BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas : SUNGAI KUNYIT

Kab./Kota : MEMPAWAH - Provinsi KALBAR
Tanggal : 28 Sampai 30 JUNI 2018
Surveior : dr. BAMBANG HERU WURYANTO, M.Kes.

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Sudah ada Ketetapan/ SK Kepala Puskesmas
disediakan berdasarkan prioritas tentang jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas, dan sudah
ada Brosur , leaflet, papan pemberitahuan
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan tentang jenis pelayanan.
Sudah tersedia informasi tentang jenis
dan jadwal pelayanan. pelayanan dan jadwal pelayanan melalui
brosur, leaflet dan papan pengumuman/
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada bukti Kegiatan Puskesmas telah
dengan masyarakat. menjalin Komunikasi dengan masyarakat,
DAN bukti pelaksanaan komunikasi timbal
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan Pukesmas sudah melaksanakan kegiatan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kegiatan penyediaan kotak saran, SMD/MMD
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada dan minilokakarya
RUK untuk tahun Lintas
2018sektor, dan sudah
dan 2019. DAN Buatlah perencanaan Puskesmas (RUK dan RPK) yang
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat juga da RPK unt. tahun 2018 ; DAN sudah ada disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat,
dengan melibatkan masyarakat dan sektor bukti disusun berdasarkan analisis SERTA melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
kebutuhan masyarakat, NAMUN belum ada bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
bukti melibatkan masyarakat dan sektor kuratif, dan rehabilitatif. JUGA dokumentasikan buktinya.
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Perencanaan puskesmas sudah melibatkan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antaralintas program (ada daftar hadir dan notulen
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan pertemuan), sudah ada RUK dan RPK yang
visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas tersusun, DAN SUDAH ada keselarasan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan Puskesmas
Ada bukti rekaman Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas melalui forum
pertemuan lintas sektor, dan SMD/MMD,
kotak saran serta survei kepuasan dan
keluhan pelanggan. DAN juga masing2
ruangan disediakan BUKU MASALAH, yang
diisi secara proaktif oleh petugas bila ada
keluhan dari pelanggan.

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada proses identifikasi thd taggapan masy ttg
masyarakat tentang mutu pelayanan mutu layanan (SK, SOP komunikasi dengan
masyarakat untuk mendapat umpan balik dari
masyarakat), hampir terperinci meliputi
media umpanbalik (melalui : kotak saran ,
SMD, survei kepuasan, email, atau media
lainnya).

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Puskesmas masih belum melakukan upaya
untuk menanggapi SEMUA harapan
masyarakat, JUGA identifikasinya masih
belum meliputi semua cara/media, misalnya
tanggapan secara langsung tatap muka
dengan pelanggan/keluhan langsung, media
sosial,atau media lainnya. DAN hanya ada
sebagian bukti rekaman upaya menanggapi
harapan masyarakat terhadap umpan balik
mutu pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Lakukan Upaya menanggapi harapan masyarakat;
terhadap umpan balik masyarakat DAN Manfaatkan
umpan balik pelanggan tersebut untuk perencanaan,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan untuk
memberikan kepuasan bagi masyarakat, JUGA
Laksanakan kegiatan menanggapi "SEMUA" harapan
masyarakat terhadap umpan balik mutu pelayanan
sesuai prosedur/SOP. DAN dokumentasikan buktinya.

Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan pada
tingkat puskesmas/Lokmin maupun unit
pelayanan/UKM dan bukti Hasil identifikasi
peluang-peluang perbaikan inovatif melalui
proses PDSA/PDCA. DAN ada bukti
dilakukan identifikasi peluang untuk
pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya dan pelayanan berupa : Pelayanan
antrian pasien dengan nomer antrian KHUSUS
Unt. Usila dan Difabel, Pelayanan KIA dengan
BIDUAN KABER FASKES : Bidan dan Dukun
Kami antar ke Fasilitas Kesehatan,
TERJAMIN : Tebar Jaring Immunisasi,
pemberlakuan buku masalah di tiap2 ruangan.
Ada Notulen rapat pada waktu kepala
puskesmas memberi pengarahan kepada
anak buah. DAN kepala puskesmas
mendorong staf untuk berperan dalam
melakukan inovasi perbaikan dan pemenuhan
dukungan sumber daya. SERTA Puskesmas
telah melaksanakan inovasi dalam program
dan pelayanan di Puskesmas berupa :
penggunaan finger print, Pelayanan antrian
pasien dengan nomer antrian KHUSUS Unt.
Usila dan Difabel, Pelayanan KIA dengan
BIDUAN KABER FASKES : Bidan dan Dukun
Kami antar ke Fasilitas Kesehatan,
TERJAMIN : Tebar Jaring Immunisasi,
pemberlakuan buku masalah di tiap2 ruangan.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan kepada pengguna pelayanan.
Puskesmas telah melaksanakan perbaikan
mekanisme kerja dan teknologi untuk
memperbaiki mutu pelayanan/perbaikan
inovatif , berupa : penggunaan finger print,
perubahan jadwal petugas ke lapangan
setelah jam 10.00 WIB supaya pelayanan di
poli umum tidak terganggu, pasien
Emergency yang semula menunggu lama di
poli umum sekarang dipercepat dengan
melaksanakan pelayanan sesuai dengan alur
pelayanan langsung ke ruang IGD, Pelayanan
antrian khusus untuk pasien difabel dan usila;
Penyediaan Tempat Duduk yang memadai di
Ruang Tunggu.

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada Rencana Usulan Kegiatan/RUK untuk
berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahun 2018 dan juga untuk Tahun 2019, JUGA
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan sudah disusun berdasarkan RENSTRA
masyarakat. (Rencana Strategi) Puskesmas. DAN sudah
ada Bukti dibuat RPK untuk tahun 2018.

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada bukti Rencana Pelaksanaan Kegiatan/
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang RPK Puskesmas sesuai dengan anggaran
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan (DPA).
Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Lakukan Penyusunan RUK dan RPK, yang dilaksanakan
lintas program dan lintas sektoral. lintas program, NAMUN belum ada bukti telah secara lintas program, DAN juga melibatkan lintas
melibatkan lintas sektoral. sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Puskesmas sudah menyususn RUK dan RPK,
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
dan merupakan rencana yang sudah
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas
(berisi program kegiatan baik UKM maupun
UKP).
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana RUK dan RPK sudah disusun, serta ada Sesuaikan antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana RENSTRA Puskesmas, NAMUN masih belum dan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dengan RENSTRA/
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima ada bukti kesesuaian antara Rencana Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Tahunan Puskesmas. Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dan Rencana
Usulan kegiatan (RUK) dengan RENSTRA/
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan operasional.
Sudah ada Kebijakan dan SOP Monitoring Lengkapi SK Monitoring Kinerja, dengan Panduan dan
Kinerja (SK, SOP Monitoring Kinerja), NAMUN SOP untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional ,
masih belum ada Pedoman dan SOP
KEMUDIAN Laksanakan mekanisme monitoring
Monitoringnya masih belum spesifik; tersebut sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun:
(mekanisme monitoring melalui antara lain : misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal,
lokmin bulanan, pertemuan PJ, supervisi, dan dsb. DAN dokumentasikan kegiatannya.
telaah laporan) .

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK tentang indikator prioritas yang
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dandigunakan untuk monitoring dan menilai
pencapaian hasil pelayanan. proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan, dengan menggunakan indikator
SPM yang acuannya dari SK Kepala Dinas
Kesehatan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring yang dilakukan oleh
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.Pimpinan Puskesmas, NAMUN pelaksanaan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
Sudah ada Kebijakan dan SOP Monitoring
Kinerja (SK, SOP Monitoring Kinerja), ada
monitoring kinerja MASIH BELUM sesuai
dengan panduan dan SOP yang disusun:
misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi,
audit internal, dsb., DAN hanya sebagian yang Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
dilakukan analisis dan dilakukan tindaklanjut.Puskesmas, kemudian lakukan analisis dan Semuanya
Belum ada bukti mekanisme (Kebijakan,
Pedoman, SOP) untuk melakukan revisi,
JUGA belum ada bukti dokumen revisi
rencana program kegiatan, pelaksanaan
program berdasarkan hasil monitoring.
Sudah ada penetapan jenis-jenis pelayanan/
SK Ka Puskesmas tentang Jenis Layanan
sesuai dengan Peraturan Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan
Lengkapi SK Monitoring Kinerja, dengan Panduan dan
SOP untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
KEMUDIAN Laksanakan mekanisme monitoring
tersebut sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun:
misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal,
dsb. DAN yang dilakukan baik oleh Pimpinan
dilakukan tindaklanjut, serta dokumentasikan buktinya.
Buatlah mekanisme (Kebijakan, Pedoman, SOP) untuk
melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan (misalnya kebijakan untuk melakukan revisi
melalui lokakarya mini, berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan atau bila ada perubahan
kebijakan pemerintah). Kemudian lengkapi
Dokumennya dengan hasil kegiatan tersebut (dokumen
revisi rencana program kegiatan, pelaksanaan program
berdasarkan hasil monitoring).
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Lakukan penyampaian informasi dan sosialisasi yang
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program berkaitan dengan program kesehatan dan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas, dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas,
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Ada bukti sosialisasi kepada masyarakat dan Tingkatkan Penyampaian informasi tentang jenis-jenis
Lintas Sektor tentang jenis-jenis pelayanan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas, agar
yang disediakan oleh Puskesmas, NAMUN Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan
Hanya Sebagian Pengguna pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan
mengetahui jenis-jenis pelayanan yang jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Puskesmas sudah menginformasikan di
lintas program tentang tujuan, sasaran ,
tupoksi Puskesmas melalui pertemuan
lokmin Bulanan, DAN di pertemuan dengan
lintas sektor melalui lokmin Tribulanan yang
Pertama, JUGA ada Rekam bukti pemberian
informasi lintas program dan lintas sektor
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan puskesmas (: ada daftar hadir/
presensi dan tertulis dalam notulen), SERTA
publikasi visi, misi dan nilai puskesmas
melalui poster dan leaflet.
jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan
NAMUN masih belum ada bukti Hasil evaluasi SERTA lakukan Evaluasi kegiatan tersebut
dan tindak lanjut terhadap penyampaian menggunakan instrumen yang dapat memastikan
informasi kepada masyarakat, sasaran kejelasan dan ketepatan informasi yang disampaikan,
program, lintas program, lintas sector Kemudian lakukan tindak lanjut terhadap hasil Evaluasi
kegiatan penyampaian informasi tersebut, Dan
dokumentasikan.
Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Pusesmas dapat dijangkau oleh masyarakat
pelayanan wilayah kerja Puskesmas dan letaknya
Puskesmas di jalan Raya Propinsi Jurusan
Pontianak ke Singkawang, beraspal, dan
mudah diakses kendaraan baik roda dua
maupun roda empat, ada kejelasan tanda
penunjuk arah, terdapat papan nama
puskesmas, ada peta lokasi. DAN ada
kejelasan akses terhadap petugas yang
melayani program/pelayanan.

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Proses penyelenggaraan pelayanan/ prosedur

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan mudah dan tidak berbelit, memberi
pelayanan kemudahan bagi pelanggan melalui : petugas
ada ditempat, sudah ada alur pelayanan,
denah ruangan, papan nama setiap unit
pelayanan dan ada petugas yang siap
membantu.

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Puskesmas telah menyusun jadual pelayanan,
ditentukan. ada Jadual pelayanan yang dipasang di
papan informasi, DAN pelayanan dilakukan
sesuai jadwal yang ditentukan. ADA Bukti
ketepatan pelayanan terhadap jadual yang
ditetapkan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.
Puskesmas telah mengembangkan
mekanisme kerja untuk mempermudah
akses masyarakat terhadap pelayanan. DAN
ada Bukti tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
tehnologi, berupa : papan nama Puskesmas,
alur pelayanan dan pelaksanaan sesuai alur
pelayanan, denah ruangan dan perubahan
mekanisme penjadwalan petugas poli umum
kelapangan, yang semula pasien menunggu
lama sekarang sudah tidak terjadi lagi,
karena jadwal petugas kelapangan harus
diatas jam sepuluh siang.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi ADA Kebijakan, SOP komunikasi dengan
kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat. DAN Ada bukti Puskesmas telah
pelayanan. berkomunikasi dengan masyarakat untuk
mefasilitasi kemudahan akses masyarakat
terhadap pelayanan antaralain melalui:
telpon/HP, papan pengumuman, kotak saran,
email serta melalui komunikasi secara lisan
dg petugas.

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada Bukti adanya media komunikasi yang
dan pelaksana untuk membantu pengguna disediakan, DAN ada rekam bukti adanya
pelayanan dalam memperoleh pelayanan komunikasi masyarakat/ pengguna
sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.pelayanan dengan pengelola atau pelaksana
antara lain melalui : telpon/HP, papan
pengumuman, serta melalui komunikasi
secara lisan dg petugas, atau media lainnya.

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas telah menyusun jadual pelayanan,
Puskesmas. DAN Jadwal tersebut terpasang di
puskesmas, JUGA ada bukti didistribusikan
ke masyarakat/desa.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Jadual pelaksanaan kegiatan sudah Susunlah Jadual pelaksanaan kegiatan yang ditetapkan
bersama. ditetapkan, NAMUN masih belum ada bukti berdasarkan hasil kesepakatan bersama melalui
disepakati dengan lintas sektor atau kesepakatan dengan Desa dan lintas sektor, JUGA
stakeholder terkai,seperti antara lain antara Puskesmas dengan perangkat desa, atau lintas
pelayanan Kesehatan KIA/Kehamilan, sektor/stakeholder terkait, DAN mengetahui Lintas
Pelayanan UGD di Puskesmas tidak duapuluh sektor terkait/Camat.
empat jam, DAN terutama untuk jadwal
kegiatan Luar gedung.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Laksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
dan rencana yang disusun dan rencana, Namun belum ada bukti rencana, dan Lakukan evaluasi terhadap jadual
dilakukan evaluasi terhadap jadual pelaksanaan kegiatan , serta dokumentasikan.
pelaksanaan kegiatan
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan Puskesmas dengan pihak terkait. Ada Bukti
pelayanan.
Ada Mekanisme (Kebijakan, Pedoman, SOP)
koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
pelaksanaan koordinasi melalui
minilokakarya lintas sector dan lintas
program. Puskesmas sudah melaksanakan
dalam bentuk pertemuan lintas sektor
(petemuan lokmin tribulanan) dan pertemuan
lintas program (lokmin bulanan), Kegiatan
apel pagi, serta pertemuan yang sifatnya
insidentil sesuai kebutuhan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Mekanisme kerja (Pedoman/panduan), Lengkapi dan perbaiki mekanisme kerja (Pedoman/
kegiatan didokumentasikan. prosedur dan pelaksanaan kegiatan sudah panduan),dan prosedur, KEMUDIAN Laksanakan
didokumentasikan. NAMUN masih diperlukan Pendokumentasian dalam bentuk Notulensi kegiatan
KONSISTENSI pada kegiatan dan laporan hasil kegiatan pada masing-masing upaya
Pendokumentasian yang dilaksanakan dalam puskesmas, yang kemudian diarsipkan/disimpan pada
bentuk Notulensi kegiatan dan laporan hasil bagian data dan informasi Puskesmas serta masing2
kegiatan pada masing-masing upaya pelaksana,secara KONSISTEN sebagai bukti
puskesmas dan disimpan pada bagian data pelaksanaan kegiatan.
dan informasi Puskesmas serta masing2
pelaksana.

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalahMasih belum ada bukti dibuat kajian masalah Laksanakanlah kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses spesifik dan tindak lanjutnya (bukti spesifik yang KONSISTEN (pelaksanaan upaya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pelaksanaan upaya perbaikan yang perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi berkesinambungan dengan siklus PDCA), terhadap SEMUA masalah spesifik sesuai prosedur/SOP,
dan pencegahan agar tidak terulang kembali didalam proses penyelenggaraan pelayanan kemudian lakukan koreksi terhadap masalah-masalah
dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak pelayanan dan Upaya Puskesmas untuk pencegahan
terulang kembali. agar tidak terulang kembali, Kemudian semuanya buat
Rencana Tindak Lanjut dan laksanakan Tindak Lanjut-
nya sebagaimana SOP tersebut, DAN dokumentasikan.

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
Sudah dilakukan upaya pencegahan, antara Susunlah dan Sempurnakan SOP kajian terhadap
lain : pemasangan handrail, ram, pegangan masalah-masalah potensial pada bagian prosedurnya,
DAN lakukan kajian terhadap masalah-masalah
tangga, alas tangga antiselip,dll. NAMUN
potensial dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan
masih sebagian yang dibuat kajian terhadap Upaya Puskesmas sebagaimana SOP, serta Susunlah
masalah-masalah potensial dalam proses Register Resikonya. KEMUDIAN lakukan upaya
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pencegahannya.
Puskesmas, JUGA masih sebagian ada bukti
proses penyusunan Register Risiko.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Ada kegiatan monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan, NAMUN belum
meliputi semua upaya dan belum semuanya
ada bukti tindak lanjutnya, agar pelaksanaan
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat,
untuk memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
Lakukan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan, YANG meliputi "SEMUA" upaya, agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan
akurat, untuk memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan. DAN dokumentasikan buktinya

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
Sudah dilakukan penyampaian Informasi Lakukan penyampaian Informasi kepada pengguna
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait,pelayanan dan pihak terkait, serta laksanakan evaluasi
NAMUN belum ada bukti dilakukan evaluasi kesesuaian dan konsistensi thd kebutuhan pengguna
kesesuaian dan konsistensi thd kebutuhan layanan
pengguna layanan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Puskesmas sudah melaksanakan perbaikan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja untuk meningkatkan efisiensi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
DAN ada Bukti-bukti perbaikan alur kerja
dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses PDCA) antaralain
melalui : Denah Puskesmas, alur pelayanan
perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan
tehnologi, berupa : papan nama Puskesmas,
alur pelayanan dan pelaksanaan sesuai alur
pelayanan, denah ruangan dan perubahan
mekanisme penjadwalan petugas poli umum
kelapangan, yang semula pasien menunggu
lama sekarang sudah tidak terjadi lagi,
karena jadwal petugas kelapangan harus
diatas jam sepuluh siang.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif. ADA
bukti Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas menyediakan
waktu dan membuka ruang bagi pelaksana
dan /atau penangung jawab untuk
berkonsultasi.

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada mekanisme (SK dan SOP) Koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan. Ada
koordinasi penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan, ada bukti
pelaksanaannya dalam bentuk antara lain :
pertemuan apel pagi, pertemuan rutin bulanan
dan pertemuan yg sifatnya insidentil sesuai
dengan kebutuhan.

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Sudah ada pengembangan teknologi untuk
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga mempercepat proses pelayanan a.l :
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,pencatatan dan pelaporan, nomor khusus
tidak terjadi penyimpangan maupun bagi Usila dan Balita serta Difabel, DAN
keterlambatan. sudah ada finger print (pada saat survei
kondisi rusak), dll. AGAR SUPAYA
pelaksanaan pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan Ada Dukungan kepala puskesmas dan para
dari pimpinan Puskesmas penanggung jawab terhadap pelaksana
dalam bekerja dan meningkatan kinerja. Hasil
wawancara kepada beberapa staf
menunjukan bahwa Ka puskesmas sangat
mendukung staf dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan, berupa : pemberian
motivasi dan dorongan.

Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Ada mekanisme komunikasi dengan
masyarakat untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna pelayanan. DAN
juga ada media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik antara lain
melalui : kotak saran, email, buku keluhan
langsung masyarakat, telepon/HP dan survei
mawas diri.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Sudah ada hasil identifikasi keluhan dan Lakukan respon terhadap SEMUA keluhan dan umpan
umpan balik masyarakat melalui kotak saran, balik masyarakat, lakukan identifikasi dan buatlah
SMD, survey kepuasan masyarakat , NAMUN analisis yang konsisten (untuk menemukan akar
pelaksanaannya masih belum sesuai masalah) sesuai sumber media keluhan dan umpan
pedoman/SOP, DAN masih sebagian yang balik tersebut, serta kemudian lakukan tindak lanjutnya
dilakukan analisis dan direspon/ditindak sesuai pedoman dan prosedur/ SOP, dan
lanjuti. Dokumentasikan hasil kegiatan tersebut.

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Sudah ada hasil identifikasi keluhan dan Laksanakan tindak lanjuti sebagai tanggapan terhadap
terhadap keluhan dan umpan balik. umpan balik masyarakat melalui kotak saran, 'SEMUA' keluhan dan umpan balik dari masyarakat,
SMD, survey kepuasan masyarakat , NAMUN sebagai respon terhadap SEMUA keluhan dan umpan
HANYA sebagian yang direspon dan ditindak balik (sumber umpan balik), kemudian dokumentasikan
lanjuti. kegiatan tersebut.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/ Belum ada bukti dilakukan EVALUASI Laksanakan evaluasi terhadap tindak lanjut SEMUA
umpan balik. terhadap tindak lanjut hasil identifikasi keluhan dan umpan balik masyarakat, dan
keluhan dan umpan balik masyarakat melalui dokumentasikan buktinya.
kotak saran, SMD,survei kepuasan dan dari
media lainnya.
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada mekanisme (SK, Panduan, SOP penilaian
kinerja) untuk melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Penanggung jawab. DAN ada Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan
evaluasi kinerja yang dilakukan dipertemuan
Lokmin Bulanan dan di Pertemuan Tinjauan
Manajemen.
Ada Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
berdasarkan evaluasi kinerja yang dilakukan
dipertemuan Lokmin Bulanan. DAN juga
sudah difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
sudah ada Ketetapan/SK Kepala Puskesmas
tentang indikator kinerja (SK tentang
indikator-indikator yang digunakan untuk
Penilaian Kinerja Puskesmas, Guna
melakukan penilaian kinerja).
Sudah ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK),
RPK, dan Renstra (Rencana Strategis), dan
Pimpinan Puskesmas sudah menetapkan/
ada SK tentang tahapan cakupan Upaya
Puskesmas untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten.
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Puskesmas sudah melaksanakan monitoring Laksanakan monitoring penilaian kinerja yang dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja yang dilakukan secara secara periodik setiap bulan/ tribulan/ semester dan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya berkala dan teratur setiap bulan dalam minlok tahunan untuk mengetahui kemajuan dan hasil
Puskesmas dan kegiatan pelayanan bulanan puskesmas, ada Bukti Pelaksanaan pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
Puskesmas monitoring dan penilaian kinerja (ada daftar kegiatan pelayanan Puskesmas, JUGA semuanya
hadir/presensi dan notulensinya), NAMUN lakukan tindaklanjut, DAN dokumentasikan bukti
belum ada bukti Monitoring dan Penilaian kegiatannya.
Kinerja periode Tribulan/ Semester/ Tahunan,
JUGA belum semuanya dilakukan tindaklanjut.

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada bukti hasil penilaian kinerja Puskesmas
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dilakukanan analisis dan divisualisasikan di
papan data, serta sudah dilakukan umpan
balik pada pihak terkait.

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Ada hasil penilaian kinerja Puskesmas (Hasil Lakukan analisis hasil data kinerja DAN bandingkan
analisis data kinerja), NAMUN masih belum dengan acuan standar dan/atau lakukan juga
dibandingkan dengan acuan standar atau kajibanding (benchmarking) dengan Puskesmas lain
kajibanding (benchmarking) dengan untuk peningkatan KINERJA puskesmas.
Puskesmas lain. SERTA belum ada bukti
dilakukan tindak lanjut dengan melakukan
kaji banding (benchmarking) tentang
KINERJA ke Puskesmas lain.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum Semua Hasil penilaian kinerja Manfaatkan SEMUA hasil penilaian kinerja untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dimanfaatkan untuk perbaikan kinerja perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas.
Puskesmas pelaksanaan kegiatan puskesmas. DAN DAN lakukan tindak lanjut penilaian kinerja dalam
konsistensi Bukti tindak lanjut penilaian bentuk upaya perbaikian kinerja yang konsisten, serta
kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja dokumentasikan buktinya.
perlu ditingkatkan.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
Ada RUK untuk tahun 2018 dan 2019. DAN
juga ada RPK unt. tahun 2018; serta ada bukti
Perencanaan periode berikutnya disusun oleh
Puskesmas berdasarkan data hasil penilaian
kinerja.

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada laporan hasil penilaian kinerja oleh
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Puskesmas ke Dinas kesehatan kaupaten,
Kabupaten/Kota NAMUN belum ada bukti surat pengantar dan
tercatat dalam buku ekpedisi. JUGA belum
ada umpanbalik dari Dinas Kesehatan
Tentang Kinerja Puskesmas.
Susunlah laporan hasil penilaian kinerja oleh
Puskesmas, kemudian Laporkan ke Dinas kesehatan
kaupaten, SERTA dokumentasikan buktinya (ada bukti
ekpedisi). JUGA dokumentasikan umpanbalik dari
Dinas Kesehatan Tentang Kinerja Puskesmas.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajem
Puskesmas : SUNGAI KUNYIT
Kab./Kota : MEMPAWAH - Provinsi KALBAR
Tanggal : 28 Sampai 30 JUNI 2018
Surveior : dr. BAMBANG HERU WURYANTO, M.Kes.

KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan

non medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-

tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/
Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

TDD

TDD

TDD
ada ijin operasional dari Bupati Mempawah Kalimantan Barat;
No : 444/0044/DINKES-E/2017

Bangunan Puskesmas Permanen

Bangunan Puskesmas Berdiri sendiri

Bangunan Puskesmas Memenuhi syarat lingkungan yang sehat,

ada pemisahan sampah medis dan non medis, NAMUN belum
ada pengelolaan limbah B3, masih dalam Rencana MoU dengan
pihak ke Tiga. Juga Pintu2 pasien belum terbuka keluar.
Ketersediaan ruang pelayanan di Puskesmas HAMPIR
memenuhi ketentuan persyaratan PermenKes 75/2014. Ada
Gedung Khusus UGD, ada Ruangloket pendaftaran, Ruang
medical record, ruang klinik KIA, Rawat Jalan poli Gigi, dan BP
umum , ruang laboratorium, Gudang Obat serta pelayanan
Pharmasi , Ruang ka Puskesmas, ada Pojok ASI, Tata Usaha,
ruang Tata Usaha, NAMUN belum ada Gudang barang dan
Rumah Dinas Dokter/Paramedis (sudah berubah Fungsi).

Ada kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan ruangan.

Kemudahan akses antar unit pelayanan (semua unit pelayanan
bisa langsung dimanfaatkan masyarakat), ruang loket
pendaftaran, Rawat Jalan seperti poli Gigi dan BP umum, poli
KIA dan serta pelayanan Pharmasi dan Laboratorium
ditempatkan pada lokasi yang mudah berdekatan. Ada ruang
tunggu yang relatif cukup, ada pegangan dan ram,ada kursi
roda bagi lansia dan orang dengan keterbatasan fisik , ada
toilet umum, dan tempat parkir yang luas.

Pengaturan ruang sudah mengakomodasi kepentingan orang

dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut/lansia dan
orang dengan keterbatasan fisik lainnya, ada pegangan/
handrell dan ram, kursi roda bagi serta nomor antrian khusus
bagi lansia dan orang dengan keterbatasan fisik serta balita.

Prasarana puskesmas cukup memadai : listrik PLN dua

Begeser/Meteran, air bersih dari PAH, alat pemadam
kebakaran/APARyang cukup, ada 1 (satu) kendaraan
Dilakukan pemeliharaan prasaran puskesmas (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis, dsb, dan ada bukti penjadwalan
pemeliharaan terhadap prasarana Puskesmas. (sistem utilitas:
listrik, air, gas medis, dsb)

ada monitoring pemeliharaan prasarana Puskesmas,NAMUN

masih belum tersistem/ dibakukan.

ada monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang

ada NAMUN belum tersistem / belum dibakukan.

HANYA ada sebagian bukti Puskesmas melakukan tindak lanjut

terhadap hasil monitoring , misalnya : pemeliharaan pusling,
pemeliharaan fasilitas: air, listrik, dll.
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan
yang disediakan dan Ada daftar inventaris peralatan medis dan
non medis puskesmas yang tersistem dalam SIMDA (dari Bagian
Dilakukan pemeliharaan peralatan medis dan non medis, ada
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non
medis, dan ada jadwal pemeliharaan peralatan medis dan non
medis. NAMUN belum ada konsistensi antara Jadwal dengan
bukti2 Pelaksanaan pemeliharaan.

Ada pemeliharaan dan monitoring pemeliharaan, NAMUN belum

ada bukti dilakukan monitoring yang tersistem terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis.

ada monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis ,

Namun Belum dilakukan monitoring yang tersistem

Hanya dilakukan tindak lanjut terhadap sebagian hasil

monitoring.
Sudah ada bukti dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
non medis yang perlu dikalibrasi, NAMUN belum dibuat Daftar
semua peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi.

Puskesmas TIDAK mempunyai peralatan medis yang

membutuhkan ijin operasional khusus./TDD

Kepala Puskesmas adalah tenaga Bidan D3, NAMUN masih

belum mendapatkan Pelatihan manajemen Puskesmas.

Ada persyaratan komptensi kepala puskesmas sesuai dengan

Permenkes 75/2014. Kebijakan tentang Persyaratan
kompetensi Kepala Puskesmas, dituangkan dalam bentuk
ketetapan/SK.
Ada Uraian Tugas Kepala Puskesmas

sudah ada bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab

sesuai dengan yang ditetapkan. Dokumen profil kepegawaian
dan persyaratan Kepala Puskesmas sesuai dg profil
kepegawaian Kepala Puskesmas.
Ada bukti Puskesmas sudah melakukan analisis kebutuhan
tenaga berdasarkan Permenkes 75 Th 2014, DAN juga
berdasarkan Analisa Beban Kerja.
Ada persyaratan kompetensi tiap jenis tenaga, DAN sudah
dibuat Kebijakan/SK Ka Puskesmas tentang Persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada.

Ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai

dengan persyaratan, ada rencana pemenuhan kebutuhan, DAN
sudah dilakukan tindak lanjut, melalui usulan pemenuhan jumlah
tenaga Puskesmas sesuai yang dipersyaratkan kepada Dinkes
kabupaten.
Sudah ada uraian tugas tiap jenis tenaga (by name), NAMUN
belum secara spesifik dijelaskan tugas pokok dan tambahan/
integrasi.
Hanya Sebagian ada Kelengkapan surat izin sesuai yang
dipersyaratkan/Pemenuhan Persyaratan perizinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
sesuai peraturan, (tenaga ASN, termasuk untuk pegawai
kontrak atau magang).

Ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala

Dinas Kesehatan Kabupaten, DAN sudah mengacu pada
Permenkes 75/tahun 2014.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung
jawab UKM dan UKP Puskesmas.
sudah ada bukti ketetapan komunikasi dan koordinasi NAMUN
belum ada bukti adanya alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Sudah Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas. Ada Uraian
jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan
fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas,
wewenang, dan tanggung jawab.

Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti

pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru,
NAMUN belum semua mempunyai pemahaman tentang tugas
dan tanggung jawab dan perannya dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

sudah dilakukan Evaluasi terhadap uraian tugas, NAMUN bukti

pendokumentasiannya belum konsisten.

Sudah dilakukan kajian terhadap struktur organisasi

Puskesmas. (Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas (pasal
34, angka (1) bahwa organisasi puskesmas disusun oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. DAN ada kajian terhadap struktur
di Tim Mutu dan Tim Akreditasi.

Sudah ada bukti tindaklanjut dengan perubahan/

penyempurnaan struktur dengan SK Ka Dinas Kesehatan.
Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas (pasal 34, angka (1)
bahwa organisasi puskesmas disusun oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. DAN ada penyempurnaan terhadap struktur di
Tim Mutu, Tim Akreditasi dan tim Perencanaan/PTP.

Sudah disusun standar kompetensi Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab upaya puskesmas dan staf puskesmas.
Ada rencana pengembangan kompetensi pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. NAMUN
rencana pemenuhan pengembangan kompetensi pengelola dan
karyawan tersebut belum rasional dan konsisten, (secara
bertahap misalnya untuk kurun waktu satu atau tiga tahun
kedepan, dst)

Sudah ada pola ketenagaan, ada pemetaan kompetensi tenaga,

DAN sudah ada usulan pemenuhan kompetensi dan jumlah
tenaga Puskesmas kepada Dinkes Kota.

Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan

kompetensi, semua staf puskesmas ada file kepegawaian
masing-masing, DAN ada bukti Kelengkapan file kepegawaian
untuk semua pegawai di Puskesmas yang update.

Sudah ada staf yang telah mengikuti pelatihan, ada dokumen

bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan.
Ada penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan (ada daftar hadir, ada notulensi) , NAMUN
Puskesmas belum melakukan evaluasi pasca pelatihan bagi staf
yang telah mengikuti pelatihan.

sudah ada ketetapan persyaratan/SK bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru, DAN KAK/
kurikululum Orientasinya sudah spesifik membedakan antara
orang/karyawan baru atau orang lama dengan tugas baru.
NAMUN belum ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi berupa
laporan kegiatan orientasi tersebut, JUGA didalam
pelaksanaannya belum sesuai dengan prosedur/SOP dan KAK
yg ditetapkan.
Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan,
dan ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar. ADA dukungan kepala puskesmas dalam
memberikan kesempatan pada karyawan untuk peningkatan
kompetensi.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi yang mengacu pada visi

Dinas Kesehatan Kabupaten. Ada misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas , ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas, yang proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai dilakukan bersama .

Ada mekanisme/Kebijakan, dan SOP tentang komunikasi visi,

misi, tujuan dan tata nilai puskesmas, DAN Puskesmas sudah
melaksanakan komunikasi visi, misi tujuan dan tata nilai
puskesmas melalui : pertemuan lintas program ( pertemuan
lokmin bulanan pertama), pertemuan lintas sektor (Lokmin
Tribulanan pertama) dan melalui media publikasi (leaflet). JUGA
sudah ada pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan
puskesmas.

Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

puskesmas,NAMUN belum ada bukti puskesmas
melaksanakan peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
puskesmas, yang menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan .

belum ada bukti mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
Ada pengarahan dari pimpinan, penanggung jawab terhadap
pelaksana. Sudah ada pengarahan yang dilakukan secara
berjenjang pada saat pertemuan Apel pagi , dan pertemuan
lokmin, dan pertemuan lainnya. NAMUN masih belum ada
Panduan pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

Ada mekanisme (Kebijakan dan SOP) tentang monitoring kinerja

dan evaluasi kinerja puskesmas, DAN puskesmas telah
melakukan penilaian kinerja yang dibuktikan adanya laporan
hasil penilaian kinerja tahunan. NAMUN pelaksanaan
monitoring dan evaluasi kinerja masih belum sesuai dengan SOP
yang disusun.

Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas

yang mengacu pada Struktur organisasi Puskesmas , sudah
ada Ketetapan/SK yang meliputi Seluruh Struktur organisasi
pada tiap-tiap UKM dan unit-unit pelayanan UKP, JUGA ada
bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada.

Ada mekanisme/Kebijakan, panduan, dan SOP tentang

pencatatan dan pelaporan , NAMUN pencatatan dan pelaporan
masih belum dilaksanakan sesuai SOP tersebut.

Ada Kebijakan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab,

dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat, sudah
ada uraian tugas yang berkaitan dengan pelaksanaan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
Sudah ada SOP untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan. DAN ada
pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan SMD, MMD,
NAMUN belum semua staf mempunyai pemahaman tentang
kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/
pembangunan berwawasan kesehatan.

Ada Kegiatan Puskesmas telah menjalin Komunikasi dengan

Masyarakat, DAN bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik
dengan masyarakat: melalui pertemuan lokakarya mini lintas
sektor , Rapat Koordinasi Kesehatan di Kecamatan. JUGA ada
SOP Komunikasi dengan masyarakat , NAMUN belum
dipisahkan secara terperinci karena langkah-langkah dari setiap
bentuk komunikasi itu berbeda, Bentuk-bentuk komunikasi
dengan masyarakat yang telah dilakukan oleh Puskesmas
meliputi : kotak saran, penyuluhan secara langsung (individu,
kelompok), leaflet, pertemuan-pertemuan, media komunikasi, dll.

Sudah dilakukan penilaian terhadap akuntabilitas

Penanggungjawab Upaya Puskesmas dengan menggunakan
Sasaran Kinerja Pegawai (SKP). DAN sudah ada Kerangka
acuan, SOP, dan instrumennya dan sudah ada bukti kajianya
tersebut.

Sudah ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

pendelegasian wewenang, DAN sudah ada kejelasan serta
terperinci untuk pendelegasian wewenang tugas manajerial, dan
juga ada pendelegasian Profesi.
Ada Kebijakan dan SOP tentang penyampaian umpan balik
(pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. NAMUN
belum ada Pedoman dan bukti pelaksanaan Laporan/
penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada
pimpinan.

sudah ada identifikasi peran para pihak-pihak yang terkait

dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. Ada Hasil lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas (ada daftar
hadir dan notulen).

sudah ada identifikasi dan uraian tugas para pihak-pihak yang

terkait (ada daftar hadir dan notulen), JUGA ada Uraian Tugas
masing masing Pihak Terkait (Lintas Sektor), NAMUN masih
belum ada Bukti Kesepakatan uraian tugas dengan para pihak
tersebut, Juga belum ada bukti Penetapannya.

Sudah dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait melalui pertemuan program dan
lintas sektor , pertemuan dengan Desa, Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat dan lintas sektor lainnya (ada bukti
undangan, daftar hadir, notulen).

Masih belum ada bukti dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan

mutu/kinerja Puskesmas. NAMUN manual mutu puskesmas
sebagai panduan secara garis besar penyelenggaraan
pelayanan puskesmas tersebut masih perlu dilengkapi dan
disempurnakan.
Puskesmas sudah menyusun pedoman dan panduan
pelayanan upaya puskesmas yang diselenggarakan di
Puskesmas, NAMUN belum ada bukti meliputi semua Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Sudah ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

Sudah ada bukti kebijakan, pedoman, dan prosedur untuk

pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
Sudah ada mekanisme untuk menyusun pedoman dan prosedur.
NAMUN masih diperlukan kejelasan dan kosistensi didalam
kegiatan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan
SOP.

sudah ada SK/Ketetapan Kepala Puskesmas tentang

komunikasi internal, Komunikasi internal dilakukan melalui
kegiatan : Apel pagi, lokakarya mini, pertemuan-pertemuan
insidentil, kegiatan konsultasi maupun koordinasi.

Ada bukti prosedur/SOP ttg komunikasi internal.

Ada dokumen Komunikasi internal yg dilakukan untuk
koordinasi, dan ada bukti komunikasi internal untuk membahas
pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan melalui
kegiatan : Apel pagi, lokakarya mini, pertemuan-pertemuan,
kegiatan konsultasi maupun koordinasi (ada bukti notulen).

Sudah ada bukti kegiatan Komunikasi internal dan

pendokumentasiannya, bahwa komunikasi internal
dilaksanakan antara lain melalui kegiatan : Apel pagi, lokakarya
mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi maupun
koordinasi ( ada bukti : undangan berupa surat dan ada bukti
presensi dan notulen).
Sudah ada bukti tindak lanjut hasil pertemuan internal
puskemas, antara lain berupa rencana kerja dan komitmen
bersama dalam bentuk tanda tangan bersama seluruh staf
untuk melaksnakan pelayanan, pelaksanaan kegiatan lintas
program, dll.
Sudah ada register risiko dampak kegiatan Puskesmas/dampak
negatif terhadap lingkungan, NAMUN belum ada bukti dilakukan
kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/
dampak negatif terhadap lingkungan, misalnya sampah medis,
penularan penyakit nosokomial, dll

Sudah ada SK ttg Penerapan Manajemen Resiko, dan sudah ada

Pelaksanaan manajemen Resiko seperti : identifikasi resiko dan
pencegahan resiko. Sudah ada APD, pemasangan handril dan
ram, alas anti selip. NAMUN masih diperlukan penyempurnaan
Panduan manajemen Resiko.

Belum Ada bukti Evaluasi dan Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Belum
ada Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak
negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis
dan tindak lanjut (register risiko)

Sudah Dilakukan identifikasi jaringan faslitas pelayanan

kesehatan pada wilah kerja puskesmas, NAMUN masih belum
ada bukti dilakukan identifikasi pada jejaring antara lain : apotik,
klinik swasta, DPS dan BPS.

Sudah ditunjuk penanggungjawab pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.NAMUN
belum ada bukti disusun Program pembinaan pada jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan.

Program pembinaan terhadap jaringan fasilitas pelayan

kesehatan sudah dilaksanakan Puskesmas, NAMUN
pelaksanaan terhadap jejaring fasilitas pelayan kesehatan
belum ada.
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan pada
jaringan, NAMUN belum dilakukan pada jejaring.

Sudah dilakukan pendokumentasian, NAMUN belum dibuat

pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Pimpinan Puskesmas melibatkan semua penangung jawab
upaya puskesmas dan pelaksana, dalam rencana kegiatan dan
alokasi anggaran untuk setiap kegiatan di Puskesmas dalam
bentuk pertemuan

Ada SK dan Uraian Tugas Pengelola Keuangan

Ada Panduan dan Pedomam Pengelolaan Keuangan

Ada pedoman Pembukuan keuangan

Ada SOP audit keuangan

Audit kinerja keuangan telah dilakukan oleh Pimpinan

Puskesmas dan oleh Dinas Kesehatan, serta Dinas Pendapatan
Keuangan dan Aset Daerah.

ada SK Pengelola Keuangan dari sekretaris Daerah a/n Bupati,

dan ada SK dari Ka Puskesmas.
ada SK ttg uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
Sudah ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran dan dokumen pengelolaan keuangan.

Ada Laporan pertanggung jawaban keuangan, dan sudah

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Sudah Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan oleh
Pimpinan Puskesmas dan oleh Dinas Kesehatan, serta Dinas
Pendapatan Keuangan dan Aset Daerah, dan hasilnya
ditindaklanjuti.

Sudah ada SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan

tanggungjawabnya, DAN ada SK Kepala Puskesmas tentang
data dan informasi, DAN sudah termuat Data dan informasi apa
saja yang harus ada di Puskesmas.

Sudah ada Panduan pengelolaan data/informasi, SOP

pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali).
Sudah tersedia prosedur/SOP analisis data untuk diproses
menjadi informasi, dan kegiatan analisis data sudah
dilaksanakan oleh petugas data dan informasi Puskesmas.,

Sudah ada prosedur pelaporan dan distribusi informasi, NAMUN

implementasinya dan prosedur pendistribusian kepada pihak-
pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi
belum sesuai dengan SOP.

Sebagian sudah ada bukti tindak lanjut terhadap pengelolaan

data dan informasi. NAMUN masih belum semua dilakukan
tindaklanjut, serta belum dilakukan evaluasi.

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

pengguna pelayanan Puskesmas. Tersedia Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban pasien/pengguna Puskesmas. NAMUN
belum ada bukti untuk sasaran program.

Puskesmas telah melaksanakan sosialiasi hak dan kewajiban

pengguna layanan di Puskesmas baik melalui pertemuan
maupun melalui media : leaflet, Poster tentang Hak dan
Kewajiban pasien/pengguna jasa Puskesmas, NAMUN belum
ada bukti dilakukan sosialiasi hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas.
Sudah ada bukti adanya Kebijakan yang menyatakan
kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/
pengguna. NAMUN belum ada Prosedur pelayanan yang
mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan, dll.

Sudah ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh

pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas.
Ada Peraturan internal dalam SK Kepala Puskesmas, sudah
mencerminkan visi, misi dan tata nilai puskesmas. DAN sudah
ada bukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal,
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas.

Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan

kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, DAN ada SK
Penetapan Pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama, NAMUN
ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

sudah ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan

tanggung jawab masing-masing pihak yang melaksanakan
kegiatan, dan sudah memuat kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja. Ada MoU dengan Rumah Sakit
untuk Rujukan, MoU keg UKS, MoU dengan Instansi Departemen
Agama Kecamatan, dll.

Sudah ada Dokumen MoU. Ada indikator dan standar kinerja

pihak ketiga sudah tercantum dalam dokumen kontrak/MoU.

Belum ada bukti SOP tentang monitoring kinerja pihak ke tiga,

DAN instrumen monitoring masih perlu penyempurnaan, JUGA
belumh ada ada bukti dilakukan monitoring serta evaluasi.

belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

evaluasi kinerja pihak ketiga.

ada SK Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas dan

ada uraian tugas Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan, puskesmas sudah menggunakan aplikasi SIMDA
untuk laporan , dari bagian aset pemda.

Sudah Ada Program pemeliharaan sarana dan prasarana, DAN

ada rekaman pelaksanaan program pemeliharaan.

Ada bukti pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas,

misalnya : pengecatan gedung, perbaikan instalasi listrik,
pembuatan IPAL, pemeliharaan peralatan medis, service
kendaraan, dll, NAMUN belum sesuai dengan program kerja.

Masih belum ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
Sudah ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
Puskesmas, DAN sudah ada bukti Program kerja kebersihan
lingkungan.
Sudah ada Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas,
NAMUN masih belum sesuai dengan program kerja, DAN proses
penanganan tumpahan dan B3 masih perlu ditingkatkan.

Sudah ada SK penanggung jawab kendaraan, NAMUN belum

ada bukti program kerja perawatan kendaraan.

Ada Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan, NAMUN belum

sesuai dengan program kerja.

ada bukti dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

puskesmas dan puskesmas sudah menggunakan aplikasi
SIMDA dari bagian aset pemda.
(KMP).

REKOMENDASI

Sempurnakan Bangunan Puskesmas agar supaya memenuhi

syarat lingkungan yang sehat, dengan melakukan pemisahan
sampah medis dan non medis, SERTA pengelolaan limbah B3,
dengan MoU dengan pihak ke Tiga atau operasionalisasi
Incenerator sesuai ketentuan. DAN Juga Pintu2 pasien supaya
dibuat terbuka keluar.
Dirikan/buatlah gudang barang dan Rumah Dinas, untuk
mencukupi Ketersediaan ruang pelayanan di Puskesmas supaya
sesuai ketentuan persyaratan PermenKes 75/2014.

Lengkapi Prasarana sesuai kebutuhan Layanan. Agar supaya

Prasarana puskesmas cukup memadai : listrik PLN , air bersih,
alat pemadam kebakaran/APAR yang cukup, kendaraan

lakukan monitoring yang tersistem terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas yang ada, kemudian dokumentasikan.

lakukan monitoring yang tersistem terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada, kemudian dokumentasikan.

lakukan tindak lanjut terhadap SEMUA hasil monitoring, kemudian

dokumentasikan.
Lakukan pemeliharaan peralatan medis dan non medis, yang
konsistensi antara Jadwal dengan bukti2 Pelaksanaanya. DAN
dokumentasikan Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis
dan non medis tersebut.

lakukan pemeliharaan dan monitoring yang tersistem terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan non medis, kemudian
dokumentasikan.

lakukan monitoring yang tersistem terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis, kemudian dokumentasikan.

lakukan tindak lanjut terhadap semua hasil monitoring, kemudian

dokumentasikan.
Buatlah Daftar SEMUA peralatan medis dan non medis yang perlu
dikalibrasi. KEMUDIAN Lakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi.

Lakukan pelatihan Kepala Puskesmas tentang manajemen

Puskesmas.
sempurnakan dan Lengkapi uraian tugas tiap jenis tenaga (by
name), yang secara spesifik menjelaskan tentang tugas pokok dan
tambahan/integrasi.
Lengkapi Persyaratan perizinan untuk tenaga profesi kesehatan,
antara lain : medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
sesuai peraturan, termasuk untuk pegawai pegawai kontrak atau
magang.

Lengkapilah ketetapan komunikasi dan koordinasi dengan SOP,

serta buatlah alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
yang ada pada struktur, alur pertanggung jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme pengarahan (misalnya: Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas, juga diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar
posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan
pelaksana).
Laksanakan sosialisasi uraian tugas, DAN laksanakan penjelasan
uraian tugas kepada karyawan baru. SERTA Lakukan pemahaman
tentang tugas dan tanggung jawabnya pada masing2 petugas

Laksanakan Evaluasi terhadap uraian tugas kemudian lakukan

dokumentasikan kegiatan tersebut yang konsisten.
Lengkapi rencana pengembangan kompetensi pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai pola ketenagaan dan pemetaan
kompetensi tenaga, DENGAN penyusunan rencana pemenuhan
pengembangan kompetensi pengelola dan karyawan secara
bertahap (misalnya untuk kurun waktu satu atau tiga tahun
kedepan, dst), agar dapat memenuhi kebutuhan tenaga sesuai
standar baik standar jenis dan jumlah tenaga maupun standar
kompetensinya.

Laksanakan penerapan hasil pelatihan dan Lakukan evaluasi

pasca pelatihan bagi staf yang telah mengikuti pelatihan, serta
dokumentasikan.

Implementasikan SK tentang Kewajiban Pelatihan Orientasi bagi

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang baru, DAN pelaksanaannya sesuaikan
dengan KAK/kurikulum dan prosedur/SOP yg ditetapkan,serta
dokumentasikan.
Sempurnakan mekanisme (Kebijakan dan SOP) pada bagian
prosedurnya, tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
puskesmas, KEMUDIAN implementasikan mekanisme tentang
peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas tersebut,untuk
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan, sebagaimana prosedur/SOP
dan dokumentasikan buktinya kegiatannya.

Buatlah mekanisme/Kebijakan, panduan, dan SOP tentang

penilaian kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya
penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi,
misi, tujuan, tata nilai Puskesmas. DAN bila perlu buatlah
instrumen penilaian kinerja yang dapat menggambarkan capaian
kinerja dan kesesuaiannya thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd
tata nilai.
Perbaiki mekanisme (Kebijakan, panduan dan SOP) yang
mewajibkan dilaksanakan pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung jawab program dalam menjalankan
tugas dan tanggung jawab mereka. SERTA dokumentasikan bukti
pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan penanggung
jawab tersebut.

Sempurnakan mekanisme (Kebijakan, panduan, SOP) pada bagian

pedoman/panduannya tentang monitoring kinerja dan evaluasi
kinerja puskesmas, KEMUDIAN lakukan monitoring dan evaluasi
kinerja sesuai dengan SOP yang disusun, SERTA dokumentasikan.

Sempurnakan Ketetapan/SK struktur organisasi Penanggung

jawab Upaya Puskesmas yang mengacu pada Struktur organisasi
Puskesmas , yang meliputi Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM
dan unit-unit pelayanan UKP. JUGA Laksanakan penilaian/kajian
efektivitas struktur yang ada, dan lakukan tindak lanjutnya.

Sempurnakan mekanisme/Kebijakan, panduan, dan SOP tentang

pencatatan dan pelaporan, DAN laksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai SOP tersebut.

Sempurnakan Kebijakan bahwa pimpinan puskesmas,

penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat, yang konsistens dan jelas, SERTA lengkapi uraian
tugas pada masing-masing petugas untuk melaksanakan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
Perbaiki mekanisme (SK,Panduan dan SOP) pada bagian
pedoman/panduan dan prosedurnya tentang memfasilitasi peran
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan
dan Upaya Puskesmas (yang spesifik sesuai dengan bentuk
pemberdayaan masyarakat), yang meliputi Perencanaan sampai
evaluasi. DAN laksanakan pemahaman kepada semua staf
tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/
pembangunan berwawasan kesehatan.

Lengkapi SOP penyampaian informasi dari puskesmas kepada

masyarakat, dan juga SOP untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas, DAN
Buatlah SOP masing-masing komunikasi dengan masyarakat
sesuai bentuk komunikasi tersebut, karena langkah-langkah untuk
setiap jenis komunikasi berbeda, misalnya SOP komunikasi dengan
masyarakat melalui penyuluhan, melalui media masa, melalui
pertemuan, dll. DAN laksanakan kegiatan menjalin Komunikasi
dengan Masyarakat sebagaimana SOP serta dokumentasikan.
Perbaiki mekanisme (Kebijakan, panduan dan SOP) pada bagian
Pedomannya/panduan dan prosedurnya, tentang penyampaian
umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
DAN Lakukan kegiatan untuk memperoleh umpan balik dari
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pimpinan
Puskesmas dan juga dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk perbaikan kinerja sesuai prosedur/
SOP tersebut.

Buatlah Kesepakatan uraian tugas dengan para pihak (yang

ditandatangani/disepakati pihak terkait tersebut sebagai Bukti).
DAN Buatlah Ketetapan/SK tentang Peran dari masing-masing
pihak , untuk melengkapi hasil identifikasi dan uraian tugas para
pihak-pihak yang terkait.

Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas (evaluasi peran lintas sektor
dan lintas program, kapan dilakukan, dan bagaimana
melakukannya), kemudian dokumentasikan.

Susunlah dan sempurnakan panduan pedoman (manual) mutu

dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas sebagai panduan
secara garis besar penyelenggaraan pelayanan puskesmas.
Susunlah pedoman dan panduan pelayanan upaya puskesmas
yang diselenggarakan di Puskesmas, yang meliputi SEMUA/setiap
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Lakukan Review berkala untuk penyempurnaan

berkesinambungan terhadap prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

Sempurnakan dan lengkapi mekanisme untuk menyusun pedoman

dan prosedur, dengan kejelasan dan kosistensi didalam kegiatan
penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.
Lengkapi register risiko dampak kegiatan Puskesmas/dampak
negatif terhadap lingkungan, DAN Lakukan kajian dampak
kegiatan Puskesmas terhadap SEMUA gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, misalnya sampah medis, keselamatan dan
kecelakaan kerja, penularan penyakit nosokomial, dll

Lengkapilah SK ttg Penerapan Manajemen Resiko dengan

penyempurnaan Pedoman Resiko/Panduan manajemen Resiko
atau Penyusunan ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas , kemudian implementasikan sesuai
prosedur/SOP-nya dan dokumentasikan.

Laksanakan Evaluasi dan Hasil kajian serta tindak lanjut terhadap

ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya,
yang dituangkan dalam register risiko. DAN lakukan analisis dan
tindak lanjut (register risiko) jika terjadi kejadian yang berdampak
negatif terhadap lingkungan atau masyarakat.

Lakukan identifikasi jaringan dan JUGA jejaring faslitas pelayanan

kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas

Susunlah program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas.

Lakukan pembinaan terhadap jaringan dan JUGA jejaring fasilitas

pelayan kesehatan sesuai dengan rencana Program pembinaan
pada jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.

Lakukan tindak lanjut terhadap semua hasil pembinaan pada

jaringan dan JUGA jejaring kemudian dokumentasikan.

Lakukan pendokumentasian dan Buatlah pelaporan terhadap

semua pelaksanaan kegiatan pembinaan (jaringan dan jejaring)
fasilitas pelayanan kesehatan
Perbaiki SOP/ prosedur dan laksanakan pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi dengan mengacu pada SOP tersebut.

laksanakan evaluasi dan tindak lanjut terhadap semua

pengelolaan data dan informasi, secara komprehensif , meliputi :
pengumpulan, pengolahan, analisis dan distribusi data dan
kemudian dokumentasikan.

Sempurnakan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas,
yang terperinci antara hak dan kewajiban pasien pengguna
pelayanan Puskesmas, JUGA hak dan kewajiban sasaran program.
Serta buatlah Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien Puskesmas, yang isinya konsisten dengan SK/
Ketetapan Ka Puskesmas tersebut.

Lakukan sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang

terkait tentang hak dan kewajiban pengguna, hak dan kewajiban
pasien, JUGA hak dan kewajiban sasaran.

Lengkapi dan sempurnakan Kebijakan yang menyatakan

kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengguna.
dengan SOP/Prosedur pelayanan yang mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi,
hak untuk dijaga kerahasiaan, dll.
Sempurnakan dan lengkapi SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga, DAN SK Penetapan Pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja

Buat dan sempurnakan Prosedur/SOP dan juga instrumen

monitoring kinerja pihak ketiga yang lebih spesifik, kemudian
lakukan monitoring serta lakukan evaluasi berdasarkan indikator
dan standar kinerja pihak ke tiga, dengan mengacu pada prosedur/
SOP tersebut, kemudian dokumentasikan.

Laksanakan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

kinerja pihak ketiga, dan dokumentasikan.
Laksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan yang tersistem
dan sesuai program kerja, serta dokumentasikan kegiatan tersebut.

Buatlah tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang

memenuhi persyaratan.

Laksanakan program kebersihan lingkungan Puskesmas yang

sesuai dengan program kerja. DAN lakukan peningkatan proses
penanganan tumpahan dan B3.

Lengkapi dan sempurnakan SK penanggung jawab kendaraan

yang ada dengan program kerja perawatan kendaraan, baik untuk
roda empat maupun roda dua.
laksanakan pemeliharaan kendaraan baik untuk roda empat
maupun roda dua, yang sesuai program kerja, dan
dokumentasikan kegiatan tersebut.
 BAB.III. Peningkatan M
Puskesmas : SUNGAI KUNYIT
Kab./Kota : MEMPAWAH - Provinsi KALBAR
Tanggal : 28 Sampai 30 JUNI 2018
Surveior : dr. BAMBANG HERU WURYANTO, M.Kes.

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada Ketetapan/ SK penanggung jawab manajemen mutu dan
susunan organisasi Tim Mutu Puskesmas.
Ada Uraian Tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab
manajemen mutu, NAMUN masih belum ada kejelasan tentang
kewenangan dan tanggungjawab di Tim Mutu.

Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja, NAMUN belum disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

Ada Kebijakan mutu dan tata nilai dan sudah dituangkan dalam
pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja,
NAMUN belum disusun bersama, juga belum ada bukti kesesuaian
dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

Ada Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen

bersama seluruh staf puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
puskesmas dalam bentuk pernyataan dan tanda tangan bersama, dan
ditempelkan dibeberapa tempat/lokasi didinding Puskesmas. DAN
Komitmen tersebut sudah dibuat dalam bentuk Pernyataan Komitmen
Bersama antara kepala Puskesmas dan seluruh staf Puskesmas.

Sudah ada rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas,

NAMUN masih belum disusun melalui pertemuan bersama tim mutu,
JUGA Rencana kegiatannya belum konsisten sebagai Rencana
Kegiatan Perbaikan mutu dan Kinerja.

Sudah ada kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas, DAN

sudah dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas hasil
audit internal dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan (ada bukti
presensi dan notulen), NAMUN belum membahas kinerja pelayanan ,
JUGA belum sesuai dengan rencana kerja, serta implementasinya belum
sesuai Pedoman dan prosedur/SOP.
sudah ada Pertemuan tinjauan manajemen, untuk membahas hasil
audit internal, dan sudah ada laporan hasil audit internal, NAMUN belum
membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu,
JUGA masih belum ada bukti rekomendasi untuk perbaikan.

Masih sebagian ada bukti tindak lanjut Rekomendasi Rapat Tinjauan

Manajemen, JUGA belum dilakukan evaluasi dari Tindak Lanjut
pertemuan tinjauan manajemen.

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas sudah

memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja, NAMUN Belum semua Pelaksana Kegiatan/ staf memahami
peran masing-masing dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

Sudah ada Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran petugas terkait /

peran Lintas Sektor dan lintas program untuk terlibat dalam
peningkatan mutu dan kinerja Pukesmas, NAMUN masih sebagian yang
berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

Belum ada bukti tindaklanjut penjaringan aspirasi/inovasi Ide-ide yang

disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Puskesmas telah melaksanakan pengumpulan data hasil penilaian

kinerja puskesmas dari 3 aspek kinerja Puskesmas, yaitu aspek cakupan
program, aspek manajemen Puskesmas dan aspek mutu yg meliputi :
mutu manajemen, mutu UKM dan mutu klinis , NAMUN analisisnya
masih belum konsisten dan spesifik untuk mencari akar masalah dan
solusi terpilih guna peningkatan kinerja Puskesmas.
Sudah pernah dilakukan audit internal dan ada laporan pelaksanaan
Audit, ada TIm Audit Internal, Namun belum ada program kerja tim audit,
JUGA masih belum dilakukan secara periodik terhadap upaya perbaikan
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan, JUGA masih diperlukan
pelatihan tentang Audit internal bagi karyawan puskesmas.

Sudah dilakukan kegiatan audit internal, dan ada bukti kegiatan

pelaporan ke Pimpinan Puskesmas, NAMUN belum ada umpan balik
hasil audit internal kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

Ada sebagian tindak lanjut hasil audit internal, NAMUN masih belum ada
bukti konsistensi Tindak lanjut yang dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.

Belum ada bukti terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.

Ada SK dan SOP untuk menerima asupan/keluhan dan umpan balik

dari pengguna pelayanan. DAN juga ada media komunikasi yang
disediakan untuk menyampaikan umpan balik antara lain melalui : kotak
saran, keluhan langsung masyarakat, survei kepuasan, dan survei
mawas diri, serta media lainnya. NAMUN masih belum ada panduan,
JUGA SOP-nya masih ada yang perlu penyempurnaan pada langkah-
langkah prosedurnya, untuk menerima asupan/keluhan dan umpan
balik dari pengguna dan pihak terkait tentang Kinerja Puskesmas
(pelayanan dan penyelenggaraan upaya Puskesmas).

ada survei kepuasan masyarakat, atau kegiatan forum-forum

pemberdayaan masyarakat, antara lain minilokarya, pertemuan
tribulanan dengan lintas, NAMUN hanya sebagian ada bukti identifikasi
asupan/keluhan dan umpan balik dari pengguna/ kebutuhan dan
harapan masyarakat, JUGA penerapannya/ implementasinya belum
sesuai prosedur/SOP.
Ada bukti dilakukan analisis asupan dan hasil survei maupun forum-
forum pemberdayaan masyarakat dan dilakukan tindak lanjut terhadap
asupan/keluhan dari pengguna, (misalnya : perubahan mekanisme
penjadwalan petugas poli umum kelapangan, yang semula pasien
menunggu lama sekarang sudah tidak terjadi lagi, karena jadwal
petugas kelapangan harus diatas jam sepuluh siang.); NAMUN masih
belum semuanya dilakuk analisis yang konsisten terhadap asupan
antara lain melalui : kotak saran, email, keluhan langsung , Survei mawas
diri dan survei kepuasan masyarakat, serta dari lintas sektor.

sudah ada indikator mutu dan kinerja Puskesmas, yang sudah meliputi
Admen, UKP dan UKM . DAN sudah konsiten antara yang di Manual/
Pedoman Mutu dengan yang dibuat PENETAPAN/S.K oleh Kepala
Puskesmas tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian
Mutu dan kinerja.
Puskesmas melaksanakan upaya peningkatan kinerja pelayanan.
NAMUN hanya ada sebagian Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam
bentuk perbaikan kinerja sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

Sudah ada prosedur/SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak

sesuaian.
Sudah ada SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi
terjadi.
Masih sebagian ada bukti dilakukan tindak lanjut dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan preventif.

Ada rencana kaji banding yang tertuang dalam kerangka acuan kaji
banding. DAN proses penyusunan rencana kajibanding sudah
melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab. NAMUN
KAK/kerangka acuan kegiatan tersebut belum terstruktur dan belum
konsisten untuk tujuan peningkatan mutu dan kinerja atau peningkatan
pelyanan Puskesmas.
Sudah ada instrumen kaji banding, NAMUN belum semuanya secara
spesifik untuk mendapatkan informasi apa yang harus digali guna
meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas, JUGA instrumen kaji
banding tersebut BELUM disusun bersama antara Ka Puskesmas, PJ
serta Pelaksana.
Sudah dilakukan kaji banding, NAMUN pelaksanaan kajibanding belum
sesuai dengan rencana kaji banding untuk meningkatkan Mutu dan
Kinerja Puskesmas. (Dilaksanakan kajibanding, NAMUN Tujuan Kaji
Banding bukan untuk peningkatan Kinerja).

Ada hasil kaji banding, NAMUN belum ada bukti dilakukan analisis yang
secara konsisten untuk mendapatkan enable factor/daya ungkit untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.

Masih sebagian hasil kaji banding dibuat Rencana Tindak lanjut Hasil
Kaji Banding.
Belum dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.

Belum ada bukti telah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
 REKOMENDASI

Sempurnakan Uraian Tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu, agar supaya ada kejelasan yang
diberikan kewenangan dan bertanggungjawab di Tim Mutu.

Sempurnakan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja, yang disusun

bersama antara Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

Susunlah Kebijakan mutu dan tata nilai yang dituangkan dalam

pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja,
yang disusun bersama dan sesuaikan dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.

Susunlah rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas,

yang disusun dan dibahas melalui pertemuan bersama tim mutu, JUGA
Sempurnakan Rencana kegiatannya yang lebih spesifik sebagai
Rencana Kegiatan Perbaikan mutu dan Kinerja.

Laksanakan Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas yang

sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan Lakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan, serta implementasikan
sesuai Pedoman dan prosedur/SOP.
Laksanakan Pertemuan tinjauan manajemen sesuai prosedur/SOP
untuk melakukan pembahasan tentang : umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan susunlah rekomendasi untuk perbaikan.

Lakukan Tindak Lanjut terhadap Rekomendasi hasil pertemuan RTM/

Rapat Tinjauan Manajemen dan kemudian lakukan evaluasinya, serta
dokumentasikan kegiatan tersebut.

Lakukan pemahaman ttg tugas dan kewajiban mereka untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas, yang meliputi : Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan semua
Pelaksana Kegiatan.

Lakukan Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran petugas terkait/

peran Lintas Sektor dan Lintas Program untuk terlibat dalam
peningkatan mutu dan kinerja Pukesmas, DAN lakukan Upaya agar
pihak2 terkait tersebut bersedia untuk berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

Lakukan penjaringan ide-ide, aspirasi/ inovasi dari pihak terkait untuk

perbaikan/meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas, DAN lakukan
tindak lanjut terhadap semua ide-ide yang disampaikan , KEMUDIAN
dokumentasikan buktinya.

Laksanakan pengumpulan data hasil penilaian kinerja puskesmas dari

aspek cakupan program, aspek manajemen Puskesmas dan aspek
mutu yg meliputi : mutu manajemen, mutu UKM dan mutu klinis , DAN
buatlah visualisasi/ grafik data kinerja, SERTA lakukan analisis yang
konsisten dan spesifik untuk mencari akar masalah dan solusi terpilih
guna peningkatan kinerja Puskesmas.
Sempurnakan SK tim audit, DAN sempurnakan SOP pada bagian
prosedurnya, serta susunlah Audit plan, dan kerangka acuan kegiatan
audit. Kemudian Laksanakan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja untuk mencapai sasaran/indikator
mutu dan kinerja yang ditetapkan. DAN lakukan analisis hasil audit
internal tersebut sehingga rekomendasi benar-benar berdasarkan
temuan audit internal yang sesungguhnya. SERTA karyawan
puskesmas ikutkan pelatihan Audit Internal.

Laksanakan kegiatan audit internal, kemudian lakukan kegiatan

pelaporan dan umpan balik hasil audit internal tersebut kepada kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

Laksanakan audit internal sesuai rencana audit kemudian lakukan

analisis, selanjutnya buat rencana tindak lanjut/rekomendasi dan
laksanakan semua rekomendasi tersebut sebagaimana SOP, dan
dokumentasikan.
Laksanakan rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas ke
Dinas Kesehatan/PihakTekait, sebagaimana prosedur/SOP yang
berlaku, Kemudian dokumentasikan buktinya.

Lengkapi dan sempurnakan Panduan yang jelas untuk menerima

asupan/keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, tentang
kinerja Puskesmas/ pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, DAN Buatlah SOP Identikasi asupan/keluhan dan umpan
balik masyarakat, yang spesifik sesuai medianya, melalui : kotak saran ,
SMD, keluhan langsung dan survei kepuasan, dll. Kemudian
dokumentasikan.

Lakukan survei kepuasan masyarakat, survei kebutuhan dan harapan

pengguna atau kegiatan2 forum-forum pemberdayaan masyarakat,
yang secara spesifik bisa mendapatkan informasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, JUGA penerapannya/implementasinya lakukan
sesuai prosedur/SOP. SERTA dokumentasikan buktinya.
Lakukan analisis yang konsisten dan lakukan tindak lanjut terhadap
SEMUA asupan/keluhan dan umpan balik dari pengguna melalui : kotak
saran, sms, keluhan langsung , Survei mawas diri dan survei kepuasan
masyarakat, serta dari lintas sektor.

Lakukan Peningkatan kinerja pelayanan sebagai upaya perbaikan

mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan, yang berdasarkan hasil
penilaian mutu dan kinerja. DAN dokumentasikan bukti tindak lanjut
hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut
dalam bentuk perbaikan tersebut.

Lakukan tindak lanjut terhadap SEMUA hasil pelayanan/program dan

kegiatan yang tidak sesuai dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif

Susunlah rencana kaji banding yang tertuang dalam kerangka acuan

kaji banding. DAN libatkan kepala puskesmas dan para penanggung
jawab dalam proses penyusunan rencana kajibanding tersebut. SERTA
yang konsisten untuk tujuan peningkatan mutu dan kinerja atau
peningkatan pelyanan Puskesmas.
Buatlah instrumen kaji banding yang disusun bersama antara Ka
Puskesmas, PJ serta Pelaksana,SERTA susunlah instrumen kaji
banding yang konsisten untuk mendapatkan informasi apa yang harus
digali guna meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas.

Laksanakan dan Buatlah Laporan kaji banding yang pelaksanaannya

sesuai dengan rencana kaji banding untuk meningkatkan Mutu dan
Kinerja Puskesmas, KEMUDIAN dokumentasikan buktinya.

Buatlah laporan hasil kaji banding yang disusun bersama-sama oleh

Tim Kaji banding. Lakukan analisis yang konsisten untuk mendapatkan
enable factor/daya ungkit terhadap hasil kaji banding untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan.

Susunlah Rencana Tindak lanjut , dari SEMUA Hasil Kaji Banding

Laksanaan tindak lanjut, semua hasil kaji banding dalam bentuk

perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan kemudian dokumentasikan

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan

manfaatnya, kemudian dokumentasikan.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang
Puskesmas : SUNGAI KUNYIT
Kab./Kota : MEMPAWAH - Provinsi KALBAR
Tanggal : 28 Sampai 30 JUNI 2018
Surveior : Dr. H. BUDY UTOMO, SKM., M.Kes., MPH.

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan
sesuai dengan rencana.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh

pelaksana yang kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan

kepada lintas sektor terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
EP 5 perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran terhadap kegiatan UKM dan bukti dilaksanakannya
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM.

Ada Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/

sasaran kegiatan UKM dan Instrumen-instrumen yang digunakan
untuk Analisis kebutuhan masyarakat (instrumen pendataan keluarga,
instrumen SMD, instrumen survei)

Ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM

dan rencana kegiatan UKM

Kegiatan-kegiatan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas

mengakomodir hasil identifikasi kebutuhan yang sudah dilaksanakan.

Dilakukan komunikasi kepada masyarakat atau kelompok masyarakat

dan sasaran tapi hasil pelaksanaan sosialisasi kegiatan, pembuktian
tidak lengkap.

Dilakukan komunikasi kepada lintas program dan lintas sektor melalui

minilok dan pertemuan-pertemuan yang lain, namun pembuktiannya
tidak lengkap.

Ada bukti rencana kegiatan masing-masing program UKM yang telah

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) dari
masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan UKM.
Dilakukan identifikasi umpan balik, namun belum dianalisis.

Ada SOP pembahasan umpan balik, namun tidak ada bukti

pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.

Ada bukti hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana atau

pelaksanaan program kegiatan UKM namun belum lengkap

Ada dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan namun

belum semua program kegiatan UKM

FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang
terkait dengan pelayanan puskesmas

Tersedia dokumen hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja.

Ada dokumentasi hasil pertemuan pembahasan dengan masyarakat,

sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor

Tersedia dokumen bukti inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas namun masih sebatas dari program KIA saja dan belum
dilakukan evaluasi terhadap inovasi.

Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi tersebut telah

dikomunikasikan kepada lintas sektor terkait dan kepada Dinas
Kesehatan Kab. Mempawa, namun bukti belum lengkap.
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang ditetapkan sesuai dengan
rencana kegiatan oleh masing-masing program kegiatan UKM.

Ada bukti bahwa kegiatan dilaksanakan oleh petugas yang

mempunyai kompetensi berdasarkan latar belakang pendidikan dan
pelatihan yang telah dimiliki petugas penanggung jawab program.

Ada jadwal pelaksanaan kegiatan namun belum lengkap dan belum

ada bukti penyampaian informasi kepada sasaran.

Ada bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah

ditetapkan.
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan namun
bukti yang belum lengkap.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti yang menunjukkan bahwa Informasi tentang kegiatan telah
disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran, namun bukti penyampaian belum lengkap.

Penanggung Jawab program UKM telah penyampaian informasi

kegiatan dilakukan secara lintas program namun bukti penyampaian
belum lengkap,
Ada penyampaian kepada lintas sektor namun bukti penyampaian
belum lengkap.

Sudah dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait,
namun hanya beberapa kegiatan saja yang ada pada program UKM.

Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat chek List tentang hasil evaluasi dan tindak lanjutnya
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap
kegiatan UKM Puskesmas.
Ada evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya namun belum terdokumentasi.

Ada bukti informasi penyampaian jadwal sosialisasi,daftar hadir,

notulen setiap program namun masih belum lengkap
Ada bukti hasil evaluasi terhadap akses masyarakat atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat

dan sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada bukti dokumen penyampaian informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal namun belum
lengkap

FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen SOP tentang kesepakatan penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat.

Ada dokumen SOP tentang penyusunan jadwal waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.

Ada bukti dokumen bahwa penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan, ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan

waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, tapi belum
terukur.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi, namun bukti belum
lengkap.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan program UKM.
Ada bukti dilakukan pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut.

Ada bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut untuk mengatasi

masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan yang berasal
dari semua pemegang program UKM.

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan.

Ada bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penetapan tentang media komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
ditetapkan dalam keputusan Kepala Puskesmas.

Ada SK/Ketetapan tentang media komunikasi yang digunakan untuk

umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM.
Bukti analisis keluhan sudah dilakukan dalam bentuk matriks, tetapi
belum ada pemecahan masalahn

Ada bukti dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan

Ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak

lanjut terhadap keluhan ada berupa foto dan laporan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian
kinerja UKM yang berdasarkan pedoman dari SPM yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Belum semua pelaksana program UKM melakukan pengumpulan data
berdasarkan indikatornya masing-masing
Ada bukti dilakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang
telah ditetapkan.

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk upaya-
upaya perbaikan.

Ada analisis dan tindak lanjut namun dokumentasi tidak ada

an (PPBS)

REKOMENDASI

Lengkapi bukti dilakukannya komunikasi kepada masyarakat, kelompok

masyarakat maupun sasaran (undangan, materi, daftar hadir,agenda/
tertib acara, notulen)

Melengkapi bukti dilakukannya komunikasi dan koordinasi kepada lintas

program dan lintas sektor seperti undangan, materi, daftar hadir, agenda
dan notulen.

REKOMENDASI
Perlu dilakukan analisis terhadap umpan balik dan dokumentasi terhadap
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program.

Perlu dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat

maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.

Lengkapi hasil identifikasi pelaksanaan program UKM yang dapat

digunakan untuk perbaikan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM.

Perlu dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan pada

semua program kegiatan UKM.

REKOMENDASI

Sebaiknya semua program membuat program inovasi untuk indikator

program yang belum tercapai maupun inovasi baru yang bisa digunakan
untuk meningkatkan capaian cakupan program UKM.

Lengkapi bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi tersebut telah

dikomunikasikan kepada lintas sektor terkait seperti daftar hadir, agenda
dan notulen rapat.
 REKOMENDASI

Melengkapi jadwal pelaksanaan kegiatan dan bukti penyampaian

informasi kepada sasaran.

Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

program kegiatan UKM.

REKOMENDASI
Melengkapi bukti penyampaian informasi kegiatan terhadap kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran
berupa (undangan, materi, presensi/daftar hadir, agenda, notulen).

Melengkapi bukti penyampaian informasi kegiatan terhadap kepada

lintas program berupa (undangan, materi, presensi/ daftar hadir, agenda,
notulen).
Notulen rapat harus mencatat kegiatan penyampaian informasi kepada
L/S terkait, termasuk kesimpulan rapat dan rekomendasinya.

Lakukan evaluasi kejelasan informasi kepada sasaran, lintas program,

dan lintas sektor terkait bisa tanya langsung atau dengan menggunakan
kuesioner.

Penanggung jawab UKM bersama pelaksana kegiatan UKM seharusnya

menyusun rencana tidak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.

REKOMENDASI
Dokumentasikan evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.

Melengkapi bukti informasi penyampaian jadwal sosialisasi seperti daftar

hadir,notulen setiap program

Melengkapi bukti dokumentasi hasil penyampaian informasi tentang

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM.

REKOMENDASI

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu,

sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, harus dapat terukur.

Penanggung jawab UKM dan pelaksana kegiatan membuat rencana

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.

REKOMENDASI
 REKOMENDASI

Buat evaluasi pada analisis keluhan yang ada dalam bentuk matriks
PDCA.

REKOMENDASI

Semua pelaksana program UKM melakukan pengumpulan data

berdasarkan indikatornya masing-masing
 BAB.V. KePemimpinan dan Manajemen Pro

Puskesmas : SUNGAI KUNYIT

Kab./Kota : MEMPAWAH - Provinsi KALBAR
Tanggal : 28 Sampai 30 JUNI 2018
Surveior : Dr. H. BUDY UTOMO, SKM., M.Kes., MPH.

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
B.V. KePemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Ada SK penetapan Penanggung jawab program UKM

Puskesmas

Ada hasil analisis kompetensi para penanggung jawab/

koordinator program UKM

Ada rencana peningkatan kompetensi penanggung jawab UKM

Puskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi.

Ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.

Ada Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab

program dan bukti pelaksanaan orientasi

Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi.

FAKTA DAN ANALISIS

kesmas (KMPP).

REKOMENDASI

REKOMENDASI

Buat hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan

orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan PelaksanaUKM
Puskesmas.

REKOMENDASI
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah
Ada SK Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
belum lengkap.

Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan
kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan secara rutin
pra lokmin bulanan
Bukti pembinaan penjelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan belum
lengkap, hanya berupa dokumentasi foto.

Ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan

pembinaan, namun belum lengkap

Ada rencana/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan

bukti sosialisasi namun dokumentasi belum lengkap

Ada pertemuan kesepakatan peran lintas program dan lintas

sektor yang dibahas pada lokmin LP dan LS, namun
dokumentasi yang ada tidak lengkap.

Ada peran lintas program & lintas sektor yang dibahas pada
lokmin, dan bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan
lintas sektor.

Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor,
namun bukti belum lengkap.
Lengkapi pukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.

REKOMENDASI

Lengkapi dokumentasi pembinaan yang dilakukan berisi penjelasan

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis
pelaksanaan kegiatan

Lengkapi bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan

pembinaan.

Lengkapai bukti pelaksanaan koordinasi LP & LS tahun 2017 & 2018

Lengkapi dokumentasi bukti pertemuan kesepakatan peran lintas

program dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin LP dan LS.

Lengkapi bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
akibat pelaksanaan kegiatan UKM.

Ada daftar analisis resiko terhadap lingkungan dan masyarakat

tahun 2018.
Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

Ada rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko

dengan bukti

Dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko

Tidak ada bukti pelaporan dan tindak lanjut risiko dalam

pelaksanaan kegiatan yang dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat.

Ada kerangka acuan, SOP dan rencana pemberdayaan

masyarakat.

Ada dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti

keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
UKM
 REKOMENDASI

Setiap ada laporan masyarakat harusnya dilakukan tindak lanjut

secepatnya dalam upaya penanggulangan masalah risiko dan
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten.

REKOMENDASI
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
Ada SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.

Ada bukti-bukti kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber dari

swadaya masyarakat/swasta namun tidak ada bukti
perencanaan UKM Puskesmas yg bersumber dari masyarakat.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
UKM.
ADA RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program
UKM.
RUK dan RPK Puskesmas jelas pada setiap kegiatan UKM,
sumber pembiayaan di masing-masing kegiatan program UKM
yang bersumber dari APBN maupun dari APBD

Kerangka acuan jelas di masing-masing kegiatan UKM

Ada Jadwal kegiatan tiap program UKM.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/
sasaran terhadap kegiatan UKM. Dan Bukti dilaksanakannya
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan
Ada hasil kajian kebutuhan sasaran namun identifikasi masalah
di susun tidak berdasarkan prioritas masalah.

Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat

dan sasaran namun belum semua pelaksana program membuat
kajian.

Ada bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu

agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK
Lengkapi bukti kegiatan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat.

REKOMENDASI

REKOMENDASI

Dalam penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan UKM perlu

memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat dan
berdasarkan prioritas masalah.

Analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat perlu dilakukan

dari semua pelaksana program UKM
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
Terdapat bukti bahwa jadwal kegiatan perbulannya
dilaksanakan sesuai schedule yang sudah direncanakan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan monitoring setiap kegiatan monitoring
UKM

Ada bukti kebijakan dan SOP tentang pelaksanaan monitoring

dilakukan pembahasan, rekomendasi hasil monitoring

Ada bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor

untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil
monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan namun
bukti tidak lengkap

Ada bukti pembuatan SOP bila terjadi perubahan rencana

kegiatan.

Ada bukti dokumentasi hasil monitoring tetapi tidak lengkap,

hasil evaluasi dan tindak lanjut masih ada yang kurang
disampaikan dalam dokumentasi
Ada bukti dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi
perubahan rencana kegiatan, namun tidak lengkap.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen uraian jabatan Penanggung jawab UKM dan
pengelola kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Ada dokumen uraian jabatan pelaksana kegiatan program UKM

Ada uraian tugas sesuai jabatan masing-masing kegiatan

program UKM
Ada uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan
 REKOMENDASI

Lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan pembahasan lintas sektor

untuk penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan
jika ada perubahan yang perlu dilakukan

Melengkapi bukti dokumentasi hasil monitoring, hasil evaluasi dan

tindak lanjut.

Lengkapi bukti dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi

perubahan rencana kegiatan.

REKOMENDASI
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada
pengembang tugas. 
Ada bukti pendistribusian uraian tugas kepada pengembang
tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang
uraian tugas pada lintas program.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil monitoring Kapus terhadap penanggung jawab/
koordinator UKM dalam dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.

Ada hasil monitoring PJ UKM terhadap pelaksana program UKM

dalam dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

Ada bukti tindak lanjut namun tidak ada terjadi penyimpangan

terhadap penanggung jawab/koordinator program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas.

Ada bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para

pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas namun tidak
lengkap.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,
SOP kajian ulang uraian tugas.

Ada bukti pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian tugas dan

hasil tinjauan ulang namun belum semua program
melakukannya.
Ada revisi uraian tugas, namun bukti tdk ada

Tidak ada revisi Penetapan uraian tugas

 REKOMENDASI

Kepal Puskesmas dan penanggung jawab UKM harus menindak

lanjuti apa bila ditemukan penyimpangan dari urain tugas.

Lengkapi bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para

pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas.

REKOMENDASI

Buat bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang untuk
semua program.

Lakukan kajian ulang terhadap uraian tugas dan hasil tinjauan ulang.

Revisi uraian tugas harus dilakukan jika ada usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan sesuai hasil kajian.
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun
lintas sektor dan peran masing-masing dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada uraian peran lintas program untuk tiap program UKM

Puskesmas

Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program UKM

Puskesmas.

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan

lintas sektor ada tapi belum semua program

Ada bukti komunikasi pelaksanaan pertemuan lintas program

dan lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program.

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

tidak lengkap.

Ada bukti pelaksanaan koordinasi tapi hanya pada kegiatan

lokmin LS tapi laporan kegiatannya tidak ada hanya sebatas
notulen yang sederhana.

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor belum
dilakukan

FAKTA DAN ANALISIS

 REKOMENDASI

REKOMENDASI

Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas

sektor.

Buat bukti pelaksanaan koordinasi kegiatan lokmin LS berupa laporan

kegiatannya dan notulen yang lengkap serta undangan, daftar hadir,
dan foto kegiatan

Lakukan evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan
pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.

Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.

Ada SOP pengendalian dokumen umum, tetapi belum spesifik

untuk dokumen eksternal.

Ada dokumen penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Ada SOP dan Jadwal monitoring, cuma belum terinci dalam

jadwal pelaksanaannya dan bukti monitoringnya belum lengkap.

Penanggung jawab UKM belum memamahami kebijakan dan

prosedur monitoring kegiatan UKM

Sudah dilakukan monitoring tetapi belum dilengkapi dengan

dokumentasi hasil monitoring.

Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM

Ada SOP evaluasi kinerja tetapi belum lengkap dan

penulisannya belum sesuai tata naskah yang berlaku.
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
Buat SOP pengendalian dokumen umum secara spesifik untuk
dokumen eksternal.

REKOMENDASI

Pembuatan SOP harus disusun secara terinci dan sistematis

Penanggung jawab UKM harus memamahami tentang kebijakan dan

prosedur monitoring kegiatan UKM

Kegiatan monitoring seharusnya dilengkapi dokumentasi hasil

monitoring untuk bukti kegiatannya

Perlu dilakukan evaluasi dan prosedur monitoring setiap tahun.

REKOMENDASI

Penulisan SOP evaluasi kinerja seharusnya tetap mengacu pada

pedoman tata naskah.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
Ada bukti, hasil evaluasi kinerja namun belum semua pemegang
program melakukannya.

Ada bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi UKM Puskesmas, tetapi belum disertakan prosesnya.

FAKTA DAN ANALISIS

Telah dilakukan monitoring oleh Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM sesuai dengan Panduan dan SOP
monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM.

Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring kegiatan masing-masing

program di UKM, namun belum sesuai dengan panduan/SOP
monitoring.
Ada dokumentasi hasil monitoring kegiatan dan tindak lanjut
dari analisis hasil monitoring namun belum lengkap.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti dalam bentuk catatan harian penanggung jawab UKM
pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana program UKM dan
telah ditandatangani oleh Kapus.

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap

program UKM namun kurang lengkap

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian

kinerja namun belum semua pelaksana program melakukannya.

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

dilaporkan ke pada kepala puskesmas dan ditandatangani.

Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

FAKTA DAN ANALISIS

lakukan evaluasi kinerja secara periodik pada semua pemegang
program sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Penanggung jawab UKM harus melakukan evaluasi terhadap

pelaksnaan kegiatan UKM minimal 1 kali setiap tahun dan prosedur
evaluasi UKM seharusnya dilengkapi dengan prosesnya.

REKOMENDASI

Lakukan tindak lanjut hasil monitoring, dan cocokan sesuai dengan

panduan/SOP monitoring.

Penanggungjawab UKM dan pelaksana kegiatan harus

mendokumentasikan pelaksanaan monitoring secara lengkap

REKOMENDASI

Agar semua pelaksana program melaksanaan tindak lanjut terhadap

hasil penilaian kinerja.

REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Ada bukti hasil penilaian kinerja namun blm dari semua program

Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja namup

belum lengkap
Tindak lanjut hasil penilaian kinerja dilaporkan ke Dinas
Kesehatan dan didokumentasikan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Bukti Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
namun penyampaian hanya dalam bentuk lisan.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas)

Penanggung jawab serta pelaksana program UKM paham

tentang aturan dan budaya dalam memberikan pelayanan
kepada sasaran
Belum ada bukti penilaian kinerja karyawan dalam melaksankan
aturan/tata nilai dalam pelaksanaan tugas.

Belum ada Bukti penilaian perilaku karyawan dalam

melaksanakan aturan/tata nilai
Semua pelaksana program melakukan tindak lanjut hasil penilaian
kinerja.

Melengkapi bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja namup

belum lengkap

REKOMENDASI

Agar surat keputusan disosialisasikan dan ada tembusan kepada

Lintas sektor.

REKOMENDASI

Perlu dilakukan adanya penilaian perilaku karyawan dalam

melaksanakan tugas

Perlu dilakukan penilaian perilaku dan tindak lanjut jika petugas

melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan/tata nilai yang
ada.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Ke

Puskesmas : SUNGAI KUNYIT

Kab./Kota : MEMPAWAH - Provinsi KALBAR
Tanggal : 28 Sampai 30 JUNI 2018
Surveior : Dr. H. BUDY UTOMO, SKM., M.Kes., MPH.

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/
Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota.
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan
komitemen, bukti keterlibatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja UKM

Ada SK kebijakan peningkatan kinerja UKM

Ada SK penetapan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan

kegiatan.
Penanggung jawab dan pelaksana UKM belum terlalu memahami upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.

Ada rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana program
peningkatan mutu dan kinerja UKM namun belum semua pelaksana
program menyusun rencana perbaikan kinerja.

Ada bukti inovatif program kegiatan UKM yang dilakukan namun belum
melalui proses PDSA/PDCA

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pembahasan capaian kinerja & tindak lanjut
program UKM, antara penanggung jawab UKM dan pemegang program,
namun bukti tidak lengkap

Ada bukti bahwa penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-

indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawa.
t (SKUKM).

REKOMENDASI

Penanggung jawab dan pelaksana UKM harus memahami upaya perbaikan

kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas harus menyusun rencana perbaikan

kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.

Perlunya penanggung jawab program UKM puskesmas memberikan

peluang inovasi kepada pelaksana program untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

REKOMENDASI
Melengkapi bukti pertemuan pelaksanaan pembahasan capaian kinerja &
tindak lanjut program UKM, seperti hasil notulen yang lengkap daftar hadir
dan foto kegiatan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/
atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah
Ada bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA) namun
masih sebagian pelaksana program

Tidak ada bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan

kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja.

Tidak ada bukti kegiatan yang dilakukan dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor dan
evaluasi kinerja

Berdasarkan hasil notulen rapat lokakarya mini lintas program dan lintas
sektor terkait, belum ada saran-saran inovatif yang disampaikan untuk
perbaikan kinerja.
ada bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor pada lokakarya
mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya hanya sebatas
bukti dokumentasi foto dan tidak ada bukti hasil notulen rapat.

Ada bukti keterlibatan lintas program namun keterlibatan lintas sektor

tidak ada dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti hasil pelaksanaan survei dalam bentuk dan bukti masukan dari
LSM maupun sasaran program namun belum lengkap

Ada bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,

sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan perbaikan kinerja
UKM namun belum lengkap

Ada bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil
dari sasaran dalam perencanaan perbaikan program kegiatan UKM,
namun belum lengkap
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja UKM namun bukti tidak lengkap.
Perlu adanya bukti dokumentasi keterlibatan penanggung jawab dan
Pelaksana UKM dalam menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.
Lakukan analisis terhadap rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.

Penanggung jawab program maupun pelaksana program UKM perlu

melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

REKOMENDASI

Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM, harus mendorong

munculnya saran inovatif dari Lintas Program dan Lintas Sektor

Perlu melibatkan peran aktif dari lintas sektor dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja UKM dan hasil kegiatan penyusunan rencana perbaikan
kinerja dicatat pada nutulen rapat.

Perlunya Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM melibatkan lintas

sektor terkait dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM.

REKOMENDASI
Lengkapi semua dokumentasii seluruh bukti pelaksanaan survei dan bukti
masukan dari LSM maupun sasaran program dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.

Lengkapi bukti dokumen pelaksanaan pertemuan dengan tokoh

masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM dalam memberikan masukan
perbaikan kinerja pada notulen rapat.

Melengkapi bukti dokumen keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil

dari sasaran dalam penyusunan perencanaan perbaikan kinerja kegiatan
UKM.
Lengkapi bukti dokumentasi keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada Kebijakan dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.

Ada bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA), namun belum lengkap

dari semua program.
Tidak ada bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas
program maupun lintas sektor.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti rencana penyusunan kaji banding

Ada instrumen kaji banding namun belum mencerminkan Instrumen yang

diharapakan

Ada bukti penanggung jawab bersama pelaksana program UKM

Puskesmas telah melakukan kegiatan kaji banding.

Ada bukti rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasarkan hasil kaji banding namun belum spesifik terhadap rencana
perbaikan kinerja.

Belum ada tindak lanjut dari hasil kaji banding yang telah dilakukan.

Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi kaji banding.

Belum ada bukti bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut

perbaikan kinerja yang dilakukan.
 REKOMENDASI

Semua pelaksana program harus mendokumentasikan perbaikan kinerja

sesuai prosedur yang ditetapkan.
Lengkapi bukti dokumen pelaksanaan kegiatan sosialisasi perbaikan kinerja
seperti kegiatan pelaksanaan seharusnya dicatat pada notulen rapat.

REKOMENDASI

Menyusun instrumen kaji banding yang sesuai dan yang diharapakan

Penanggung jawab dan pelaksana UKM puskesmas melakukan identifikasi

terhadap hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.

Perlunya tindak lanjut terhadap pelaksanaan hasil kaji banding yang telah
dilakukan.
Penanggung jawab UKM Perlu melakukan evaluasi kegiatan kaji banding
untuk perbaikan kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Be
Puskesmas : SUNGAI KUNYIT
Kab./Kota : MEMPAWAH - Provinsi KALBAR
Tanggal : 28 Sampai 30 JUNI 2018
Surveior : dr. FREDERIQUE JEANNE UKTOLSEA, M.Kes.

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di

tempat pendaftaran.
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/
rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
EP 4 prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/
keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/
pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/
keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/
pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/
keluarga pasien agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,
dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh pasien/
keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/
keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SOP pendaftaran
tersedia bagan alur pendaftaran

petugas mengerti akan penempatan pasien sesuai dengan keluhan

tetapi petugas tidak memberikan informasi kepada pasien dan
keluarga akan prosedur
pelanggan yang datang biasanya sudah mengetahui posisi dimana
mereka menunggu untuk dipanggil ke ruang periksa

tersedia SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dan puskesmas

menyiapkan kertas untuk diisi oleh pasien dan keluarga akan hal
kekurangan di dalam pelayanan yang dilakukan

tersedia tempat khusus untuk komentar pasien dikumpulkan dalam hal

alasan kenapa pasien dan keluarga tidak puas terhadap pelayanan

tersedia SOP identifikasi pasien

FAKTA DAN ANALISIS

terdapat informasi di tempat pendaftaran, berupa brosur dan leaflet

hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

tersedia SOP penyampaian informasi dan ketersediaan informasi lain di

meja pendaftaran, tentang tarif pelayanan mulai dari poli umum, poli
gigi, laboratorium, dlsb.

kemungkinan pelanggan yang datang ke puskesmas adalah pelanggan

yang berdomisili di sekitar puskesmas, jadi mereka sudah mengerti
situasi pelayanan di puskesmas

menurut info KaPuskesmas bahwa rujukan yang berhubungan dengan

BPJS, juga adalah rujukan bagi pasien lainnya,
tersedia MOU antara Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit dengan
RSUD dr. Rubini Mempawah dan dengan RS Santo Vincentius
Singkawang

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga

proses pendaftaran yang dilakukan oleh petugas terhadap pasien dan

keluarga diperhatikan dan diarahkan kemana pasien harus menunggu

prosedur penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien

masih disampaikan dalam bentuk brosur

petugas pendaftaran dibantu oleh tenaga tamat SMA sederajat

persyaratan petugas pendaftaran masih berlatar belakang perawat

tersedia SOP pendaftaran

tersedia SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan

unit-unit penunjang

tersedia bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien (catatan dalam

buku)

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SOP alur pelayanan pasien

petugas sudah melakukan alur pelayanan klinis dan sudah

mengarahkan ke poli mana pasien akan diperiksa sesuai dengan
keluhan
tersedia jenis pelayanan dan waktu pelayanan yang ada di puskesmas

tersedia MOU antara Puskesmas dengan RSUD dr. Rubini Mempawah

dan RS Santo Vincentius Singkawang

FAKTA DAN ANALISIS

menurut petugas tidak mendapatkan masalah dalam hal bahasa
karena pasien akan didampingi oleh keluarga sebagai penterjemah

tersedia prosedur untuk mengatasi hambatan

sampai saat survei, pasien yang datang belum ada masalah hambatan
bahasa, budaya dan kebiasaan

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SOP pengkajian awal klinis, dalam telusur status pasien
tertulis keluhan utama dan tertulis ada catatan untuk refer konsultasi
gizi

persyaratan kompetensi harus ada prioritas dari masing2 petugas di

puskesmas

tersedia SOP pelayanan medis dan SOP perawatan

perhatian terhadap pengulangan yang tidak perlu, tercantum dalam
SOP pelayanan medis

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia OP dan formulir kajian awal

pengumpulan informasi yang diperlukan untuk kajian medis dan dalam

telusur informasi ini ada di laptop tetapi belum dalam bentuk hardcopy
(hal ini menjadi perhatian apakah petugas bingung, padahal info sudah
ada, hanya belum terklarifikasi dengan jelas)
ada koordinasi antara petugas kesehatan untuk pemanfaatan
informasi dalam pengkajian dalam rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SOP triase, petugas IGD sudah melakukan simulasi dengan
baik

petugas IGD yang ada memang petugas terlatih yang sudah mengikuti
BTCLS (dengan masa 5 tahun)
tersedia SOP triase, petugas IGD sudah mengetahui pemilahan pasien
berdasarkan kedaruratan pasien
tersedia SOP rujukan pasien emergensi (pasien disiapkan dengan
kondisi harus distabilkan)

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia persyaratan kompetensi, pola ketenagaan

tersedia tim interprofesi dalam hal keperawatan, kesehatan

masyarakat

tersedia SOP pendelegasian wewenang, yang ditandatangi masing2

petugas dan diketahui oleh Kepala Puskesmas
data kompetensi masing-masing petugas sudah ada, hanya
penyusunannya yang kurang tepat

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia daftar inventaris peralatan klinis dan persyaratan peralatan
klinis di puskesmas (sudah baku dari Dinas Kesehatan)

tersedia SOP pemeliharaan peralatan ; sterilisasi peralatan yang perlu

disterilkan; jadwal pemeliharaan

tersedia jadwal pemeliharaan dan sterilisasi alat dari masing-masing

pelayanan (IGD, Poli umum, Poli Gigi, Poli KIA, Immunisasi)

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis dan layanan
terpadu

petugas kesehatan paham tentang kebijakan dan prosedur

penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu

pelaksanaan evaluasi layanan klinis

bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/

rencana asuhan

hasil evaluasi terhadap pelaksanaan sebagai tindak lanjut, belum

lengkap

FAKTA DAN ANALISIS

proses penyusunan rencana layanan, melibatan pasien dalam
menyusun rencana layanan
rencana layanan tertulis di rekam medis

ada proses penyusunan rencana layanan

tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

(didalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
memungkinkan

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SOAP oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi
pasien/ keluarga

tersedia SOAP tahapan terhadap kondisi pasien

bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam

rekam medik

tersedia SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi

dokter menjelaskan efek samping obat yang akan diberikan dan tertulis
di rekam medis

sebagian ada yang tertulis

ada bukti dilakukannya pendidikan dan tercantum dalam rekam medis

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia bukti pelaksanaan informed consent

tersedia form informed consent

tersedia SOP Informed Consent

dokumen sebagai bukti pelaksanaan informed consent pada rekam

medik
tersedia SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi dan tindak lanjut

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SOP Rujukan

proses rujukan ke sarana kesehatan lain sesuai dengan keadaan

pasien

tersedia SOP persiapan pasien rujukan

ada bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan

rujukan, ada nomor telp Rumah Sakit tujuan rujukan

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia bukti penyampaian informasi tentang rujukan kepada pasien

tercatat dalam rekam medis alasan pasien dirujuk

tersedia MOU antara Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit dengan

RSUD dr. Rubini Mempawah dan RS Santo Vincentius Singkawang

FAKTA DAN ANALISIS

terdapat resume klinis pasien yang dirujuk

terdapat catatan kondisi pasien saat akan dirujuk

terdapat prosedur dan tindakan2 yang telah dilakukan

terdapat tindakan selanjutnya yang diharapkan dari RS rujukan

FAKTA DAN ANALISIS

bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan diawasi oleh petugas
yang kompoten

kompetensi petugas yang mendampingi sudah mendapatkan pelatihan

BCLS

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis (dari organisasi
profesi)
terdapat prosedur penyusunan dan penerapan rencana layanan

pelayanan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku

pelayanan sesuai dengan rencana layanan tercatat di rekam medis

tertulis di rekam medis

sesuai dengan prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur layanan klinis dan tercatat di rekam medik

penjelasan/ informasi kepada pasien/ keluarga tentang tindakan yang

akan dilakukan kepada pasien (harus ada informed consent)

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia daftar kasus2 darurat yang berisiko

tersedia SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat

tersedia SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi

tersedia MOU antara Puskesmas dengan RSUD dr. Rubini Mempawah

dan RS Santo Vincentius Singkawang
tersedia panduan kewaspadaan universal dalam bentuk soft copy

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian
obat dan/ atau cairan intravena

tersedia rekam medis pasien

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia daftar indikator klinis

tersedia daftar indikator klinis untuk pemantauan dan evaluasi layanan

klinis

data yang tersedia masih belum tersusun secara jelas

tersedia proses analisis untuk pencapaian indikator

tersedia hasil analisis untuk perbaikan layanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan

tersedia SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan

tersedia identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

tersedia dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut

 FAKTA DAN ANALISIS
tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis dan pengobatan yang diberikan kepada
pasien dan kewajiban perawat dan petugas kesehatan lainnya untuk
mengingatkan dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu

tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan

tersedianya pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak

tersedia SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak

melanjutkan pengobatan

tersedia format pemberian informasi, tetapi tidak ada kasus

tersedia info pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK tentang jenis2 sedasi/ anastesi yang tersedia di puskesmas
(Diazepam tablet, Lidocaine ampul)

tersedia SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan sedasi/ anastesi lokal
tersedia SOP pemberian anastesi lokal dan sedasi di Puskesmas

tersedia bukti pelaksanaan monitoring pasien selama pemberian

anastesi lokal dan sedasi

tersedia pencatatan pemberian anastesi dan sedasi serta teknik

pemberian anastesi lokal dan sedasi dalam rekam medik

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia catatan dalam rekam medis perencanaan dan persiapan
untuk melakukan bedah minor

tersedia bukti SOAP pembedahan minor dan tindakan pada poli gigi

tersedia bukti laporan pembedahan minor pada poli umum dan poli gigi

tersedia SOP dan format informed consent

pelaksanaan dan laporan sesuai dengan

tersedia laporan tertulis di rekam medis dan ada catatan di buku

tersedia bukti monitoring status fisiologi pasien selama tindakan di

rekam medik

FAKTA DAN ANALISIS

bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada pasien belum tercatat
dengan baik

tersedia brosur, leaflet yang berhubungan dengan penyakit, pelayanan

apotek, pelayanan KIA, dlsb
tersedia panduan dan media penyuluhan masih sebatas poster/
leaflet/ brosur

belum semua rekam medis tertulis topik penyuluhan

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SOP transportasi rujukan

bukti penyampaian informed choice rumah sakit rujukan sesuai

dengan keinginan pasien/ keluarga

tersedia kriteria pasien yang perlu atau segera dirujuk

tersedia format persetujuan rujukan

ien (LKPP).

REKOMENDASI
petugas mengerti peran sebagai petugas dalam pendaftaran
penempatan bagan alur harus eye cathing supaya mudah dilihat oleh pasien
dan keluarga
petugas harus mau untuk memberikan informasi akan prosedur yang harus
dilakukan di puskesmas

petugas harus lebih awas lagi untuk memberitahukan alur pelayanan

(pemberian informasi alur pelayanan)

sebaiknya puskesmas hanya menyiapkan 2 jenis kepuasan dalam pelayanan

terhadap pasien yaitu puas dan tidak puas

sebaiknya tempat khusus berupa kotak dibuka, maksimal 1 minggu untuk

komentar pasien dikumpulkan dan di analisis

setiap kasus yang terjadi karena kesalahan sebaiknya langsung diperbaiki

REKOMENDASI
supaya diperjelas lagi dalam bentuk "eye cathing"

sudah harus dimulai dilakukan bahwa apapun hasil evaluasi harus ada dalam
bentuk laporan terutama bagi petugas

sebaiknya ada konfirmasi ulang dari pelanggan bahwa mereka mengerti akan
informasi yang sudah disampaikan

perlu sosialisasi tentang pelayanan yang ada di puskesmas dan pelayanan lain
yang ada di puskesmas

sebaiknya tetap ada MOU antar Puskesmas dengan RS yang bersangkutan

atau
ada MOU antara Dinas Kesehatan Kab. Mempawah dengan RS yang ada di
wilayah Kab. Mempawah sehingga dapat digunakan oleh puskesmas-
puskemas dalam wilayah Kab. Mempawah

REKOMENDASI
berupa brosur sebaiknya diberi edukasi singkat dan brosur dibagikan kepada
pasien/ keluarga

bagi petugas pendaftaran

ada kesempatan bagi petugas untuk menyampaikan informasi tentang hak

dan kewajiban pasien terutama pada pasien baru dan pasien lama yang belum
mendapatkan informasi hak dan kewajiban pasien

untuk meningkatkan kompetensi petugas pendaftaran harus mengikuti

pelatihan rekam medik

perlu pelatihan rekam medik

petugas diharapkan dengan hati yang tulus melayani pasien yang datang ke
puskesmas

pelayanan terhadap pasien harus secaraterpadu/ komprehensif

boleh diusahakan info sosialisasi hak dan kewajiban pasien tercatat dalam
buku, serta laporan hardcopy

REKOMENDASI
harus dimengerti oleh petugas di bagian manapun untuk dapat melayani
pasien/ keluarga

awal pertama pasien datang ke puskesmas mereka akan melihat bagaiman

penerimaan petugas kesehatan terhadap pasien dan keluarga
jika boleh daftar jenis pelayanan ditampilkan lebih besar sehingga pasien dan
keluarga atau siapapun yang datang ke puskesmas dapat melihat dan
membacanya (boleh berupa banner)

sebaiknya juga tersedia MOU antara Dinas Kesehatan dengan Rumah Sakit
Rujukan (yang terdaftar dalam BPJS) karena Rumah Sakit rujukan BPJS ini
juga boleh diakses oleh pasien non BPJS

REKOMENDASI
petugas harus sigap dalam identifikasi hamabatan bahasa, budaya, kebiasaan
dan penghalang yang terjadi pada pasien yang datang

yang penting adalah bagaimana ketulusan petugas kesehatan untuk melayani

pasien dan keluarga

tetap menjadi perhatian karena Sungai Kunyit akan menjadi daerah pelabuhan
nasional, sehingga harus ada peningkatan

REKOMENDASI
semua kegiatan harus ditulis di rekam medik, pengobatan, konsultasi ke poli
lain di puskesmas

kompetensi petugas kesehatan dan petugas lain di puskesmas sebaiknya per

tahun sehingga tahun berikutnya terlihat hal mana lagi yang diperlukan
sebagai evaluasi

ada panduan standar profesi pelayanan medis dan standar asuhan

keperawatan yang harus disusun sesuai dengan pelayanan di puskesmas
rawat jalan Sungai Kunyit
evaluasi terhadap pengulangan yang tidak perlu untuk meningkatkan
pelayanan di puskesmas

REKOMENDASI
tim pelayanan klinis harus menetapkan informasi apa saja yang harus didapat
selama proses pengkajian

klarifikasi lagi sehingga jelas kira2 kelengkapan informasi apa yang diperlukan
untuk kajian medis, keperawatan, dlsb

koordinasi dengan petugas lain (Admin, UKM dan UKP)

REKOMENDASI
anjuran untuk identifikasi "triase" sebaiknya dalam bentuk gelang (kalau ada
biaya)

anjuran untuk petugas IGD mendapatkan pelatihan Gawat Darurat dan EKG
sebagai pelatihan untuk meningkatkan kompetensi petugas IGD

REKOMENDASI
tentukan prioritas pola ketenagaan, misalnya pendidkan atau pelatihan

dokumentasi sebagai bahan evaluasi

dokumentasi pendelegasian dalam 1 tahun

data kompetensi dengan susunan yang jelas sehingga terlihat petugas mana
yang harus mengikuti pelatihan atau mengambil penddikan

REKOMENDASI
daftar inventaris peralatan klinis (dari Dinas Kesehatan Kab. Mempawah)
harus di inventarisasi oleh puskesmas sesuai dengan peralatan yang ada

alat sterililator tersedia di ruang IGD, jadwal sterilisasi sebaiknya tertulis dalam
tabel dari masing-masing tempat pelayanan (poli umum, poli gigi, poli KIA, IGD,
Imunisasi)
jadwal sterilisasi sebaiknya tertulis dalam tabel dari masing-masing tempat
pelayanan (poli umum, poli gigi, poli KIA, IGD, Imunisasi)

REKOMENDASI
harus ada buku panduan sebagai bahan pustaka, dan disesuaikan dengan
kondisi penyakit yang ada di Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

sebagai dokumentasi harus ada pertemuan antar dokter dan petugas

kesehatan (perawat, bidan) dengan hasil dan kesimpulan pertemuan

jangan lupa setiap pertemuan harus ada notulen untuk melengkapi

dokumentasi

sebenarnya sudah tercatat di buku petugas (walaupun beberapa bulan

terakhir)

sebagai dokumentasi harus ada pertemuan antar dokter dan petugas

kesehatan (perawat, bidan) dengan hasil evaluasi dan kesimpulan hasil
pertemuan

REKOMENDASI
mulai berlatih untuk melibatkan pasien/ keluarga dalam rencana layanan bagi
pasien
bagi yang sudah pernah melibatkan pasien/ keluarga dalam rencana layanan,
harus ada dokumentasi (minimal ada catatan di buku ataupun rekam medis)

mulai libatkan pasien/ keluarga dalam rencana layanan bagi pasien

siapkan informed choise

REKOMENDASI
harus ada pertemuan dan dokumentasi untuk meningkatkan pelayanan
kepada pasien/ keluarga sebagai evaluasi

rencana layanan yang didiskusikan kepada pasien/ keluarga harus ada

dokumentasi
harus ada dokumentasi dalam hal rencana layanan terhadap pasien

harus ada dokumentasi dalam hal risiko klinis terhadap pasien

petugas ass.apoteker boleh mengkonfirmasikan efek samping obat kepada

pasien dan tertulis pada catatan petugas ruang obat

dokumentasi rencana layanan pada rekam medis

atur jadwal edukasi di posyandu, ataupun pelayanan di luar puskesmas dan

harus tercatat atau ada dokumentasi kegiatan

REKOMENDASI
setiap tindakan yang akan dilakukan kepada pasien, harus ada informed
consent

jangan lupa harus ada tandatangan saksi

jangan lupa harus ada tandatangan saksi

harus ada dokumentasi sebagai bahan evaluasi

harus ada dokumentasi hasil evaluasi informed consent

REKOMENDASI
mempertegas jejaring rumah sakit rujukan dari puskesmas

dokumentasi proses rujukan sebagai bahan evaluasi

dokumentasi pelaksanaan prosedur persiapan rujukan

lengkapi nomor telepon setiap rumah sakit rujukan untuk memudahkan pasien
langsung dilayani oleh rumah sakit rujukan

REKOMENDASI
dokumentasikan

dokumentasikan

ada juga RS rujukan BPJS, apakah memungkinkan untuk dilakukan MOU

antara Dinas Kesehatan Kab. Mempawah dengan RS khusus rujukan BPJS

REKOMENDASI
isi resume klinis harus diperhatikan dan didokumentasikan dalam 1 minggu
atau dokumentasi dalam 1 bulan

didokumentasikan
didokumenasikan

didokumentasikan

REKOMENDASI
setiap pasien yg dirujuk harus didokumentasikan per bulan sebagai bahan
monitoring dan evaluasi

perlu dpikirkan peningkatan kompetensi pada petugas IGD untuk pelatihan

gawat darurat (GADAR) dan EKG

REKOMENDASI
harus dalam bentuk hardcopy bukan soft copy

dokumentasikan dalam satu proses sesuai dengan prosedur yang berlaku

dokumentasikan dalam satu proses sesuai dengan prosedur yang berlaku

dokumentasikan dalam satu proses sesuai dengan prosedur yang berlaku

harus didokumentasikan

harus didokumentasikan

harus didokumentasikan

dokumentasikan bukti Informed consent

REKOMENDASI
harus memperhatikan kewaspadaan universal supaya tidak terjadi penularan
dari pasien ke petugas kesehatan atau dari petugas kesehatan ke pasien

harus wajib melakukan kewaspadaan universal

harus wajib melakukan kewaspadaan universal

harus/ wajib melakukan kewaspadaan universal

harus ada panduan kewaspadaan universal sehingga memudahkan petugas
kesehatan untuk membaca dan belajar

REKOMENDASI
sebaiknya ada Buku Panduan yang disesuikan dengan kebutuhan puskesmas
sesuai dengan data pasien yang berkunjung

pencatatan pemberian obat/ cairan intravena

REKOMENDASI
dokumentasikan

dokumentasikan

susunan data sebaiknya jelas dan harus dalam bentuk hardcopy sehingga
petugas kesehatan dapat mengetahuinya

tersusunnya indikator layanan klinis

dari hasil analisis kita mengetahui rencana tindak lanjut

REKOMENDASI
prosedur untuk identifikasi keluhan pasien/ keluarga

catatan keluhan pasien/ keluarga pasien

catatan keluhan pasien/ keluarga pasien

harus ada dokumentasi sebagai identifikasi serta dilakukan analisis dan

bagaimana dengan tindak lanjut yang harus diputuskan bersama
 REKOMENDASI
andai ada pengulangan di dalam pelayanan, harus ada/ tercantum dalam
laporan

mengingatkan bahwa pelayanan terhadap 1 pasien harus secara

komprehensif/ berkesinambungan

peningkatan pelayanan berkesinambungan

REKOMENDASI
penekanan terhadap kewajiban pasien

petugas harus mengerti dan mempunyai strategi bagaimana menghadapi

pasien

walaupun belum ada pasien tetap format harus dipersiapkan

petugas harus mengerti dan mempunyai strategi bagaimana menghadapi

pasien

REKOMENDASI
apabila ada penambahan jenis anastesi yang mungkin di distribusi oleh Dinas
Kesehatan Kab. Mempawah harus ada catatan khusus berarti ada

daftar kompetensi tersusun sesuai dengan arahan

dibuatkan laporan per bulan

laporan yang tertulis lebih dilengkapi lagi

sebaiknya ada panduan anastesi yang diadaptasi sebagai bahan pustaka

REKOMENDASI
Harus ada laporan tertulis dari masing2 poli yang dapat melakukan tindakan
beda minor

tingkatan penulisan laporan tindakan bedah minor

laporan tertulis akan kasus bedah minor di poli umum dan poli gigi

jangan lupa setiap tindakan harus ada informed consent

tingkatkan dan sebaiknya ada laporan kasus per semester atau per tahun

harus ada pemerataan kelengkapan dalam hal pencatatan dalam rekam medis

sebaiknya harus ada kelengkapan dalam hal monitoring fisiologi pasien selama
dan setelah tindakan

REKOMENDASI
sebaiknya setiap petugas yang melakukan edukasi harus mencatat sebagai
dokumentasi kegiatan yang sudah dilakukan

puskesmas menyiapkan bahan/ materi penyuluhan sebagai bahan pustaka

pada rekam medis sebaiknya tertulis topik penyuluhan

harus ada evaluasi tertulis untuk rencana tindak lanjut

REKOMENDASI
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

REKOMENDASI
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

REKOMENDASI
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

REKOMENDASI
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

REKOMENDASI
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

REKOMENDASI
selain supir ambulans sebaiiknya pasien didampingi petugas kesehatan yang
berkompeten

bukti tertulis sebagai bukti bahwa petugas kesehatan sudah melakukan

pemberian informasi tentang rumah sakit rujukan

jangan lupa bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kriteria

jangan lupa bukti pelaksanaan sesuai dengan informed consent

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K

Puskesmas : SUNGAI KUNYIT

Kab./Kota : MEMPAWAH - Provinsi KALBAR
Tanggal : 28 Sampai 30 JUNI 2018
Surveior : dr. FREDERIQUE JEANNE UKTOLSEA, M.Kes.

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium dan SOP
pemeriksaan laboratorium, Brosur pelayanan laboratorium

ketenagaan petugas kesehatan sesuai dengan latar belakang

pendidikan yaitu SMAK dan sekarang lagi mengambil program D3
untuk meningkatkan kompetensi

pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh seorang analis

hasil pemeriksaan diserahkan oleh analis ke dokter yang

memeriksa pasien

tersedia kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen

tersedia SOP pemeriksaan laboratorium

tersedia SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium, pemantauan dan tindak lanjut hasil pemantauan

tersedia SOP penilaian tepat waktu, penyerahan hasil, hasil

evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

tersedia SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

tersedia SOP pemeriksaan laboratorium berisiko tinggi

(MPLK).

REKOMENDASI
pengumuman tentang jenis-jenis pemeriksaan tulisannya lebih
besar dan harga setiap pemeriksaan lab

jangan lupa kewaspadaan universal

peletakkan kran wastafel dan kran untuk pewarnaan terlalu dekat,

perlu ada jarak

petugas hanya menuliskan hasil laboratorium dan menyerahkan ke

dokter yang merujuk

kewaspadaan universal

kewaspadaan universal

kewaspadaan universal

kewaspadaan universal

pemberian kewenangan kepada Bidan jaga malam, jika terjadi

kasus partus di luar jam kerja

kewaspadaan universal
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah
tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

tersedia SOP penggunaan alat pelindung diri dan SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri

tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun. Tersedia

SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium

tersedia SOP pengelaan reagen

tersedia SOP pengelolaan limbah

tersedia SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium, waktu pemeriksaan dan laporan untuk hasil
laboratorium untuk pasien urgent
tersedia SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
lab untuk pasien gawat darurat serta hasil pemantauan

ketepatan waktu penyampaian hasil laboratorium

bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil

kritis dan pemeriksaan diagnostik

tersedia nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan
hasil pemeriksaan
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis

pencatatan hasil laboratorium yang kritis

bukti hasil monitoring, tindak lanjut monitoring terhadap

penyampaian hasil kritis
kewaspadaan universal

kewaspadaan universal

tetap memperhatikan kewaspadaan universal

dokumentasi pengelolaan reagen dan limbah berbahaya

dokumentasi pengelolaan reagen dan limbah berbahaya

jika ada pasien yang urgent harus ada laporannya. (Dokumentasi)

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi prosedur pelaporan hasil kritis

dokumentasi prosedur pelaporan hasil kritis

dokumentasi prosedur pelaporan hasil kritis

dokumentasi prosedur pelaporan hasil kritis

dokumentasi prosedur pelaporan hasil kritis

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari produsen
atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/
rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
tersedia SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
tersedia SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia;
ready stock (terutama pemeriksaan rapid test - Stick) di gudang
obat
tersedia SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

ada panduan tertulis untuk evaluasi reagens, bukti evaluasi dan

tindak lanjut

ada bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia

tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

lab

tersedia format laporan hasil pemeriksaan lab memuat rentang nilai

normal

tersedia format laporan hasil pemeriksaan lab luar memuat rentang

nilai normal

bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi

dan tindak lanjut

tersedia SK dan SOP pengendalian mutu lab

tersedia SOP Kalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi instrumen

bukti2 pelaksanaan kalibrasi atau validasi

bukti pelaksanaan perbaikan

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

rentang nilai normal harus dalam tulisan yang agak besar sehingga
menudahkan petugas untuk melihat

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasikan pertemuan pelaksanaan kalibrasi dan perbaikan

alat
dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/
keamanan laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program keselamatan
kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/
keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/
pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
bukti pelaksanaan PME dan hasil PME

tersedia SOP rujukan lab

Bukti pelaksanaan PMI dan PME

kerangka acuan program keselamatan/ keamanan lab, bukti

pelaksanaan program

kerangka acuan program keselamatan/ keamanan lab, dan

Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas

tersedia SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan

insiden serta bukti laporan

tersedia SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya

bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis

dan tindak lanjut risiko
tersedia SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/
keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi

bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,

bahan berbahaya
dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

panduan pengendalian mutu dalam bentuk hard-copy

kewaspadaan universal

kewaspadaan universal

kewaspadaan universal

kewaspadaan universal

kewaspadaan universal

kewaspadaan universal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
tersedia Pedoman/ SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat

tersedia SOP penyediaan dan penggunaan obat

SK penanggungjawab pelayanan obat

SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan

obat

SK tentang pelayanan obat 24 jam

Formularium obat

bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi wewenang

menyediakan obat jika belum memenuhi persayaratan

SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa,

pelaksanaan FIFO dan FEFO; Kartu stok/ kendali

Bukti pelaksanaan pengawasan

dokumentasi dalam bentuk laporan

dokumentasi dalam berntuk laporan

dokumentasi dalam bentuk laporan

dokumentasi dalam bentuk laporan

hanya puskesmas tidak membuka pelayanan 24 jam karena

pelayanan sesuai dengan jam kerja

susun kembali formalium obat sesuai dengan yang ada di

puskesmas
dokumentasi dalam bentuk laporan

dokumentasi dalam bentuk laporan

Puskesmas Sungai Kunyit sudah mempunyai petugas yang

berhubungan dengan farmasi
Puskesmas Sungai Kunyit sudah mempunyai petugas yang
berhubungan dengan farmasi

tidak diperlukan karena sudah ada petugas asisten apoteker

dokumentasi

dokumentasi pelaksanaan FIFO dan FEFO

dokumentasi
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/
narkotika dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/
keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
SK dan SOP peresepan, psikotropika dan narkotika

SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/

keluarga (rekonsilasi obat)

bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropik dan narkotik, antara lain lemari narkotika terkunci
dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan dan
memberikan

SOP penyimpanan obat

pelaksanaan SOP penyimpanan obat

SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

SOP pemberian informasi penggunaan obat

bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek

yang tidak diharapkan

bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

SK dan SOP penanganan obat kadaluarsa/ rusak

Bukti pelaksanaan penanganan obat kadaluarsa/ rusak

SOP pelaporan efek samping obat

harus dalam pengawasan dokter

belum ada kasus, tetap awas jika ada kasus, yang akan menjadi
laporan

dokumentasikan

harus ada dokumentasi

harus ada dokumentasi

harus ada dokumentasi

harus ada dokumentasi

harus ada dokumentasi

harus ada dokumentasi

harus ada dokumentasi

harus ada dokumentasi

harus ada dokumentasi

EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak

Jumlah
pendokumentasian efek samping obat

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD

bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

SK Penanggungjawab tindak lanjut pelaporan

Laporan dan bukti perbaikan

SK dan SOP penyediaan obat2 emergensi di unit kerja

SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit kerja

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja dan hasil

monitoring dan tindak lanjut
harus ada dokumentasi

harus ada dokumentasi

harus ada dokumentasi

dokumentasikan identifikasi kesalahan pemberian obat dan KNC

follow up kesalahan pemberian obat dan KNC

penanggungjawab ruang obat dan obat2an adalah petugas

kesehatan asisten apoteker

harus ada dokumentasi

Unit kerja yang memerlukan obat emergensi adalah Ruang IGD,

Ruang KIA, VK, Imunisasi, Poli Gigi dan Poli Umum

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit, distribusi obat emergensi

dilakukan oleh asisten apoteker dan dibawah pengawasan
petugas IGD

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit, mereka mempunyai daftar

obat Looks alike, sound alike (LASA) dimana terlihat mirip dengan
obat yang lain dan obat yang kedengaran seperti sama, nah ini
yang merka seleksi supaya tidak ada kesalahan dalam pemberian
obat
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
Puskesmas Sungai Kunyit adalah Puskesmas rawat jalan
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan

tersedia Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang digunakan

tersedia informasi singkatan yang digunakan

tersedia SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

tersedia akses terhadap rekam medis

tersedia bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap

rekam medik

syarat pertimbangan pemberian hak akses

tersedia SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

tersedia SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem

pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

tersedia SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan

penyimpanan dan masa retensi rekam medis dan tersedianya SOP
penyimpanan rekam medis
dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasikan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses rekam

medis

dokumentasikan hak dokter dan petugas rekam medis , boleh juga

dengan seizin dokter

saat ini masih manual dan akan diberikan ke petugas LB1

catatan masih dalam bentuk manual, jika ada kesempatan

petugas rekam medis dilatih atau refreshing pelatihan

akan ada waktunya puskesmas mempunyai komputer untuk

pengisian data pasien
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
SK tentang isi rekam medis

bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam

medis
tersedia SOP kerahasiaan rekam medis

tersedia bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik, jadwal

dan bukti pelaksanaan
tersedia bukti pelaksanaan pemeliharaan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain serta tindak lanjut

tersedia SOP jika terjadi kebakaran, ketersedian APAR, latihan

penggunaan APAR
tersedia SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan

tersedia bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan alat

dokumentasi pelaksanaanm, pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan

tersedia SK dan SOP inventarisasi dan penggunaan bahan

berbahaya

tersedia SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya

tersedia bukti pemantauan pelaksanaan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya
dokumentasi pertemuan membahas isi rekam medis, kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis

jaminan kerahasiaan harus dijaga

dokumentasi hasil pelaksanaan lingkungan fisik, mulai dari

pemeliharaan instalasi listrik, air, ventilasi, sistem lain serta tindak
lanjut

inventarisai masih lengkap dikanre

Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit menyediakan tempat

pembuangan bahan2, limbah berbahaya

dokumentasikan kegiatan pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
tersedia bukti pemantauan prosedur penanganan limbah berbahaya
dan tindak lanjut

tersedia program keamanan lingkungan fisik puskesmas, tempat

APAR yang terjangkau jika ada "bencana"

tersedia SK penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik puskesmas

tersedia rencana program mencakup perencanaan, pelaksanaan

sampai dengan evaluasi

bukti pelaksanaan sebagai bahan untuk analisis dan rencana

tindak lanjut

tersedia SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi dan alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus

tersedia SOP sterilisasi

tersedia SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan

sampai tindak lanjut pemantauan

tersedia SOP tentang penanganan bantuan peralatan

dokumentasikan prosedur dan program menjamin lingkungan fisik
yang aman

dokumentasikan pengelolaan keamanan lingkungan fisik yang

aman

dokumentasikan pertemuan rencana program, pelaksanaan,

pelatihan petugas dan evaluasi

harus ada list untuk pemeliharaan lingkungan fisik yang aman

bahan pustaka buku panduan sterililasi

ide bagus penempatan sterililator di satu tempat

jadwal pemantauan yang sudah dipersiapkan, jangan jadwal yang

kagetan ya

harus ada buku panduan sterilisasi

EP 1 1.      Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
tersedia daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas (daftar
langsung dari Dinas Kesehatan)

tersedia SK penanggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

tersedia SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin

untuk peralatan yang digunakan
dokumentasi hasil pemantauan

tersedia SOP penggantian dan perbaikan alat rusak, bersurat ke

Dinas Kesehatan untuk mengganti alat yang rusak

tersedia pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memberi pelayanan klinis

tersedia SOP penilaian kualifikasi tenaga kesehatan dan penetapan

kewenangan

tersedia SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan

lisensi
tersedia pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan

tersedia SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,

proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut

terdapat analisis kinerja dan tindak lanjut

tersedia SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis

dalam peningkatan mutu klinis

puskesmas bersurat ke Dinas Kesehatan Kab. Mempawah untuk

peluang pelatihan dan pendidikan
dokumentasikan peralatan klinis yang memang ada di Puskesmas

dokumentasikan jadwal perawatan dan kalibrasi alat

dokumentasikan jadwal perawatan dan kalibrasi alat

dokumentasi hasil sebagai bahan tindak lanjut

dokumentasi perbaikan alat kalibrasi dan alat rusak yang harus

dilaporkan ke Dinas Kesehatan

dokumentasi proses kredensial mencakup sertifikasi dan lisensi

dan upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar
sesuai persyaratan dan kualifikasi

list untuk penilaian kinerja petugas kesehatan

hasil penilaian kinerja akan di analisis dan dilakukan tindak lanjut

dokumentasi keterlibatan petugas kesehatan dalam peningkatan

mutu pelayanan klinis

dokumentasikan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
EP 4 di
4. tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
ada yang mendapatkan bea siswa tetapi ada juga petugas yang
wajib mengejar pendidikan untuk profesi

tersedia SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,

bukti pelaksanaan evaluasi belum tersusun dengan baik

tersedia pendokumentasian pendidikan dan pelatihan oleh tenaga

kesehatan

tersedia uraian petugas pemberi layanan dan kewenangan klinis

tersedia SK tentang pemberian kewenangan dengan melihat latar

belakang pendidikan

penilaian dilakukan oleh tim kredensial tentang kompetensi

petugas yang diberi kewenangan khusus

belum ada bukti yang akurat tentang evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian tugas
data petugas yang mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
menjadi prioritas harus tersedia

dokumentasikan

dokumentasikan

harus ada perbaikan dalam hal susunan tabel sehingga kita bisa
memperhatikan, petugas kesehatan mana yang harus
mendapatkan jenjang pendidikan atau pelatihan

dokumentasikan

harus ada bukti penilaian sebagai dokumentasi

harus ada evaluasi dan tindak lanjut yang akurat

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselama

Puskesmas : SUNGAI KUNYIT

Kab./Kota : MEMPAWAH - Provinsi KALBAR
Tanggal : 28 Sampai 30 JUNI 2018
Surveior : dr. FREDERIQUE JEANNE UKTOLSEA, M.Kes.

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas
yang akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/

prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber
daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

tersedia pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu

klinis berdasarkan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
tersedia hasil pengumpulan data, bukti analisis dan
pelaporan berkala indikator mutu klinis

sebaiknya harus ada bukti montoring, bukti evaluasi, bukti

analisis dan bukti tindak lanjut

bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,

KTC, KPC, KNC; awalnya petugas kesehatan mengatakan
bahwa puskesmas tidak pernah mendapatkan kasus,
ternyata ada catatan tersendiri yang berhubungan dengan
KTC, KPC dan KNC

tersedia SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

tersedia bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

tersedia panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi

risiko; analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk 1 kasus)

Bukti Analisis dan upaya meminimalkan risiko

Kerangka Acuan, Perencanaan Program Keselamatan

pasien, Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
 FAKTA DAN ANALISIS
diharapkan tersedia bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi
dam tinjak laut

tersedia pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien

di dalam pelayanan
bukti peran aktif tenaga kesehatan di dalam kegiatan
peningkatan budaya mutu layanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya, tetapi belum lengkap

Kerangka Acuan, Perencanaan Program Keselamatan

pasien, Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut

tersedia rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi
dan tindak lanjut

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia identifikasi proses prioritas dan siapa-siapa saja
yang terlibat

penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan

sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan secara periodik

pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien
ada pertemuan dalam menetapkan prioritas

keterlibatan kepala puskesmas dan petugas dalam

penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas

keterlibatan kepala puskesmas dan petugas dalam

perbaikan pelayanan klinis yang prioritas

tersedia evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

FAKTA DAN ANALISIS

ada panduan praktek klinis dan tersedia SOP pelayanan
klinis

tersedia SOP layanan klinis dengan acuan kepustakaan

yang jelas

tersedia SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis

tersedia SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

tersedia proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK tentang indikator mutu layanan klinis

tersedia SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring

dan tindak lanjut belum terdokumentasi

pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien,

monitoring dan tindak lanjut
 FAKTA DAN ANALISIS
ada proses penetapan target yang akan dicapai

dan ada pertimbangan dalam menetapkan target

ada keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan target

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik; puskesmas baru
melaksanakannya dimulai pada Januari 2018
ada proses bukti/ dokumentasi data mutu layanan klinis

ada proses pelaksanaan analisis, penetapan strategi dan

penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien

tersedia SK pembentukkan tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien, juga tersedia uraian tugas
tenaga kesehatan
tim peningkatan mutu

pelaksanaan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan kerja yang mengacu pada rencana yang
disusun oleh tim
 FAKTA DAN ANALISIS
laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik

hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi

belum ada bukti/ dokumentasi analisis penyebab masalah

dilakukan penyusunan program perbaikan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien

rencana program perbaikan mutu layanan klinis

ada kejelasan penanggungjawab tiap2 kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu

tersedia SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan

harus tersedia bukti pelaksanaan

FAKTA DAN ANALISIS

bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

bukti tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP untuk

perbaikan pelaksanaan kegiatan jika diperlukan untuk
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

bukti/ dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
 FAKTA DAN ANALISIS
tersedia SK dan SOP penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan dan keselamatan pasien

tersedia dokumen/ laporan kegiatan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien

belum lengkap laporan evaluasi tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

belum tersedia dokumen pelaporan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kab. Mempawah
Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
gunakan buku panduan Pedoman Keselamatan Pasien, yang
disesuaikan dengan kondisi puskesmas rawat jalan Sungai
Kunyit

harus tersusun sesuai dengan kebutuhan tenaga kesehatan di

puskesmas

sebenarnya sudah ada hanya petugas kesehatan belum paham

harus menyusunnya seperti apa

tetap belajar untuk mendapatkan bukti monitoring , evaluasi dan

tindak lanjut

laporan KTD, KTC, KPC, KNC harus dibuatkan dalam bentuk

ketikan sebagai laporan

tahapan prosedur di edit lagi sesuai dengan kasus yang

ditemukan

penyusunan bagaimana dengan tindak lanjut untuk

meningkatkan mutu layanan klinis
kejadian yang pernah ada sebaiknya di analisis untuk
ditindaklanjutkan

harus ada upaya perbaikan sebagai upaya untuk meminimalis

risiko pelayanan klinis
perlu penyusunan kerangka acuan dan bukti pelaksanaan
dalam upaya peningkatan keselamatan pasien
 REKOMENDASI
ternyata belum ada, sehingga perlu perbaikan dalam perubahan
perilaku terrhadap pasien dan keluarga

tingkatkan budaya mutu

mengingatkan setiap pertemuan undangan, harus ada notulen

dan setelah itu baru kesimpulan, jadi pertemuan bukan hanya
foto yang berbicara

REKOMENDASI
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar
dilengkapi lagi sehingga dari gambaran (tabel) terlihat
pendidikan atau pelatihan yang lebih utama pada tahun ini

prosedur penyusunan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

harus tersusun dan dengan bukti2 hasi kegiatan

harus ada dokumentasi (berupa laporan dan foto)

REKOMENDASI
harus ada bukti hasil pertemuan dengan pendidikan dari
petugas dan peningkatan pengetahuan berupa sekolah lagi dan
atau pelatihan

harus ada bukti sertifikat berupa pelatihan dan ada laporan

dokumentasi pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien

terrnyata ada beberapa bukti bahwa mereka merencanakan

hanya tidak dalam bentuk hardcopy, jadi bukan hanya dalam
bentuk softcopy
harus ada bukti pertemuan dengan laporan sebagai bukti
keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas
disertai juga dengan bukti sebelumnya

harus ada laporan dalam rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas

harus ada laporan dalam hal evaluasi dan tindak lanjut

REKOMENDASI

penyusunan SOP layanan klinis harus sesuai dengan kasus

yang ada di Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit

harus ada bukti tertulis dan panduan sebagai bahan pustaka

harus ada bukti/ dokumentasi tertulis hasil pertemuan

peningkatan layanan klinis
bukti/ dokumentasi proses penyusunan standar layanan klinis

REKOMENDASI
harus ada dokumentasi kesepakatan penetapan indikator mutu
layanan klinis
harus ada dokumentasi sasaran-sasaran keselamatan pasien

dokumentasi penyusunan pengukuran mutu layanan klinis

berdasarkan panduan dengan kepustakaan

dokumentasi dan bukti pengukuran sasaran keselamatan

pasien, monitoring dan tindak lanjut
 REKOMENDASI
dokumentasi penyusunan penetapan target

dokumentasi penyusunan penetapan target

dokumentasi bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan

klinis dalam menetapkan pencapaian mutu klinis dan hal-hal
yang perlu diperbaiki

REKOMENDASI
masukkan dalam bentuk format untuk mempermudah kita
memonitor mutu layanan klinis

dokumentasi proses analisis penyusunan

REKOMENDASI
harus ada dokumentasi peningkatan mutu klinis dam
keselamatan pasien di puskesmas

harus ada bukti/ dokumentasi peningkatan mutu klinis dam

keselamatan pasien di puskesmas
 REKOMENDASI
dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

REKOMENDASI
dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi

dokumentasi
 REKOMENDASI
perbaikan dalam penyusunan informasi hasil peningkatan mutu
layanan dan keselamatan pasien

perbaikan dalam laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien

perbaikan dalam evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses

harus ada laporan tertulis tentang dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien