SURAT IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para tetangga, Antara lain :

1. Nama PARAF
No. KTP
Pekerjaan
Alamat

2. Nama PARAF

No. KTP
Pekerjaan
Alamat

3. Nama PARAF
No. KTP
Pekerjaan
Alamat

4. Nama PARAF
No. KTP
Pekerjaan
Alamat

5. Nama PARAF
No. KTP
Pekerjaan
Alamat

6. Nama PARAF
No. KTP
Pekerjaan
Alamat

7. Nama PARAF
No. KTP
Pekerjaan
Alamat
8. Nama PARAF
No. KTP
Pekerjaan
Alamat

9. Nama PARAF
No. KTP
Pekerjaan
Alamat

10. Nama PARAF

No. KTP
Pekerjaan
Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami sesungguhnya benar – benar tidak keberatan dengan adanya
pembangunan Rumah Tinggal / Rumah Kontrakan / Tempat Usaha ( Ruko ) / Ruko / Gudang, sepanjang tidak
mengganggu lingkungan, yang dilakukan oleh :

Nama : LUKMAN
Alamat : Griya Yasa Blk B5/26 Rt.002/001 Kel. Pasir Gadung Kec. Cikupa-Tangerang
Pekerjaan : Wirausaha
Lokasi Bangunan : Jl. Raya Serang Km 13.8 No.35 Rt.002/001Kel. Pasir Gadung Kec. Cikupa

Demikian Surat Keterangan Ijin Tetangga ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tangerang, 31 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataan TANDA TANGAN

1.
Mengetahui,
2.
Ketua RW Ketua RT
3.

4.
5.

6.
( ) (
7. )

8.
9.
10.