KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan:

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Lembaga yang saya kelola masih aktif (Proses KBM) sampai sekarang ;
2. Data Peserta Didik sesuai dengan data riil dan terdaftar di Dapodik ;
3. RKAS sesuai dengan kebutuhan di lembaga ;
4. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan program pembelajaran sesuai
dengan pengajuan ;
5. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlka satuan ……….
Sesuai dengan petunjuk teknis dan peraturan yang berlaku ;
6. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan
pengajuan yang disetujui dan dibuktikan dengan kwitansi sesuai aturan
yang berlaku ;
7. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang
berlaku ;
8. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Keseluruhan paling
lambat 2 (dua) bulan sejak dana diterima.

Apabila pernyataan saya diatas tidak benar dan mengakibatkan kerugian

negara, maka saya bersedia bertanggung jawab dan bersedia menerima
sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh

kesadaran, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pengelola / Kepala Lembaga

Materai 6000

(…………………………………………)