Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SUMEDANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101505010220P000082

101505010220P000082
FKTP : PKM CIPUNAGARA(10150501)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUBANG(0129)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : PTPN VIII (JST)

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BAYI NY SRI INDAH HANDAYANI Umur : 1 Tahun : 18-Jun-2018

No. Kartu BPJS : 0002454471224 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Typhus fever (A75)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 13 February 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Feb-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 10:00 - 12:00

dr. Mia Dewi Rahayu
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-May-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BAYI NY SRI INDAH HANDAYANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)