PETUNJUK
Isi jawaban responden pada kolom-kolom yang tersedia dengan kode-kode yang sesuai/ coret
Nama Responden :
Alamat :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
B. PERILAKU PENCEGAHAN
1. Ya 2. Tidak
3. Apakah anda sering menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk minum dan
memasak?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah anda selalu menutup tempat penampungan air di rumah dengan rapat?
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah anda sering membersihkan tempat penampungan air lainnya (seperti: vas bunga,
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
7. Apakah di rumah, anda sering memakai obat yang dapat mencegah gigitan nyamuk
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
11. Apakah keluarga anda pernah menderita Demam Berdarah Dengue (DBD)?
1. Ya 2. Tidak