YAYASAN RADEN SAID SUNAN KALIJAGA

TK RADEN SA’ID SUNAN KALIJOGO

SK. MENTERI AGAMA RI NOMOR : 4713 TAHUN 2016, NO.PIAGAM: MTSS/13.0126/2016, NSM: 121235130126, NPSN: 20571960
Akte Notaris : KHUSNUL HITAMINAH, S.H., M.H. No. 19 Tanggal 30 Juli 2009
NO. SK MENKUMHAM RI : AHU-3012.AH.01.04.Tahun.2009 / 12-10-2009
Jl. Kedung Glagah RT.02 RW.04 Desa Jatisari Kec.Kuripan Kab.Probolinggo
Telp. 081333278369 - 085259258600

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pimpinan/Ketua Lembaga : Sri Yuliana J. E.

Nama Lembaga : TK Raden Said Sunan Kalijaga

Alamat Lembaga : Jl. Kedung Glagah RT.02 RW.04 Desa Jatisari

Kec.Kuripan Kab.Probolinggo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa TK RADEN SAID SUNAN KALIJAGA tidak
menerima bantuan sejenis dari Kemendikbud pada tahun anggaran berjalan. Kami akan
bertanggungjawab penuh baik materiil maupun nonmateriil dan akan mengembalikan dana
bantuan ke kas negara apabila pada tahun anggaran berjalan menerima bantuan yang
sejenis.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Probolinggo, 26 Juni 2020

Kepala

Materai 6000

Sri Yuniana J. E.
 YAYASAN RADEN SAID SUNAN KALIJAGA
TK RADEN SA’ID SUNAN KALIJOGO
SK. MENTERI AGAMA RI NOMOR : 4713 TAHUN 2016, NO.PIAGAM: MTSS/13.0126/2016, NSM: 121235130126, NPSN: 20571960
Akte Notaris : KHUSNUL HITAMINAH, S.H., M.H. No. 19 Tanggal 30 Juli 2009
NO. SK MENKUMHAM RI : AHU-3012.AH.01.04.Tahun.2009 / 12-10-2009
Jl. Kedung Glagah RT.02 RW.04 Desa Jatisari Kec.Kuripan Kab.Probolinggo
Telp. 081333278369 - 085259258600

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Yuliana J. E.

Jabatan : Kepala TK

Alamat Lembaga : Jl. Kedung Glagah RT.02 RW.04 Desa Jatisari Kec.Kuripan
Kab.Probolinggo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggung jawab atas kebenaran dan kelengkapan persyaratan proposal
yang diajukan.

2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya
ajukan, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Probolinggo, 26 Juni 2020

Kepala

Materai 6000

Sri Yuniana J. E.