluarga sebagai evaluasi
REKOMENDASI
setiap tindakan yang akan dilakukan kepada pasien, harus ada informed
consent
REKOMENDASI
mempertegas jejaring rumah sakit rujukan dari puskesmas
lengkapi nomor telepon setiap rumah sakit rujukan untuk memudahkan pasien
langsung dilayani oleh rumah sakit rujukan
REKOMENDASI
dokumentasikan
dokumentasikan
REKOMENDASI
isi resume klinis harus diperhatikan dan didokumentasikan dalam 1 minggu
atau dokumentasi dalam 1 bulan
didokumentasikan
didokumenasikan
didokumentasikan
REKOMENDASI
setiap pasien yg dirujuk harus didokumentasikan per bulan sebagai bahan
monitoring dan evaluasi
REKOMENDASI
harus dalam bentuk hardcopy bukan soft copy
harus didokumentasikan
harus didokumentasikan
harus didokumentasikan
REKOMENDASI
harus memperhatikan kewaspadaan universal supaya tidak terjadi penularan
dari pasien ke petugas kesehatan atau dari petugas kesehatan ke pasien
REKOMENDASI
sebaiknya ada Buku Panduan yang disesuikan dengan kebutuhan puskesmas
sesuai dengan data pasien yang berkunjung
REKOMENDASI
dokumentasikan
dokumentasikan
susunan data sebaiknya jelas dan harus dalam bentuk hardcopy sehingga
petugas kesehatan dapat mengetahuinya
REKOMENDASI
prosedur untuk identifikasi keluhan pasien/ keluarga
REKOMENDASI
penekanan terhadap kewajiban pasien
REKOMENDASI
apabila ada penambahan jenis anastesi yang mungkin di distribusi oleh Dinas
Kesehatan Kab. Mempawah harus ada catatan khusus berarti ada
REKOMENDASI
Harus ada laporan tertulis dari masing2 poli yang dapat melakukan tindakan
beda minor
laporan tertulis akan kasus bedah minor di poli umum dan poli gigi
tingkatkan dan sebaiknya ada laporan kasus per semester atau per tahun
harus ada pemerataan kelengkapan dalam hal pencatatan dalam rekam medis
sebaiknya harus ada kelengkapan dalam hal monitoring fisiologi pasien selama
dan setelah tindakan
REKOMENDASI
sebaiknya setiap petugas yang melakukan edukasi harus mencatat sebagai
dokumentasi kegiatan yang sudah dilakukan
REKOMENDASI
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
REKOMENDASI
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
REKOMENDASI
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
REKOMENDASI
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
REKOMENDASI
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
REKOMENDASI
selain supir ambulans sebaiiknya pasien didampingi petugas kesehatan yang
berkompeten
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
REKOMENDASI
pengumuman tentang jenis-jenis pemeriksaan tulisannya lebih
besar dan harga setiap pemeriksaan lab
kewaspadaan universal
kewaspadaan universal
kewaspadaan universal
kewaspadaan universal
kewaspadaan universal
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah
tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
tersedia nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan
hasil pemeriksaan
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
kewaspadaan universal
dokumentasi
dokumentasi
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/
rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
tersedia SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
tersedia SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia;
ready stock (terutama pemeriksaan rapid test - Stick) di gudang
obat
tersedia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
rentang nilai normal harus dalam tulisan yang agak besar sehingga
menudahkan petugas untuk melihat
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/
keamanan laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
KRITERIA 8.2.1.
bukti pelaksanaan PME dan hasil PME
dokumentasi
dokumentasi
kewaspadaan universal
kewaspadaan universal
kewaspadaan universal
kewaspadaan universal
kewaspadaan universal
kewaspadaan universal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
Formularium obat
dokumentasi
dokumentasi
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/
narkotika dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
SK dan SOP peresepan, psikotropika dan narkotika
belum ada kasus, tetap awas jika ada kasus, yang akan menjadi
laporan
dokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
Jumlah
pendokumentasian efek samping obat
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
Puskesmas Sungai Kunyit adalah Puskesmas rawat jalan
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
dokumentasi
dokumentasi
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
tersedia bukti pemantauan prosedur penanganan limbah berbahaya
dan tindak lanjut
tersedia SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi dan alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
tersedia daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas (daftar
langsung dari Dinas Kesehatan)
dokumentasikan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
EP 4 di
4. tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ada yang mendapatkan bea siswa tetapi ada juga petugas yang
wajib mengejar pendidikan untuk profesi
belum ada bukti yang akurat tentang evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas
data petugas yang mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
menjadi prioritas harus tersedia
dokumentasikan
dokumentasikan
harus ada perbaikan dalam hal susunan tabel sehingga kita bisa
memperhatikan, petugas kesehatan mana yang harus
mendapatkan jenjang pendidikan atau pelatihan
dokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber
daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
tersedia bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
REKOMENDASI
gunakan buku panduan Pedoman Keselamatan Pasien, yang
disesuaikan dengan kondisi puskesmas rawat jalan Sungai
Kunyit
REKOMENDASI
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar
dilengkapi lagi sehingga dari gambaran (tabel) terlihat
pendidikan atau pelatihan yang lebih utama pada tahun ini
REKOMENDASI
harus ada bukti hasil pertemuan dengan pendidikan dari
petugas dan peningkatan pengetahuan berupa sekolah lagi dan
atau pelatihan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
harus ada dokumentasi kesepakatan penetapan indikator mutu
layanan klinis
harus ada dokumentasi sasaran-sasaran keselamatan pasien
REKOMENDASI
masukkan dalam bentuk format untuk mempermudah kita
memonitor mutu layanan klinis
REKOMENDASI
harus ada dokumentasi peningkatan mutu klinis dam
keselamatan pasien di puskesmas
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
REKOMENDASI
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
dokumentasi
REKOMENDASI
perbaikan dalam penyusunan informasi hasil peningkatan mutu
layanan dan keselamatan pasien