ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

“ NON HEMORAGIC STROKE ”

Kelompok I

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA MAKASSAR

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2018
 KONSEP MEDIS STROKE

A. PENGERTIAN
Stroke atau cedera cerebrovaskuler ( CVA ) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. (Brunner & Suddarth, 2002.
Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. volume 3).
B. ETIOLOGI
1. Trombosis à iskemi jaringan otak serta udema dan bendungan sekitar
trombus à muncul pada saat klien sedang tidur / istirahat
2. Emboli à dapat berupa serpihan-serpihan darah yang beku, tumor, lemak /
udara
3. Perdarahan intracerebral à ruptur dinding pembuluh darah cerebral à
perdarahan pada jaringan otak à akibat aterosklerosis dan hipertensi pada klien > 50
tahun
4. Kompressi pembuluh darah otak à disebabkan karena tumor, bekuan darah
yang besar dan sebagainya

C. PATOFISIOLOGI

Ateroskelrosis
Embolisme
Aneurisma sakular
Hipertensi yang menyebabkan perdarahan intraserebral

TIA (Serangan Iskemik Sepintas)

Insufisiensi suplai darah keotak karena konstriksi
ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak
 Hemorhagik serebral
Akibat malformasi arteri-vena dan trauma, terkadang
perdarahan merobek dinding ventrikel l;ateral dan
menyebabkan hemoragik intra ventricular yang dapat
menyebabkan kematian

D. FAKTOR RISIKO STROKE

1. Hipertensi, kolesterol tinggi dan obesitas.
2. Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongesif, hipertrofi ventrikel kiri,
abnormalitas irama (khusus fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif dapat
menyebabkan embolisme serebral.
3. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral
4. Diabetes dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi
5. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok dan kadar esterogen
tinggi).
6. Merokok, penyalahgunaan obat (khususnya kokain) dan konsumsi alkohol

E. TANDA DAN GEJALA SECARA UMUM

1. Pusing
2. Sakit Kepala
3. Koma
4. Demam
5. Hipertensi
6. Confuse, disorientasi
7. Abnormalitas hasil EKG (perpanjangan segmen S-T)
8. Gangguan memori
9. Gangguan mental lain à gangguan orientasi
 F. MANIFESTASI KLINIK
1. Arteri vertebrobasilaris
Sakit kepala, vertigo, koma, hilang memori & confuse, flaccid, paralisis, ataxia,
disfungsi,saraf cranial, defisiensi fungsi visual, hilangnya sensori baal.
2. Arteri cerebri anterior
Hemiparese kontralateral, inkontinensia urine, perubahan tingkah laku dan
kepribadian, aphasia, amnesia, kebingungan dan gangguan memori
3. Arteri cerebri media
Hemiparese kontralateral, afasia global dan disfagia.
4. Arteri cerebri posterior
Penurunan kesadaran s.d. kom, hemiparese kontralateral, afasia visual dan
kelumpuhan saraf kranial III à kebutaan unilateral

G. PERBEDAAN STROKE HEMORAGIK, TROMBOSIS, DAN EMBOLI

Hemoragik Trombosis Emboli

Kejadian Saat aktivitas, tiba- Siang, tidak tiba- Siang, tiba-tiba
tiba, siang hari tiba
Tingkat kesadaran Koma/stupor Composmentis Composmentis
CSF Ada darah Normal Normal
Faktor penyebab Hipertensi dan Hipertensi, Penyakit jantung
kerusakan pembuluh atetosklerosis
darah

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Scan tomografi komputer bermanfaat untuk membandingkan lesi serebrovaskular,
dan lesi non vaskuler, misalnya hemoragi subdural, abses otak, tumor atau hemoragi
intraserebral dapat dilihat pada CT scan.
2. Angiografi digunakan untuk membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non
vaskuler. Penting untuk diketahui apakah terdapat hemoragi karena informasi ini
dapat membantu dokter memutuskan dibutuhkan pemberian antikoagulan atau tidak.
3. Pencintraan resonan magnetik (MRI) dapat juga membantu dalam membandingkan
diagnosa stroke.
4. Pemeriksaan ultrasonografi atau doppler yang merupakan prosedur non invasif,
sangat membantu dalam mendiagnosa sumbatan arteri karotis.
5. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) dapat membantu menentukan apakah terdapat
disritmia, yang dapat menyebabkan stroke, dimana ditemukannya inversi gelombang
T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT.
6. Laboratorium
a. Peningkatan Hb & Ht terkait dengan stroke berat
b. Peningkatan WBC indikasi adanya infeksi à endokarditis bakterialis.
c. Analisa CSF (merah) à perdarahan sub arachnoid
7. CT Scan untuk mengetahui lokasi perdarahan, infark dan bekuan darah di daerah sub
arachnoid
8. EKG : T invertit, ST depresi dan QT elevasi dan memanjang

I. KOMPLIKASI
1. Hipoksia serebral
Fungsi otak tergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirim ke jaringan.
Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada
tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2. Aliran darah serebral
Bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas pembuluh darah
serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas
darah dan memperbaiki aliran darah serebral, hipertensi atau hipotensi eksterm perlu
dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi
meluasnya area cedera.

J. PENGOBATAN
1. Penggunaan vasodilator dapat menimbulkan pengaruh yang merugikan aliran darah
otak dengan menurunkan tekanan darah sistemik dan menurunkan aliran darah
anastomosis intra serebral.
2. Antikoagulasi dapat diberikan melalui intavena dan oral, namun pemberiannya harus
dipantau secara terus menerus untuk mencegah overdosis obat sehingga
mengakibatkan meningkatnya resiko perdarahan intra serebral.
3. Jika klien mengalami sakit kepala dan nyeri pada leher biasanya diberikan obat
analgesic ringan, sejenis codein dan acetaminophen. Sering dihindari pemberian obat
narkotik yang kuat, karena dapat menenangkan klien dan menyebabkan pengkajian
tidak akurat.
4. Jika klien mengalami kejang, berikan obat phenytoin (dilantin) atau phenobarbaital.
Hindari pemberian obat jenis barbiturate dan sedative lainnya. Jika klien demam
berikan obat antipiretik.
K. DIET
1. Klien dengan gangguan serebrovaskular beresiko tinggi terhadap aspirasi, sumbatan
jalan nafas dan muntah, sehingga tidak diberikan makanan melalui oral pada 24-48
jam pertama.
2. Jika klien tidak dapat makan atau minum setelah 48 jam, maka alternatif pemberian
makanan dengan menggunakan selang makanan.
 PENYIMPANGAN KDM STROKE

Ateroskelrosis, Embolisme , Aneurisma sakular, Hipertensi

TIA (Serangan Iskemik Sepintas)

Interupsi aliran darah keotak; Insufisiensi suplai darah keotak karena kontriksi ateroma
hemoragik pada arteri yang menyuplai darah ke otak

Perubahan status kesehatan

Udema serebral
Perubahan perfusi cerebral
Kurang mengenal
sumber informasi
Penurunan aliran darah cerebral

Kerusakan neuromuskular
Gangguan Metabolisme cerebral Kurang informasi tentang penyakit
& pengobatan
Kehilangan tonus/kontrol otot
Penurunan fungsi cerebral
Kurang pengetahuan mengenai kondisi
dan pengobatan
Parastesia; flaksid/paralysis apatis

Penurunan tingkat kesadaran Risiko Tinggi terhadap/kerusakan

menelan
Kurang perawatan diri

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan persepsi sensori
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn.S DENGAN NON HAEMORHAGIK STROKE
DI RUANG RAWAT ICCU
RUMAH SAKIT AWAL BROS MAKASSAR

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn S Tgl. Masuk RS : 24-11-2018.
Tempat/Tgl.Lahir : Makassar Sumber Informasi: Istri/ Anak.
Umur : 54 Th Tgl Pengkajian : 26 November 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga Yang dapat
Alamat : Jl. G Nona Lr.56/7 Dihubungi : Istri
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Sts. Perkawinan : Kawin Pekerjaan : IRT.
Agama : Islam Alamat : Jl. G. Nona lr.56/ 7
Mks
Suku : Makassar.
Pekerjaan : PNS ABRI
Lama kerja : + 30 tahun.

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama: Klien masuk RS dengan keluhan tidak sadar.
Sebelumnya klien mengeluh sakit kepala yang terus menerus selama satu minggu,
siang hari klien pergi kepesta makan daging kambing kemudian main kartu domino
Tiba-tiba pingsan/ tidak sadar sehingga keluarga membawa ke Rumah sakit.
2. Faktor pencetus : Menurut istri : Makan daging kambing
3. Lamanya Keluhan : 1 minggu..
4. Timbulnya Keluhan : (  ) Bertahap
5. Faktor yang memperberat : Makan daging kambing
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : Istirahat
Oleh orang lain : Berobat ke Rumah sakit
7. Diagnosa Medik : NHS Tgl/Bln/Thn …24-11-2018.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
8. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : -
b. Kecelakaan : Tidak Pernah
c. Pernah dirawat : Tahun 1996 dengan diagnosa hipertensi
d. Operasi : Tidak Pernah
9. Alergi
Tidak ada riwayat alergi terhadap obat, makanan dan minuman
10. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain
11. Obat-obatan : Tidak pernah
12. Pola Nutrisi : baik, makan 3 X sehari
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 70 Kg Tinggi badan : 165 Cm, LLA
: 32 Cm
 Jenis makanan : Biasa
 Makananan yang disukai : Coto
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
 Makanan pantangan : Tidak Ada.
 Nafsu makan : (  ) Baik, porsi dihabiskan
Perubahan Setelah Sakit :
Jenis diet Bubur DL III ( Bubur saring ) Nafsu makan baik.
Rasa mual (- ) Muntah Tidak ada., Porsi makan 1 porsi dihabiskan

13. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 X… Perhari Penggunaan pencahar : Tidak ada.
Waktu : Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi : Lembek, padat
b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : 4-5 perhari Warna : Kuning.. Bau : Pesing.
Keluhan Lain : Tidak ada.
Perubahan Setelah Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1X Perhari Penggunaan pencahar : Tidak ada..
Waktu : Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi : Lembek.
b. Buang Air Kecil : memakai kateter tetap (Folley Catheter)

14.Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : Susah tidur
 Lama tidur / hari : 4-5 jam perhari
 Kebiasaan pengantar tidur : Nonton TV
 Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : Mengeluh susah tidur terutama
menjelang tidur
Perubahan Setelah Sakit :
Klien gelisah, tidur tidak teratur sebentar tidur, sebentar-sebentar bangun gelisah.

15.Pola Aktifitas Dan Latihan

Sebelum Sakit :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Dikantor duduk
b. Olah raga : bersepeda dan jalan kaki Frekuensi : sekali-kali
c. Kegiatan diwaktu luang : Istirahat.
Perubahan Setelah Sakit :
Istirahat total ditempat tidur

16. Pola Pekerjaan

Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : Kantor Lamanya : + 30 tahun
 b. Jumlah jam kerja : 8 jam sehariLamanya : + 30 tahun
c. Jadwal kerja : setiap hari Senin- sabtu
Perubahan Setelah Sakit :
Tidak kerja/Istirahat total

RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

55 58

29 27 24 18 17 16 14
Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal : Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui
Komentar :
Generasi I : Meninggal dunia tidak diketahui penyakitnya.
Generasi II :Ayah klien menderita penyakit gangguan sistem vaskular (Hipertensi)
Riwayat penyakit DM dan jantung disangkal keluarga.

RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Klien tinggal dilingkungan pada penduduk/perkotaan.

ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata
b. Kesulitan yang dialami :
(  ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
 (  ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
(  ) membaca & menulis

2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : Belum bisa dikaji karena klien belum bisa
berbicara ( afasia global )
Harapan setelah perawatan : Belum bisa dikaji karena Klien belum bisa berbicara
Perubahan setelah sakit : Belum bisa dikaji

3. Suasana hati : Suasana hati klien tidak dapat dikaji karena klien tidak bisa bicara.
Rentang perhatian : Saat diajak bicara klien menatap lawan bicara, namun tak
mengucap sepatah kata pun

4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
(  ) Sendiri
(  ) Bersama , yaitu : Istri dan anak-anaknya

b. Bicara
Sebelum sakit klien dapat berbicara dengan jelas, relefan, mampu
mengekspresikan dan mengerti orang lain.
Setelah sakit klien tidak dapat berbicara dan tidak mampu mengekspresikan
perasaannya.
Bahasa Utama : Bahasa indonesia
Bahasa Daerah : Bahasa Makassar..

c. Kehidupan Keluarga.
1) Adat istiadat yang dianut : Makassar
2) Pembuat Keputusan Keluarga : Musyawarah
 3. Pola komunikasi : Terbuka
4. Pola keuangan : Cukup
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga.
Hubungan klien dengan orang tua sanak saudara harmonis, saling membantu
terutama pada saat klien sakit di RS.

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
Sebelum sakit tidak ditemukan adanya gangguan pada fungsi seksual
b. Pemahaman tentang seksual : Tidak dikaji.

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri
( ) Dibantu orang lain : Istri dan anak-anaknya
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola makan
c. Yang dilakukan jika stres :
( ) Lain (diam/marah/dll) : Terkadang bila pasien merasa kesal/marah, perasaan
itu terpendam

d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Merawat dan
membantu memenuhi kebutuhan/aktifitas sehari-harinya dan memberikan
informasi tentang keadaan dan perkembangan penyakitnya

7. Sistem nilai dan kepercayaan.

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan YME
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( ) Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Shalat lima
waktu
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Berdoa
III. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Stupor. GCS: E 3, M 5, V2. Keadaan Umum : lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 180/90 mmHg N : 64 x/menit
P : 28 x/menit S : 36,5 o C
2. Kepala :
a. Inspeksi :
- Bentuk Kepala Normocephal
- Kesimetrisan Muka, Tengkorak
- Warna/distribusi Hitam, penyebaran rambut
baik, rambut/kulit bersih

b. Palpasi :
- Massa:Tidak teraba adanya massa tumor,
Nyeri Tekan tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan :
- Pusing / sakit kepala / Terkadang nyeri pada
area tengkuk

3. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : Tidak ada ptosis
 Konjungtiva Hiperemis
 Sklera : Tidak icterus
 Ukuran pupil Isokor 2,5 mm/2,5 mm
 Reaksi terhadap cahaya RCL /RCTL +/+
 Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial.
b. Palpasi :
Massa Tumor : Tidak ada Nyeri Tekan Tidak ada
4. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan: simetris. Tidak ada pembengkakan. Secret tidak ada.
b. Palpasi :
Sinus : Tidak ada pembengkakan Nyeri tekan: Tidak ada

5. Mulut dan Tenggorokan :

Kulit / gangguan bicara : Klien tidak mampu berbicara.
Klien mengalami kesulitan menelan, terpasang NGT.

6. Leher
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
- Mobilisasi leher : klien dapat menggerakkan leher kekiri dan kekanan secara
bebas/ tidak ada hambatan
b. Palpasi:
- Kelenjar tiroid : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.
- Kelenjar limfe : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
- Vena jugelaris : Tidak ada peningkatan vena jugularis

7. Dada, Paru-paru, Jantung :

Dada & Paru-paru : Suara napas Vesiculer Frekuensi 28 x/ menit.
Rongkhi : Tidak ada, Wheezing: tidak terdengar.
Pola napas Reguler Batuk ( - ) Sputum ( - ) Nyeri ( - ) Sesak ( + )
Terpasang O2 nasal canule 3 liter permenit.
Batuk darah Tidak ada.

8. Abdomen :
Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kanan dan kri, warna kulit sama dengan
warna kulit sekitar, bentuk agak cembung ( gemuk )
Auskultasi :
Perilstatik : Peristaltik usus : 8 x/ menit. Bising usus (-).
Perkusi : Tympani pada area gastric dan pekak pada area hepar
Palpasi : Nyeri tekan dan ketuk tidak ada
Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba. Ginjal
tidak teraba, kandung kemih tidak traba. Tidak ada nyeri tekan.
Genitalia dan Status Reproduksi :
Prostat : tidak ada keluhan. Penggunaan kateter : Folley catheter
9. Status Neurologis : GCS  E 3M5V2 Syncop (- )
Refleks Patologis : Kernig sign (-) Laseq Sign (-) Brusinsky (-) Babinsky (+)
Chaddock (-)
Refleks Fisiologis : Bisep ( +3/+ ) Trisep (+3/+ ) Patella (+3/+ )
Nervus I : Tidak dapat dikaji
Nervus II : Tidak dapat dikaji
Nervus III, IV: Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke
arah medial.
Nervus V : Klien tidak mampu mengunyah makanan yang keras, tapi klien
masih mampu membuka dan menutup mulut
Nervus VI : Klien mampu menggerakkan bola mata kearah atas
Nervus VII : Klien merasa bebal pada area lateral kanan
Nervus VIII : Mengalami penurunan fungsi pendengaran
Nervus IX, X : Sulit berbicara dan kesulitan dalam menelan
Nervus XI : Klien mampu menggerakkan kepala kekiri dan kekanan
Nervus XII : Lidah tidak mengkerut, hanya agak mencong kearah kiri

10. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : terpasang infus pada kaki kanan dengan larutan RL 20 tets /
menit.
 Atropi otot tidak ada. ROM tangan/ kaki kanan tidak bisa digerakkan . Edema pada
pergelangan tangan kanan. Cyanosis Akral teraba hangat
Kekuatan Otot : 1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3
Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah, ekstremitas kiri
dapat menggerakkan melawan gaya gravitasi, namun tidak dapat menahan tahanan.
Nadi perifer : 68 x/menit, Capilarry refilling 2 detik. Nyeri Tidak ada
Palpitasi (- )
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) tidak ada perubahan warna kulit.
Clubbing (- ) Baal ( +) pada sisi tubuh sebelah kanan

IV. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
Darah (24 November 2018)
- Glukosa sewaktu 149,5 < 200 mg/dl
- Cholesterol total 170,2 < 200 mg/dl
- Trigliserida 234,5 < 200 mg/dl
- Cholesterol-HDL 36,8 > 45
- Cholesterol-LDL 84,7 < 150
- Ureum 38,2 10 – 50
- Creatinin 1,2 0,7 – 1,3
- Asam urat 6,8 3,4 – 7,0
- SGOT 27 < 37
- SGPT 30,1 < 42
- Hb 12,0 12 – 14 Gram/%
- Leukosit 7.500 4000 – 10.000 mm
Urin Lengkap (24 November 2018)
- Sedimen
Ery Positip 1 – 2 Lp
Leuco 6–8 0–1
Epi 4–6
 Bakteri Negatif
Kristal Negatif
Kimia Darah (28 November 2018)
- Kalium 3,3 3,5 – 5,4 mmol/L
- Natrium 139 136 – 145 mmol/L
- Chlorida 104 98 – 106 mmol/L

2. Radiologi
Hasil (24 November 2018) :
 Densitas jaringan otak tampak dalam batas normal
 Tidak tampak focal lesion
 Sistem ventrikel normal
 Midline shift (-)
KESAN : CT – Scan kepala masih dalam batas normal

V. TERAPI MEDIS
Obat – obatan :
 Neurotam 3 gram / 8 jam / IV
 Neurosanbe 1 amp / drip/ hari
 Reotal 1 mg / 12 jam
 Aspilet 1 x 1 tab sehari
 Novalgin 1 amp / 8 jam / IV

KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN :

Klien tampak pasrah dengan keadaannya, keluarga klien mendukung bisa diajak kerja sama
dalam perawatan klien
 ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan

1 DS : -
DO :
 Kesadaran : GCS E3 M5 V2
(stupor)
 Gerak bola mata : kiri cenderung
kelateral, kanan cenderung ke arah
medial.
 Tonus otot : ekstremitas atas bawah Gangguan perfusi serebral
kanan meningkat.
 Tekanan darah 180/90 mmHg
 Nadi 64 x / menit
 Pernapasan 28 x permenit
 Suhu 36,5 C
 Gelisah

2 Data Subjektif :
Keluarga mengatakan klien tidak
mampu menggerakkan anggota tubuh
bagian kanan
Data Objektif :
Kekuatan otot : 1 1 1 1 3 3 3
Hambatan Mobilitas Fisik
3
1 1 1 1 3 3 3 3

-
-
atas dan bawah
3 Faktor Risiko :
Risiko tinggi terhadap/kerusakan
Ketidakmampuan menelan makanan
menelan
yang keras
 4 DS :
Keluarga mengatakan klien tidak bisa
berbicara
DO : Kerusakan komunikasi verbal


( hipoglosus)
5 DS:
Keluarga mengatakan tidak tahu tentang
faktor risiko, pencetus dan perawatan
dirumah sakit
Kurang pengetahuan
DO:
Keluarga selalu bertanya tentang :
Faktor risiko, Faktor pencetus , Kondisi
dan perkembangan klien

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan iskemia jaringan serebral ditandai :
DS : -
DO :
- Kesadaran : GCS E3 M4 V2 (soporous)
- Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral,
kanan cenderung ke arah medial.
- Tonus otot : ekstremitas atas bawah kanan
meningkat.
- Tekanan darah 180/90 mmHg
- Nadi 64 x / menit
- Pernapasan 28 x permenit
- Suhu 36,5 C
- Gelisah

2. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/paralysis ekstremitas kanan

 Data Subjektif :
Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kanan
Data Objektif :
- Kekuatan otot :
1 1 1 1 3 3 3 3
1 1 1 1 3 3 3 3
- GCS E3M5V2
Paralisis pada area ekstremitas kanan
3. Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan berhubungan dengan kesulitan kerusakan
neuromuskuler
Faktor risiko :
Ketidakmampuan menelan makanan
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan berbicara /disatria
DS :
Keluarga mengatakan klien tidak bisa berbicara
DO :
- Klien tidak mampu/tidak bisa bicara
- Kerusakan pada nervus XII ( hipoglosus)
5. Kurang pengetahuan tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut
berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat ditandai :
DS:
Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah
sakit
DO:
Keluarga selalu bertanya tentang : Faktor risiko, faktor pencetus , kondisi dan
perkembangan klien
 RENCANA PERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
No Tgl Tujuan Rencana Tindakan Rasional
& Data Penunjang
1 28/11/18/18 Perubahan perfusi Klien akan 1. Tentukan Mempengaruhi penetapan
serebral berhubungan menunjukkan perbaikan faktor-faktor yg berhubungan intervensi dan sebagai acuan
dengan iskemia perfusi serebral dgn dgn keadaan/ penyebab khusus kewaspadaan bila tiba-tiba
jaringan serebral kriteria : selama penurunan perfusi terjadinya penurunan kesadaran
ditandai : - serebral & potensial terjadinya
DS : - GCS E4 M6 V5 peningkatan TIK.
DO : (compos mentis) Mengetahui lokasi dan luas
- Tingkat kognitif : 2. Pantau & catat kerusakan SSP
M5 V2 (stupor) orientasi, daya status neurologis tiap 4 jam.
- ingat, fungsi bicara
kiri cenderung normal. Bradicardi dapat terjadi akibat
kelateral, kanan - 3. Pantau TTV, kerusakan otak, ketidakteraturan
cenderung ke arah kekuatan otot 5 terutama TD bandingkan pada pernapasan dapat memberikan
medial. - kedua lengan. gambaran lokasi kerusakan
- rangsang nyeri, serebra;l/peningkatan TIK
ekstremitas atas suhu, getaran,
bawah kanan diskiminasi. Menurunkan tekanan arteri
meningkat. - dengan meningkatkan drainase
 - 60-90)Nadi 60-90 4. Letakkan
180/90 mmHg x/mnt. RR 16 – 20 kepala dengan posisi agak
- x/mnt ditinggikan & dalam posisi
- anatomis (netral).
permenit
- 5. Pertahankan
- keadaan tirah baring, berikan
istirahat secara periodik, batasi
lamanya prosedur.
6. Penatalaksanaa
n pemberian obat antikoagulan
(Reotal 1 gr/12 jam ddrips) dan
neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8
jam IV), Neurosanbe 1
amp/drips/hari dan vasodilator
(aspilets 1x1 tab oral), novalgin
1 amp/8 jam
2 28/11/18 Kerusakan mobilitas Klien dapat mempertahan 1. Kaji kemampuan secara
fisik berhubungan – fungsional/ luasnya kerusakan awal kekuatan/kelemahan dan dapat
dengan kan/meningkatkan dan dengan teratur
dan meningkatkan sirkulasi
serebral
Aktifitas yang kontinyu dapat
meningkatkan TIK
Secara umum fungsi
farmakologis dari obat yang
diberikan pada kasus stroke
berfungsi untuk meningkatkan
aliran darah serebral misalnya
mencegah pembentukan emboli,
mengurangi udema dan
hipertensi
Mengidentifikasi
memberikan informasi mengenai
 kelemahan/paralysis kekuatan pemulihan
ekstremitas kanan dan fungsi bagian tubuh
Data Subjektif : yang terkena dengan 2. Ubah posisi minimal tiap 2 jam Menurunkan resiko terjadinya
Keluarga mengatakan kriteria trauma/iskemia jaringan
klien tidak mampu - Tidak terdapat
menggerakkan kontraktur, 3. Lakukan latihan rentang gerak Meminimalkan atrofi otot,
anggota tubuh bagian footdrop,integritas kulit aktif dan pasif pada semua meningkatkan sirkulasi, membantu
kanan elastis ekstremitas mencegah kontraktor
Data Objektif :
- Mencegah kontraktur/footdrop dan
1 1 1 1 3 4. Sokong ekstermitas dalam memfasilitasi
3 3 3 posisi fungsional (gunakan papan kegunaanya jika berfungsi
1 1 1 1 3 kaki)guanakan penyangga lengan kembali.
3 3 3 saat klien dalam posis tegak
- (sesuai indikasi),evaluasi
Paralisis pada area pengggunaan alat bantu untuk
ekstremitas kanan pengaturan posisi
Program khusu dapat
5. Konsultasikan dengan ahli dikembangkan dalam menjaga
fisioterafi secara aktif, latihan keseimbangan, koordinai dan
dan ambulasi pasien kekuatan
28/11/18
3 Risiko tinggi Mendemonstrasikan
terhadap/ kerusakan metode makan yang tepat 1.
menelan untuk situasi individual
Faktor risiko : dengan aspirasi tercegah
Kesulitan menelan dengabn kriteria :
- Mempertahankan
berat badan yang 2.
diinginkan
- Tidak terjadi
aspirasi
3.
4.
28/11/18
4 Kerusakan
komunikasi verbal
Pilihan rute makanan ditentukan
Tinjau ulang kemampuan oleh faktor ini
menelan, gangguan lidah,
kemampuan untuk melindungi jalan
napas Menggunakan gravitasi untuk
memudahkan proses menelkan
Letakkan pasien pada posisi danmenurunkan risiko terjadinyan
duduk atau tegak selama makan aspirasi
Membantu ddalam melatih kembali
sensori dan meningkatkan kontrol
Stimulasi bibir untuk menutup muskuler
dan membuka mulut secara manual
denganmenekan ringan diatas
bibir/dibawah dagu jika diperlukan Untuk memberikan cairan
pengganti dan juga makanan
Penatalaksanan pemberian
cairan melalui IVFD dan makanan
melalui selang
Membantu menentukan daerah dan
derajat kerusakan serebral yang
b/d kehilangan Setelah diberikan 1.
tonus/kontrol otot intervensi klien diharapkan
fasial/oral ditandai dapat mengidikasikan
dengan : pemahaman tentang
Ds : - masalah lomunikasi
Do : - klien tidak dengan kriteria :
mampu/tidak - Klien dapat 2.
bisa bicara mengucapkan kata-
- kerusakan pada kata /mengekspresikan
nervus XII kebutuhannya perlahan-
( hipoglosus) lahan 3.
4.
5. Anjurkan keluarga atau pengunjung
Kaji tipe/ derajat terjadi dan kesulitan dalam
disfungsi,seperti pasien tidak beberapa atau seluruh tahap proses
tampak memahami kata atau komunikasi
mengalami kesulitan berbicara
Intervensi yang dipilih tergantung
pada tipe kerusakannya
Bedahkan antara afasia dan
disatria Memberikan komunikasi tentang
kebutuhan berdasarkan
keadaan/defisit yang
Berikan metode komunikasi mendasarinya
alternatif, seperti menulis,gambar. kebingungan/ansietas selama
Berikan petunjuk visual (gerakan proses komunikasi
tangan,daftar
kebutuhan,demonstrasi) Mengurangi isolasi sosial klien
dan meningkatkan penciptaan
Bicara perlahan dan dengan komunikasi
tenang, hindari percakapan yang
cepat
 mempertahankan komunikasi
dengan
klien, hindari pembicaraan yang
merendahkan klien

5 28/11/18 Kurang pengetahuan  Menyatakan 1. Kaji tingkat pengetahuan Perlu untuk pembuatan rencana
tentang faktor risiko, pemahaman tentang pasien/orang terdekat tentang : instruksi individu,
pencetus dan faktor risiko,  Faktor risiko mengidentifikasi secara verbal
perawatan tindak pencetus dan  Faktor pencetus kesalahpahaman dan
lanjut berhubungan perawatan tindak  Perawatan tindak lanjut memberikan penjelasan
dengan informasi lanjut dirumah
yang tidak adekuat  Menyebutkan gejala
ditandai dengan yang memerlukan 2. Berikan informasi dalam Penggunaan metode belajar
DS: perhatian cepat bentuk belajar yang bervariasi yang bermacam-macam
Keluarga mengatakan misalnya leaflet tentang : meningkatkan penyerapan
tidak tahu tentang  Faktor risiko materi
faktor risiko, pencetus  Faktor pencetus
dan perawatan  Perawatan tindak lanjut
dirumah sakit dirumah
DO:
Keluarga selalu 3. Dorong penguatan faktor Memberikan kesempatan
bertanya tentang : risiko, pembatasan diet, aktifitas kepada pasien untuk mencakup
 Faktor risiko, Faktor seksual dan gejala yang informasi dan mengasumsi
pencetus , Kondisi memerlukan perhatian medis kontrol/partisipasi dalam
dan perkembangan program rehabilitasi
klien

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP

28/11/18 1 1. Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn 28/11/18jam 14.00
11.00 keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & S : -----
potensial terjadinya peningkatan TIK O:
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2 Klien tampak bingung dan gelisah,
11.25 2. Memantau status neurologis: GCS E3M5V2, paralysis GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas
ekstremitas kanan kanan
11.30 3. Mengukur TTV,: TD : 150/90 mmHg, Nadi 78 TTV,: TD : 160/90 mmHg, Nadi 78
x/menit, P : 24 x / menit x/menit, P : 24 x / menit
11.30 4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan A :
& dalam posisi anatomis (netral). Perubahan perfusi serebral belum
11.45 5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan teratasi
 istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam P:
12.00 6. Penatalaksanaan pemberian obat : Lanjutkan intervensi
 Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips) 1. Kaji faktor yg berhubungan
 Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV), dgn keadaan/ penyebab penurunan
14.00  Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator perfusi serebral
7. Mengukur tanda vital : TD 160/90 mmHg, Nadi 76 x/menit 2. Pantau status neurologis: GCS
3. Ukur TTV.
4. Atur posisi kepala dengan
posisi agak ditinggikan & dalam
posisi anatomis .
5. Pertahankan keadaan tirah
baring, berikan istirahat secara
periodik dan rubah posisi tiap 2
jam
6. Penatalaksanaan pemberian
obat :

11.00 2 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan 28/11/18jam 14.00

awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan S : Keluarga klien mengatakan tangan
11.00 2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; ROM kanan klien belum bisa
pasif pada ekstremitas kanan. digerakkan
14.00 3. Mengubah posisi tiap 2 jam ; miring kanan O : ROM pasif pada ekstremitas
 kanan, ROM aktif ekstremitas kiri
dengan bantuan.
A. Kerusakan mobilitas
fisik belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Ubah posisi miring kanan-kiri
tiap 2 jam ( kecuali bila tidur )
2. Bantu pemenuhan kebutuhan
klien ditempat tidur.
12.00 3 1. Mengkaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, Tgl 28/11/18Jam : 14.00
kemampuan untuk melindungi jalan napas S : Keluarga klien mengatakan klien
Hasil : Klien tidak mampu menelan makanan yang keras susah menelan.
12.00 2. Mengatur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama O : Lidah agak tertarik kearah kiri,
12.10 makan jalan napas paten, tidak ada
Hasil : klien dalam posisi semifowler saat makan. hambatan,
12.30 3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara Mulut bisa membuka dan
manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika menutup.
diperlukan A: Kesukaran menelan belum teratasi
Hasil : Mulut klien dapat dibuka dan titutup kembali dengan bantuanP : Lanjutkan intervensi
4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT. 1. Kaji kembali kemampuan
Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc menelan, gangguan lidah,
kemampuan untuk melindungi
 jalan napas
2. Atur posisi pasien pada posisi
setengah duduk selama makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup
dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu jika
diperlukan
4. Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP

28/11/18/1 1 1. Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ 28/11/18jam 07.30
8 penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & S : -----
21.00 potensial terjadinya peningkatan TIK O:
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2 Klien kadang gelisah, GCS
2. Memantau status neurologis: GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan
21.10 Hasil : E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan TTV,: TD 180/90 mmHg, Nadi 78
3. Mengukur TTV,: x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6  C
21.30 Hasil : TD : 180/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit A :Perubahan perfusi serebram belum
4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & teratasi
 21.30 dalam posisi anatomis (netral). P : Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien dlm posisi kepala ditinggikan dengan sokongan 1. Kaji faktor yg berhubungan
29/11/05 bantal dgn keadaan/ penyebab
01.00 5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat penurunan perfusi serebral
secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam Miring kiri ) 2. Pantau status neurologis: GCS
04.00 6. Penatalaksanaan pemberian obat : Hasil : 3. Ukur TTV.
a. Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips) 4. Atur posisi kepala dengan
05.30 b. Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV), posisi agak ditinggikan &
7. Mengukur tanda vital : TD 180/90 mmHg, Nadi 78 x/menit dalam posisi anatomis .
P: 18 5. Pertahankan keadaan tirah
x/mnt S : 36,6  C baring, berikan istirahat
secara periodik dan rubah
posisi tiap 2 jam
6. Penatalaksanaan pemberian
obat :

07.00 2 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan 29/11/18 jam 07.30
awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan S : Keluarga klien mengatakan tangan
Hasil : paralysis ekstremitas kanan atas dan bawah. kanan klien belum bisa digerakkan
07.10 2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; O : ROM pasif pada ekstremitas
Hasil : ROM pasif pada ekstyremitas kanan atas dan bawah, kanan, ROM aktif ekstremitas kiri
 ROM dengan bantuan.
07.15 aktif pada ekstrmitas kiri dengan bantuan A: Kerusakan mobilitas fisik blm
3. Mengubah posisi baring teratasi
Hasill : klien baring posisi terlentang P : Lanjutkan intervensi
1. Ubah posisi miring kanan-kiri
tiap 2 jam ( kecuali klien
tertidur )
2. Bantu pemenuhan kebutuhan
klien ditempat tidur.
06.30 3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan Tgl 29/11/18 Jam : 07.30
untuk melindungi jalan napas S : Keluarga klien mengatakan klien
Hasil : Klien makan melalui NGT susah menelan.
06.45 2. Mengatur posisi pasien O : Lidah agak tertarik kearah kiri,
Hasil : posisi setengah duduk dengan sandaran punggung selama jalan napas paten, tidak ada
makan. hambatan,
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara Mulut bisa membuka dan
06.50 manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu menutup.
Hasil : klien dapat membuka dan menutup mulut dengan bantuan A: Kesukaran menelan belum teratasi
4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT P : Lanjutkan intervensi
07.00 Hasil : Pemberian bubur saring 1 gelas. 1. Kaji kembali kemampuan
menelan, gangguan lidah,
kemampuan untuk melindungi
 jalan napas
2. Atur posisi pasien pada posisi
setengah duduk selama makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup
dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu jika
diperlukan
4. Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP

29/11/05 1 1. Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ 29/11/18 jam 20.30
07.40 penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial S : -----
terjadinya peningkatan TIK O:
Hasil : Klien tampak bingung dan gelisah, Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2,
08.00 2. Memantau status neurologis: paralysis ekstremitas kanan
Hasil : GCS E4M5V3, TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88
09.30 3. Mengukur TTV,: x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6  C
10.00 Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit A :Perubahan perfusi serebral belum
11.20 4. Mengatur posisi teratasi
Hasil : kepala dengan posisi agak ditinggikan. P : Lanjutkan intervensi
11.30 5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat 1. Kaji faktor yg berhubungan
secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ; dgn keadaan/ penyebab
Hasil : pasien baring terlentang penurunan perfusi serebral
8. Penatalaksanaan pemberian obat : 2. Pantau status neurologis: GCS
Hasil : 3. Ukur TTV.
12.00 i. Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV), 4. Atur posisi kepala dengan
16.00 ii. Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam drips) posisi agak ditinggikan &
dalam posisi anatomis .
5. Pertahankan keadaan tirah
17.00 9. Observasi tanda vital baring, berikan istirahat secara
Hasil : TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/menit P: 18 x/mnt periodik dan rubah posisi tiap
S : 36,6  C 2 jam
6. Penatalaksanaan pemberian
obat

07.40 2 1. Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya 29/11/18 jam 13.30

kerusakan awal : S : Keluarga klien mengatakan tangan
07.50 Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan kanan klien belum bisa digerakkan
2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; O : ROM pasif pada ekstremitas
08.00 Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan. kanan, ROM aktif ekstremitas kiri
08.30 3. Memandikan Pasien ditempat tidur dengan bantuan.
10.30 Hasil : Klien tampak bersih. A: Kerusakan mobilitas fisik belum
12.30 4. Mengubah posisi baring klien ( terlentang ) teratasi.
14.30 5. Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri ) P : Lanjutkan intervensi
6. Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan ) 1. Ubah posisi miring kanan-kiri
tiap 2 jam ( kecuali klien
tertidur )
2. Bantu pemenuhan kebutuhan
klien ditempat tidur.
11.30 3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan Tgl 29/11/18 Jam : 13.30
untuk melindungi jalan napas S : Keluarga klien mengatakan klien
Hasil : Klien makan melalui NGT susah menelan.
2. Mengatur posisi pasien O : Lidah agak tertarik kearah kiri,
11.45 Hasil : posisi setengah duduk selama makan jalan napas paten, tidak ada
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara hambatan,
11.50 manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu Mulut bisa membuka dan
4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT menutup.
11.50 Hasil : Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc A: Kesukaran menelan Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kembali kemampuan
menelan, gangguan lidah,
 kemampuan untuk melindungi
jalan napas
2. Atur posisi pasien pada posisi
setengah duduk selama makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup
dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu jika
diperlukan
4. Penatalaksanaan pemberian
makan melalui NGT : susu
6x250 cc/hari.
09.00 4 1. Mengkaji tipe/ derajat disfungsi : Tgl 29/11/18 Jam 14.00
Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat S : ----------
2. Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang O :
09.00 tenang;  Pasien tampak
Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mengerti kata yang diucapkan oleh
mata perawat
09.10 3. Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan  Saat komunikasi
komunikasi dengan klien. klien dapat dapat mempertahankan
hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tipe derajat disfungsi
komunikasiklien.
2. gunakan komunikasi non verbal
3. bicara pendek dan sederhana.

09.00 5 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang : Tgl 29/11/18 Jam 14.00
 Faktor risiko S : Keluarga mengatakan mengerti
 Faktor pencetus dan akan merawat klien sesuai
 Perawatan tindak lanjut dirumah informasi yang telah diketahui
Hasil : keluarga kurang memahami tentang faktor resiko, O:
09.30 pencetus dan perawatan klein.  Kelurga mampu
2. Memberikan informasi dalam bentuk informasi lisan dan mengulangi informasi yang telah
tanya jawab mengenai : diberikan
a) Faktor risiko A: Kurang pengetahuan teratasi
b) Faktor pencetus P : Pertahankan intervensi
c) Perawatan tindak lanjut dirumah
09.30 Hasil; : keluarga mengatakan mengerti tentang faktor resiko,
faktor pencetus dan bersedia uintuk bekerja sama merawat klien.
3. Memotivasi penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas
seksual dan gejala yang memerlukan perhatian medis dan
penggunaan sarana kesehatan terdekat
 Hasil : keluarkan menyatakan bersedia mengikuti anjuran yang
disampaikan.
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP
30/11/05 1 30/11/18 jam 13.30
07.40 1. Memantau status neurologis: S : -----
Hasil; GCS E4M5V3, paralysis ekstremitas kanan O:
08.00 2. Merubah posisi Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2,
Hasil : Klien posisi miring kanan paralysis ekstremitas kanan
09.30 3. Mengukur TTV,: TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi
Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit S. 86x/menit P: 22 x/mnt S : 36,6 C
0
10.00 37 C A :Perubahan perfusi serebral belum
4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & teratasi
11.20 dalam posisi anatomis (netral). P : Lanjutkan intervensi
5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat 1. Kaji faktor yg berhubungan
secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ; terlentang dgn keadaan/ penyebab
11.30 6. Penatalaksanaan pemberian obat : penurunan perfusi serebral
12.00 a) Antikoagulan Reotal 1 gr 2. Pantau status neurologis: GCS
b) Neuroprotektor Neurotam 3 gr 3. Ukur TTV.
13.00 c) Neurosanbe 1 amp/drips 4. Atur posisi kepala dengan
7. Mengukur tanda vital : TD 150/90 mmHg, Nadi 886x/menit posisi agak ditinggikan &
P: 22 x/mnt S : 36,6  C dalam posisi anatomis .
5. Pertahankan keadaan tirah
 baring, berikan istirahat secara
periodik dan rubah posisi tiap
2 jam
6. Penatalaksanaan pemberian
obat
1) Antikoagulan Reotal 1
gr/12 jam drips)
2) Neuroprotektor
(Neurotam 3 gr/8 jam IV),
3) Neurosanbe 1
amp/drips/hari dan
vasodilator

07.40 2 1. Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ 30/11/18 jam 13.30

luasnya kerusakan awal : S : Keluarga klien mengatakan tangan
07.50 Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan kanan klien belum bisa digerakkan
2. Mengkaji kemampuan rentang gerak O : ROM pasif pada ekstremitas
08.00 ekstremitas ; kanan, ROM aktif ekstremitas kiri
Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan. dengan bantuan.
08.30 3. Memandikan Pasien ditempat tidur A: Kerusakan mobilitas belum teratasi
Hasil : Klien tampak bersih. P : Lanjutkan intervensi
10.30 4. Mengubah posisi baring klien ( terlentang ) 1. Ubah posisi miring kanan-kiri
12.30 5. Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri ) tiap 2 jam ( kecuali klien
14.30 6. Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan tertidur )
2. Bantu pemenuhan kebutuhan
klien ditempat tidur.
11.30 3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan Tgl 30/11/18 Jam : 13.30
untuk melindungi jalan napas S : Keluarga klien mengatakan klien
11.45 Hasil : Klien makan melalui NGT susah menelan.
11.50 2. Mengatur posisi pasien O : Lidah agak tertarik kearah kiri,
Hasil : posisi setengah duduk selama makan jalan napas paten, tidak ada
3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara hambatan,
11.50 manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu Mulut bisa membuka dan
4. Memberikan makan peroral menutup.
Hasil : Klien makan bubur saring ½ gelas A: Kesukaran menelan Belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kembali kemampuan
menelan, gangguan lidah,
kemampuan untuk melindungi
jalan napas
2. Atur posisi pasien pada posisi
setengah duduk selama makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup
dan membuka mulut secara
 manual dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu jika
diperlukan
4. Penatalaksanaan pemberian
Makan oral (bubur saring dan susu
6x250 cc/hari.
09.00 4 1. Mengkaji tipe/ derajat disfungsi : Tgl 30/11/18 Jam 14.00
Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat S : ----------
2. Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang O :
09.00 tenang;  Pasien tampak
Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mengerti kata yang diucapkan oleh
mata perawat
09.10 3. Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan  Saat komunikasi
komunikasi dengan klien. klien dapat dapat mempertahankan
hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien kontak mata
A: Komunikasi verbal belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji tipe derajat disfungsi
komunikasiklien.
2. gunakan komunikasi non verbal
3. bicara pendek dan sederhana.