CEK LIST BAHAN UNTUK DESK VERIFIKASI PERENCANAAN PIS-PK TAHUN 2021

OLEH TIM PIS-PK KABUPATEN

PUSKESMAS :
HARI : SENIN, 22 JUNI 2020

KET CATATAN
NO. BAHAN/ DATA ADA TIDAK

1 DATA PERKEMBANGAN PISPK (DATA AWAL s/d Juni 2020)*

2 RUK*

3 RPK*

4 RAB**

5 DATA SDM PUSKESMAS (JUMLAH NAKES)*

* Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan di cap stempel basah

** Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dicap stempel basah dan Ketua Tim PISPK (saat ngedesk)

Nama Yang ikut Desk Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.