Daftar Dokumen Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

NO STANDAR EP JENIS DOKUMEN TENTANG KETERANGAN

1 MFK 1 4  Peraturan Undang – mematuhi peraturan dan
Undang perundang-undangan tentang
 Daftar Perizinan bangunan, perlindungan
 Rekapitulasi hasil kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan yang pemeriksaan fasilitas.
telah ditindak lanjuti
2 MFK 2 4  Laporan program program manajemen risiko
managemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
fasilitas dan menggambarkan proses
lingkungan pengelolaan risiko yang dapat
 Review program terjadi pada pasien, keluarga,
managemen risiko pengunjung dan staf.
 Audit managemen
risiko
3 MFK 3 4  Sertifikat pelatihan melakukan pengawasan
managemen risiko terhadapperencanaan dan
dalam file pelaksanaan program
kepegawaian manajemen risiko fasilitas dan
 Laporan kegiatan lingkungan.
penanggung jawab
program setiap 3
bulan
4 MKF 4 7  Daftar area yang Melakukan identifikasi area-
beresiko area yang beresiko
keselamatan dan keselamatan dan keamanan,
keamanan melakukan pemeriksaan
 Pemberian identitas fasilitas secara berkala dan
 Pemeriksaan memasang monitoring pada
fasilitas area yang beresiko
 Denah lokasi dan keselamatan dan keamannya
ruang pemantauan
CCTV
5 MKF 4.1 4  Pelaksanaan Melakukan PCRA,
 Assesment resiko mengambilkan tindakan
pra konstruksi berdasarkan hasil asesmen
(PCRA) risiko untuk meminimalkan
 Pelaksanaan hasil risiko selama pembongkaran,
tindak lanjut PCRA konstruksi dan renovasi dan
 Audit kontraktor memastikan bahwa kepatuhan
terhadap kepatuhan kontraktor dipantau,
PCRA ditegakkan dan
didokumentasikan
6 MKF 4.2 3  Tersedianya Merencanakan dan
anggaran, anggaran menyediakan anggaran untuk
perbaikan dan perbaikan sistem-sistem
anggaran untuk penting bangunan atau
pelaksanaan PCRA komponen-komponen Iainnya
dan ICRA berdasarkan asil pemeriksdaan
fasilitas dan peraturan
perundangan serta anggaran
untuk mengurangi risiko
sebagai dampak dari renovasi,
kontruksi dan
penghancuran /demolis
bangunan.
7 MKF 5 7  Daftar B3 dan Mempunyai daftar B3 dan
limbahnya: jenis, limbahnya lengkap dan
lokasi dan terbaru sesuai kategori WHO
jumlahnya dan peraturan perundang-
 Pelaksanaan undangan, untuk pengadaan
pengadaan atau pembelian B3 supplier
pembelian B3 harus melampirkan MSDS,
disertai dengan laporan dan analisis tentang
MSDS yang tersedia tumpahan atau paparan dan
di setiap tempat dokumentasi persyaratan yang
penyimpanan B3 meliputi izin, lisensi atau
sesuai PKPO 3 ketentuan persyaratan lainnya
 Laporan tumpahan,
 paparan, analisis
datanya
 Izin penggunaan
bahan radioaktif,
IPAL, TPS B3
8 MKF 5.1 4 Izin TPS B3, IPAL, Penyimpanan limbah B3 sudah
pembuangan limbah memiliki izin TPS B3,
cair (IPLC), pengolah mempunyai instalasi
limbah B3 atau bukti pengolahan air limbah (IPAL),
MOU dengan pihak ke mempunyai instalasi pengolah
3 masih berlaku limbah B3 dengan izin yang
masih berlaku dan sesuai
dengan peraturan perundang
– undangan
9 MKF 6 4  Identifikasi risiko Mengidentifikasi bencana
bencana internal internal dan eksternal yang
dan eksternal besar seperti wabah, telah
 Pelaksanaan self melakukan self assessment
assessment hospital kesiapan menghadapi bencana
safety index dengan menggunakan hospital
 Denah ruang safety index daro WHO, IGD
dekontaminasi telah mempunyai ruang
dekontaminasi
10 MKF 6.1 3 Pelaksanaan simulasi Melakukan simulasi /
kesiapan menghadapi menanggapi kedaruratan,
kedaruratan, wabah wabah dan bencana
dan bencana,
pelaksanaan diskusi
(debriefing), daftar
peserta simulasi
11 MKF 7 6 Hasil assesmen risiko Telah melakukan assesmen
kebakaran / fire safety risiko kebakaran yang tertulis,
risk assessment (FSRA), termasuk saat terdapat proyek
tindak lanjut assesmen pembangunan didalam atau
risiko kebakaran / berdekatan dengan fasilitas
FSRA rumah sakit dan ditindak
 lanjuti
12 MKF 7.1 3 Pelaksanaan pelatihan Pengujian berkala rencana
penanggulangan proteksi kebakaran dan asap,
kebakaran, semua sistem dan peralatan
pemeriksaan, uji coba pemadam kebakaran
dan pemeliharaan diperiksa, diujicoba dan
peralatan pemadam dipelihara sesuai dengan
kebakaran peraturan perundang –
undangan dan
didokumentasikan
13 MKF 7.2 2 Evaluasi kepatuhan Pelaksanaan dan evaluasi
larangan merokok mengenai RS sebagai kawasan
tanpa rokok dan asap rokok,
larangan merokok bagi pasien,
keluarga, pengunjung dan staf,
termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan RS
14 MKF 8 6  Daftar semua Daftar inventaris dan
peralatan medis identifikasi risiko untuk
 Strategi seluruh peralatan medis yang
menurunkan risiko digunakan di rumah sakit,
 Pemantauan / strategi menurunkan risiko
laporan terjadi KTD serta pemantauannya /
alat program pemeliharaan
 Hasil pemeriksaan preventif termasuk kalibrasi
peralatan medis sudah dilaksanakan oles staf
 Pelaksanaan dan yang kompeten
hasil uji fungsi medis
 Pelaksanaan
pemeliharaan
preventif dan
kalibrasi peralatan
medis
 Pelaksanaan
kegiatan oleh staf
 yang kompeten
(yang dibuktikan
dengan ijazah dan
/atau sertifikat
pelatihan)
15 MKF 8.1 3 Bukti pertemuan yang Pembahasan pemberitahuan
membahas hasil peralatan medis yang
pemantauan peralatan berbahaya, alat medis dalam
medis yang berbahaya penarikan, laporan insiden,
dan pelaporan insiden masalah dan kegagalan pada
keselamatan terkait peralatan medis serta
peralatan medis ke melaporkan seluruh insiden
internal dan eksternal keselamatan sesuai peraturan
perundang – undangan bila
terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan
oleh peralatan medis
16 MKF 9 4 Daftar inventaris Membuat pengelolaan sistem
sistem utilitas dan peta utilitas juga melaksanakan
pendistribusiannya, jadwal pemeriksaan, testing,
hasil pemeriksaan, pemeliharaan semua sistem
testing / pengujian, utilitas berdasar kriteria
pemeliharaan sistem seperti rekomendasi dari
utilitas pabrik
17 MKF 9.1 6  Daftar sistem utilitas Membuat sistem utilitas dan
 Daftar sistem utilitas utilitas utama, membuat
utama daftar sistem utilitas dan
 Inspeksi sistem utilitas utama, diadakan
utilitas inspeksi, diuji, dipelihara dan
 Inspeksi sistem diperbaiki secara teratur /
utilitas utama berdasarkan kriteria

 Hasil uji coba sistem

utilitas
 Hasil uji coba sistem
utilitas utama
  Pelaksanaan
pemeliharaan / hasil
pelaksanaan
pemeliharaan sistem
utilitas
 Pelaksanaan
pemeliharaan / hasil
pelaksanaan
pemeliharaan sistem
utilitas utama
 Perbaikan sistem
utilitas
 Perbaikan sistem
utilitas utama
18 MKF 9.2 6 1. Identifikasi area
berisiko pabila
terjadi kegagalan
listrik
2. Identifikasi area
berisiko bila terjadi
kegagalan air
3. Identifikasi area
berisiko bila terjadi
gangguan teknologi
informasi
4.
19 MKF 9.2.1 4
20 MKF 9.3 5
21 MKF 10 4
22 MKF 11 4
23 MKF 11.1 4
24 MKF 11.2 4