PASIEN PULANG APS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

001/ICU/SPO/RSPM/VI/2020 00 1/4
JL. Ki Ageng Tepak
Palimanan - Cirebon

Ditetapkan, 06 Juni 2020

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur

OPERASIONAL
06 Juni 2020

Dr. Ahmad Qoyyim,MARS

PENGERTIAN Pasien yang menolak tindakan pengobatan dan perawatan di rumah sakit
atas keinginan sendiri, dengan mengabaikan pertimbangan medis yang
mengharuskan pasien di rawat RS

TUJUAN Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah untuk penolakan tindakan

perawatan di unit intensive care dan rawat inap.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Nomor 001/PER/DIR/RSPM/VI/2020 tentang
Kebijakan Standar Prosedur Operasional
PROSEDUR 1. Pasien atau keluarga meminta pulang kepada perawat.
2. Perawat memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang
risiko risiko yang mungkin terjadi bila pasien memaksa pulang
3. Bila penjelasan tersebut tidak juga dapat memotivasi pasien untuk
membatalkan permintaan pulang, pasien atau keluarga
menandatangani pernyataan penolakan rawat inap dan form pulang
atas permintaan sendiri.
4. Perawat menghubungi DPJP untuk memberitahukan bahwa pasien
tersebut akan pulang atas permintaan sendiri dan sekaligus
memintakan resep untuk di bawa pulang dan menanyakan waktu
kontrol pasien.
5. Perawat meminta resep kepada dokter umum sesuai intruksi DPJP
dan meminta dokter umum untuk mengisi resume medis pasien
serta melengkapi surat kontrol.
6. Resep diturunkan ke apotek oleh asisten perawat disertai pereturan
obat – obatan dan alkes yang tidak terpakai.
7. Menginstruksikan keluarga untuk menunggu di ruang perawatan
sampai dengan administrasi selesai.
8. Perawat memulangkan pasien setelah menerima surat persetujuan
pulang yang diberikan oleh petugas administrasi pada keluarga
pasien.
UNIT TERKAIT 1. Semua Unit Pelayanan Medis
2. Administrasi Rawat Inap
 PASIEN PULANG APS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

001/ICU/SPO/RSPM/VI/2020 00 1/4
JL. Ki Ageng Tepak
Palimanan - Cirebon

3. Instalasi farmasi
DOKUMEN TERKAIT 1. Form Penolakan tindakan
2. Form pulang APS
3. Resume medis
4. Resep obat
5. Surat kontrol