FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GAWAT DARURAT

IDENTITAS No. Rekam Medis

Diagnosa Medis : Trauma Kepala

Nama : Tn. A

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 70 tahun

Pendidikan : SMA

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Batu- Malang

Sumber informasi

TRIAGE  P1  P2  P3  P4

PRIMARY GENERAL IMPRESSION

SURVEY
Keluhan utama :

Mekanisme cidera :

Orientasi (Tempat,
waktu dan orang) :  baik  tidak baik

AIRWAY

Jalan nafas : paten  tidak paten

Obstruksi :  lidah  cairan/darah  tidak ada

 benda asing  tidak diketahui

Suara nafas :  snoring  gurgling  tidak ada

tambahan
 stridor  tidak
diketahui
Keluhan lain :

BREATHING

Gerakan dada :  simetris  asimetris

Irama nafas : cepat  dangkal  normal

Pola nafas : teratur  tidak teratur

Retraksi dada :  ada tidak ada

RR :

Keluhan lain :

CIRCULATION

Perdarahan mayor :  ada tidak ada

Nadi :  teraba tidak teraba

 regular  irregular

 lemah  kuat

Tekanan darah : MAP: mm/Hg PP: mmHg

mm/Hg
Cyanosis :  ya tidak

CRT : < 2 detik  > 2 detik

Keluhan lain :

DISABILITY

Respon pasien :  alert verbal

 pain  unresponsive

GCS

Kesadaran CM  Apathies delirium somnolen

stupor semicoma Coma

Pupil :  isokor unisokor midriasis Miosis

Reflex cahaya :  ada  tidak ada

Keluhan lain :

EXPOSURE

Deformitas : ada  tidak ada

Contusio :  ada  tidak ada

 Abrasi :  ada  tidak ada

Penetrasi :  ada,  tidak ada

Luka bakar :  ada tidak ada

Laserasi :  ada tidak ada

Edema :  ada  tidak ada

Keluhan lain :

SECONDARY ANAMNESA
SURVEY
Tanda dan gejala :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat penyakit :
sebelumnya

Makan dan minum :

terakhir

Peristiwa penyebab :

Tanda-tanda vital BP: mmHg N: x/menit

RR: x/menit T: ºC

PEMERIKSAAN FISIK (tuliskan temuan data abnormal)

Kepala dan Leher

Inspeksi

Palpasi

Dada

Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Abdomen

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pelvis

Inspeksi

Palpasi

Ekstremitas Atas

Inspeksi Deformities Contusion

AbrasionPenetration  Burn
Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating

Ekstremitas Bawah

Inspeksi Deformities Contusion

AbrasionPenetration  Burn
Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating

Bagian punggung

Inspeksi Deformities Contusion

AbrasionPenetration  Burn
Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating

INTEGUMEN
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

X-Ray CT-Scan USG

EKG lain-lain……….…….…

Hasil X-R :

CT scan :

Terapi :

Tanggal pengkajian :

Jam :

Tanda tangan

Nama terang :
 ANALISA DATA
DATA (DS & DO) ETIOLOGI PROBLEM
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

dst
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx NOC NIC
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Jam Tindakan Keterangan Paraf &
Nama
terang
 EVALUASI KEPERAWATAN
No Dx Evaluasi

S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P
S:
O:
A:
P