,

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PADA NY S

DENGAN COLIC ABDOMEN

DI RUANG MULTAZAM RSU AISYIAH PONOROGO

A. BIODATA
1. Biodata Ny. S
Nama : Ny. W

Umur : 51 Tahun

Jenis kelamin : perempuan

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Madiun

Dx medis : colic abdomen

Tgl MRS : 11-6-2020

No. Reg : 476xxx

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny A
Umur : 30 Tahun

Hubungan dg Ny. S : anak kandung

Suku/ bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : swasta

B. KELUHAN UTAMA
Ny S mengatakan nyeri di area perut Kanan bawah dan atas

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat keperawatan Sekarang
Keluarga mengatakan Ny S menderita DM sekitar 1 tahun yang lalu, sebelumnya
dirawat di RS terdekat selama satu minggu namun tidak mengingat bulan apa. Satu
minggu terakhir ini Ny S mengeluh sakit pada area perut, dan dirujuk ke RSA Ponorogo
dirawat di Ruang Multazam.
2. Riwayat keperawatan yang lalu
Keluarga mengatakan Ny S tidak mengalami penyakit gagal ginjal dan kanker.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ibu dari Ny S mempunyai riwayat DM. Keluarga mengatakan
anggota keluarga yang lain tidak memiliki riwayat yang sama dengan Ny S maupun Ibu
Ny S.
D. Pengkajian fisik
1. Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis, skor GCS 456
2. TTV :
- TD : 130/70 mmHg
- RR : 20x/m
 - SaO2 : 99%
- N : 82x/m
3. Kepala : simetris, bulat
4. Rambut : hitam, lurus, berminyak, tidak mudah rontok
5. Mata
Konjungtiva : tidak anemis, sclera tidak ikterik
Pupil : isokhor, 2/2

6. Hidung
Rongga Hidung : bersih, simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
7. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak tampak sianosis, tidak ada lesi
8. Telinga
Simetris dan bersih
9. Leher
Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran massa, tidak tampak dan tidak teraba
deviasi trakhea
10. Abdomen :
- I : supel
- A : peristaltic 12x/m, bising usus 5x/m
- P : tidak acites, nyeri saat ditekan
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio kanan atas dan bawah
S:6
T : hilang timbul
- P : timpani

11. Ekskremitas : tidak tampak edema pada ekskremitas atas dan bawah, tidak tampak
adanya lesi, tidak tampak adanya massa. Kekuatan tonus otot : (tangan kanan : 5,
tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5)
Pemeriksaan lab :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

SGOT 48 U/L 15-64 H
SGPT 25 U/L 15-60
HbsAg 0.0
No Tanggal, jam Data Fokus Masalah

1 Jum,at, 12-06-2020 DS : Ny S mengeluh nyeri di Nyeri akut

area abdomen
Pukul : 08.00 WIB
DO :

Pemeriksaan fisik abdomen

Abdomen :
- I : supel
- A :
peristaltic
12x/m,
bising usus
5x/m
- P : tidak
acites,
nyeri saat
ditekan
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk
R : abdomen regio kanan
atas dan bawah
S:6
T : hilang timbul
P : timpani
TD : 130/70 mmHg
RR : 20x/m
SaO2 : 99%
N : 82x/m
2 Jum,at, 12-06-2020 DS : klien mengatakan cemas Ansietas

Pukul : 08.00 WIB akan keadaanya

D0: klien tampak cemas
Klien sulit tidur
Klien ta,pak sering bertanya
tentang tindakan operasi

Analisa Data
Daftar Diagnosa Keperawata

1. Diagnosa keperawatan : nyeri akut b.d agen cedera fisik

2. Kecemasan b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Umur : 60 th
No Reg: 4546

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut b/d penyebab
cidera fisik
2 Kecemasan b/d kurangnya Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety reduction
pengetahuan tentang penyakit selama 1x 30 menit, Ny S tidak merasakan cemas
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 30 menit, nyeri Ny S berkurang kriteria
hasil :
Kriteria hasil :
-mampu mengontrol nyeri (tau penyebab nyeri).
-melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri.
-mampu mengenali nyeri (skala intensitas).
-menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
kriteria hasil :
Kriteria hasil :
-mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
gejala cemas
-vital fign dalam batas normal
-Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh
menunjukkkan kurangnya kecemasan
Pain management
1. Observasi TTV.
2. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri.
3. Beri posisi nyaman pada klien
4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
5. Anjurkanteknik distraksi relaksasi
6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
1. Observasi TTV
2. Gunakan pendekatan yang
menyenangkan
3. Temani px untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut.
4. Identifikasi tingkat kecemasan
5. Bantu px mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
6. Instruksikan px menggunakan teknik
relaksasi
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. w
Umur : 51 th
No Reg: 476xx

No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

1 12 Juni 2020 Eko

09.00 1. Observasi ttv 1. TD : 130/70 mmHg
RR : 20x/m
SaO2 : 99%
N : 82x/m
S : 36,4 oC
09.10 2. Mengkaji tingkat nyeri yang 1. Klien terlihat meringis
dirasakan dengan skala nyeri 6

09.30 3. Memberikan posisi nyaman 2. Px bersedia dibantu

pada px mendapatkan posisi yang
nyaman

09.50 4. Menganjurkan teknik 3. Px dapat mengikuti anjurak

relaksasi dan distraksi perawat yaitu, menarik napas
dan melepaskan secara
perlahan sehingga nyeri dapat
berkurang dari skala 6 jadi 3.

4. Injeksi santafesik 1 ampul

10.00 5. Mengkolaborasi dalam

pemberian analgetik
2 12 Juni 2020
10.20 1. Menemani px untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut.
11.00 2. Menginsruksikan px
menggunakan teknik
relaksasi
1 12 Juni 2020
6. Observasi ttv
7. Mengkaji tingkat nyeri yang 5. Klien terlihat meringis
dirasakan
8. Memberikan posisi nyaman
pada px
9. Menganjurkan teknik
relaksasi dan distraksi
10. Mengkolaborasi dalam
pemberian analgetik
Eko
1. Px terlihat lebih baik rasa
takutnya sedikit berkurang.
2. Wajah px terlihat lebih rileks,
tenang dan pernapasan
menjadi stabil.
SI
2. TD : 130/70 mmHg
RR : 20x/m
SaO2 : 99%
N : 82x/m
S : 36,4 oC
dengan skala nyeri 6
6. Px bersedia dibantu
mendapatkan posisi yang
nyaman
7. Px dapat mengikuti anjurak
perawat yaitu, menarik napas
dan melepaskan secara
perlahan sehingga nyeri dapat
berkurang dari skala 6 jadi 3.
8. Injeksi santafesik 1 ampul
2 12 Juni 2020
3. Menemani px untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut.
4. Menginsruksikan px
menggunakan teknik
relaksasi
1 12/6/2020 1. Observasi ttv
14.30
2. Mengkaji tingkat nyeri yang
dirasakan
3. Memberikan posisi nyaman
pada px
4. Menganjurkan teknik
relaksasi dan distraksi
5. Mengkolaborasi dalam
pemberian analgetik
SI
3. Px terlihat lebih baik rasa
takutnya sedikit berkurang.
4. Wajah px terlihat lebih rileks,
tenang dan pernapasan
menjadi stabil.
1. TD : 130/70 mmHg ES
RR : 20x/m
SaO2 : 99%
N : 82x/m
S : 36,4 oC
2. Klien terlihat meringis
dengan skala nyeri 5
3. Px bersedia dibantu
mendapatkan posisi yang
nyaman
4. Px dapat mengikuti
anjurak perawat yaitu,
menarik napas dan
melepaskan secara
perlahan sehingga nyeri
dapat berkurang dari skala
6 jadi 3.
5. Injeksi santafesik 1 ampul
2 12/6/2020 1. Menemani px untuk
15.00 memberikan keamanan dan
mengurangi takut.
2. Menginsruksikan px
menggunakan teknik
relaksasi
1.Px terlihat lebih baik rasa ES
takutnya sudah berkurang.
2.Wajah px terlihat lebih rileks,
tenang

1. 13/06/2020 1. Observasi ttv 1. TD : 130/80 mmHg EDA

08.00 RR : 20x/m
SaO2 : 99%
N : 82x/m
S : 36o C
09.00 2. Mengkaji tingkat nyeri yang 2. Klien terlihat meringis
dirasakan dengan skala nyeri 5

10.00 3. Memberikan posisi nyaman 3. Px bersedia dibantu

pada px mendapatkan posisi yang
nyaman

11.00 4. Menganjurkan teknik 4. Px dapat mengikuti

relaksasi dan distraksi anjuran perawat yaitu,
menarik napas dan
melepaskan secara
perlahan sehingga nyeri
jadi skala 3.

11.30 5. Mengkolaborasi dalam 5. Injeksi santafesik 1 ampul

pemberian analgetik

1. 13/06/2020 1. Observasi ttv 1. TD : 120/80 mmHg DK

14.30 RR : 20x/m
SaO2 : 99%
N : 87x/m
S : 36,4℃
15.00 2. Mengkaji tingkat nyeri yang 2. Klien terlihat meringis
dirasakan dengan skala nyeri 5

15.30 3. Memberikan posisi nyaman 3. Px bersedia dibantu

 pada px mendapatkan posisi yang
nyaman

16.00 4. Menganjurkan teknik 4. Px dapat mengikuti

relaksasi dan distraksi anjuran perawat yaitu,
menarik napas dan
melepaskan secara
perlahan.

16.30 5. Mengkolaborasi dalam 5. Injeksi santagesik 1 ampul

pemberian analgetik
1. 13/06/2020 1. Observasi ttv 1. TD : 120/70 mmHg Eko
21.30 a. RR : 20x/m
b. SaO2 : 98%
c. N : 86x/m
d. S : 36,4℃
22.00 2. Mengkaji tingkat nyeri yang 2. Klien terlihat meringis
dirasakan dengan skala nyeri 5

22.30 3. Memberikan posisi nyaman 3. Px bersedia dibantu

pada px mendapatkan posisi yang
nyaman

23.00 4. Menganjurkan teknik 4. Px dapat mengikuti

relaksasi dan distraksi anjuran perawat yaitu,
menarik napas dan
melepaskan secara
perlahan.

23.30 5. Mengkolaborasi dalam 5. Injeksi santagesik 1

pemberian analgetik ampul
1 Minggu 1. Observasi ttv 1. TD : 130/80 mmHg AS
14/6/2020 RR : 20x/m
SpO2 : 98%
N : 86x/m
S : 37˚C

2. Mengkaji tingkat nyeri yang 2. Klien terlihat meringis

dirasakan dengan skala nyeri 5

3. Memberikan posisi nyaman 3. Px bersedia dibantu

 pada px mendapatkan posisi yang
nyaman

4. Menganjurkan teknik 4. Px dapat mengikuti anjuran

relaksasi dan distraksi perawat dengan menarik
napas dan melepaskan secara
perlahan dengan baik

5. Mengkolaborasi dalam 5. Injeksi santagesik 1 ampul

pemberian analgetik
1 Minggu 1. Observasi ttv 1. TD : 120/80 mmHg AN
14-06-2020 RR : 18x/m H
14.30 SpO2 : 98%
N : 90x/m
S : 36,2˚C

2. Mengkaji tingkat nyeri 2. Klien terlihat meringis

14.55 yang dirasakan dengan skala nyeri 5

15.00 3. Memberikan posisi 3. Px bersedia dibantu

nyaman pada px mendapatkan posisi yang
nyaman

15.15 4. Menganjurkan teknik 4. Px dapat mengikuti anjuran

relaksasi dan distraksi perawat dengan menarik
napas dan melepaskan secara
perlahan dengan baik

15.30 5. Mengkolaborasi dalam 5. Injeksi santagesik 1

pemberian analgetik ampul
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. w
Umur : 51 th
No Reg: 476xxx
No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD

1 12 Juni 2020 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas dan Eko
13.30 bawah
O : Observasi TTV
RR : 20x/m
N : 82x/m
TD : 130/70 mmHg
Suhu : 36,5 oC
Klien tampak menahan nyeri
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen region kanan
S : skala nyeri 6
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
A : masalah belum teratasu
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi ttv
2. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan
3. Memberikan posisi nyaman pada px
4. Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi
5. Mengkolaborasi dalam pemberian analgetik
2 12 Juni 2020 Eko
13.30 S : Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan
takut akan dioperasi

O : Pasien merasa gelisah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Menemani px untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut.
2. Menginsruksikan px menggunakan teknik relaksasi

1 12 Juni 2020 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas dan SI
21.30 bawah
O : Observasi TTV
RR : 21x/m
N : 85x/m
TD : 120/800 mmHg
Suhu : 36,7 oC
Klien tampak menahan nyeri
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen region kanan
S : skala nyeri 6
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
A : masalah belum teratasu
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi ttv
2. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan
3. Memberikan posisi nyaman pada px
4. Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi
5. Mengkolaborasi dalam pemberian analgetik
2 12 Juni 2020
21.30 S : Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan
takut akan dioperasi

O : Pasien merasa gelisah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Menemani px untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut.
2. Menginsruksikan px menggunakan teknik relaksasi

1 13/6/2020 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas dan ES

06.30 bawah sedikit berkurang
O : Observasi TTV
RR : 21x/m
N : 85x/m
TD : 120/800 mmHg
Suhu : 36,7 oC
Klien tampak menahan nyeri
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen region kanan
S : skala nyeri 5
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan
2. Memberikan posisi nyaman pada px
3. Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi
4. Mengkolaborasi dalam pemberian analgetik
2 13/6/2020 S : Pasien mengatakan cemas sudah berkurang dan paham ES
06.30 dengan penyakitnya

O : Pasien sudah tidak gelisah

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi

1. 13/06/2020 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas dan EDA
13.00 bawah sedikit berkurang
O : Observasi TTV
RR : 21x/m
N : 85x/m
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36 oC
Klien tampak menahan nyeri
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen region kanan
S : skala nyeri 3
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan
2. Memberikan posisi nyaman pada px
3. Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi
4. Mengkolaborasi dalam pemberian analgetik
1. 13/06/2020 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas dan DK
20.00 bawah sudah berkurang dengan skala 3
O : Observasi TTV
RR : 20x/m
N : 87x/m
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,4 oC
Klien tampak menahan nyeri
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen region kanan
S : skala nyeri 3
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan
2. Memberikan posisi nyaman pada px
3. Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi
4. Mengkolaborasi dalam pemberian analgetik
1 14/06/2020 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas dan Eko
06.00 bawah sudah berkurang dengan skala 3
O : Observasi TTV
RR : 20x/m
N : 86x/m
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,4 oC
Klien tampak menahan nyeri
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen region kanan
S : skala nyeri 3
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
 A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan
2. Memberikan posisi nyaman pada px
3. Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi
Mengkolaborasi dalam pemberian analgetik
1 Minggu S : Pasien kembali mengeluh nyeri hebat pada perut kanan AS
14/6/2020 atas dan bawah dengan skala 6
13.00
O : Observasi TTV
RR : 20x/m
N : 86x/m
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36,4 oC
Klien tampak menahan nyeri
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen region kanan
S : skala nyeri 6
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. kaji tingkat nyeri yang dirasakan
2. berikan posisi nyaman pada px
3. anjurkan teknik relaksasi dan distraksi
4. kolaborasi dalam pemberian analgetik
1 Minggu, S : Pasien kembali mengeluh nyeri hebat pada perut kanan ANH
14-06-2020 atas dan bawah dengan skala 5
20.00
O : Observasi TTV
RR : 18x/m
N : 90x/m
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,2 oC
Klien tampak menahan nyeri
P : colic abdomen
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen region kanan
S : skala nyeri 5
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. kaji tingkat nyeri yang dirasakan
2. berikan posisi nyaman pada px
3. anjurkan teknik relaksasi dan distraksi
4. kolaborasi dalam pemberian analgetik