LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 40 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Dusun Gerot RT01 RW07
Diagnosa medis : Ca Mamae Residif Dextra
Tanggal masuk : 06 Maret 2020
Jam masuk : 12.00 WIB
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. P
Umur : 48 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Gerot RT01 RW07
Hubungan dengan pasien : Suami
2. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama : klien mengeluh nyeri pada payudara bagian kanan
Factor pencetus :Post Op

3. Riwayat kesehatan lalu

Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
sakit sebelumnya
Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
 Alergi obat : Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat
Imunisasi : Klien mengatakan imunisasi saat masih kecil
4. Riwayat Kesehatan keluarga
a. Genogram

Keterangan :

= laki-laki meninggal = perempuan

= perempuan meninggal = laki-laki

= pasien perempuan

= garis keturunan

= tinggal serumah.

b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Klien mengatakan

anggota yang lain tidak menderita penyakit
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga : Klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang sedang mengalami sakit

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan : Klien mengatakan lingkungan bersih
dan memiliki fentilasi udara dan cahaya yangcukup untuk masuk ke dalam rumah

b. Kemungkinan terjadinya bahaya :

II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri :
- Sebelum sakit
 Klien mengatakan kesehatannya sebelumnya baik-baik saja, klien mengatakan
selalu menjaga kesehatannya dengan rajin berolahraga.
Selama sakit
Klien mengatakan nyeri pada payudara.

2. Pola eliminasi
a. Pola BAB
- Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak mengalami masalah saat BAB
- Selama sakit
Klien mengatakan tidak mengalami masalah saat BAB

b. Pola BAK
- Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak mengalami masalah saat BAK
- Selama sakit
Klien mengatakan sehari BAK 2x sehari, warna kecoklatan.

3. Pola aktifitas dan latihan

- Sebelum sakit
Klien mengatakan rajin berolahrag, klien mengatakan tidak mengalami kesulitan
saat beraktivitas.
- Selama sakit
Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, klien mengatakan
mengalami kesulitan saat bergerak karena nyeri pada bagian payudara.

4. Pola Istirahat dan Tidur

- Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur, biasanya tidur pukul 22.00
wib dan terbangun saat adzan subuh.
- Selama sakit
Pasien mengatakan kesulitan dalam istirahat dan tidurnya. Pasien sering terbangun
karna nyeri. Pasien mengatakan waktu tidurnya berkurang.
5. Pola Nutrisi-Metabolik
- Sebelum sakit
Klien mengatakan sehari makan 3x dan minum air putih ketika haus mungkin 5 –
7 gelas perhari, klien mengatakan tidak mempunyai pantangan dalam makan dan
tidak melakukan diit.
- Selama sakit
Klien mangatakan selama sakit makan 3x sehari dengan nasi dari yang telah
disediakan dari rumah sakit dan habis ½ porsi dari satu porsi yang disediakan,
minum air putih lebih banyak dari biasanya.

6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

- Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan berbicara, penglihatan,
pendengaran dan bagian tubuh lainnya maupun dengan cara berfikir.
- Selama sakit
Klien mengatakan mengalami masalah dengan sensori nyeri
P : Klien mengatakan nyeri karena post OP
Q : Nyeri seperti di tusuk - tusuk
 R : Bagian payudara kanan
S:5
T : Nyeri hilang timbul

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

a. Persepsi diri : Klien mengatakan setelah menjalani perawatan di RS klien
berharap semoga cepat sembuh dan pulang berkumpul dengan keluarganya.
b. Status emosi: Klien mengatakan tidak mudah emosi.
c. Konsep diri:
1) Identitas: Klien mengatakan seorang perempuan. Berusia 40 tahun.
2) Peran: Klien mengatakan sudah mampu sebagai ibu untuk anaknya
dan mampu sebagai istri dari suaminya.
3) Ideal diri: Klien mengatakan bersyukur apa yang dimilikinya saat ini.
4) Harga diri: Klien mengatakan tidak merasakan rendah diri dengan
keadaanya yang sekarang.

8. Pola Mekanisme Koping

- Sebelum sakit
Klien mengatakan orang yang mandiri dan percaya diri .
- Selama sakit
Klien mengatakan merasa ikhlas dan menanamkan diri sendiri untuk bersabar
dengan masalah yang dihadapi sekarang ini, namun merasa sedikit cemas dengan
keadaannya
9. Pola Seksual-Reproduksi
- Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit kelamin.
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
- Sebelum sakit
Klien mengatakan mampu berkomunikasi dan membina hubungan baik dengan
orang lain, keluarganya maupun di lingkungan sekitar.
- Selama sakit
Klien mengatakan mampu berkomunikasi dengan baik dengan lingkungan rumah
sakit.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

- Sebelum sakit
Kien mangatakan melakukan aktivitas sholat 5 waktu, tidak ada pantangan
kebudayaan.
- Selama sakit
Klien mengatakan kesulitan saat melakukan sholat, karena nyeri saat bergerak.

III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Composmentis.
2. Penampilan
Keadaan umum cukup
3. Vital sign
a. S : 36,5 0C
b. TD : 100/70 mmHg
c. RR : 24 x/menit
d. N : 91 x/menit
4. Kepala
 Bentuk : Mesochepal
Rambut : Hitam, tidak rontok, tidak ada lesi, tidak ada ketombe
5. Mata
Sklera putih, konjungtiva tidak anemis, kedua mata simetris.
6. Hidung
Tidak terdapat polip, tidak ada lesi, tidak ada secret.
7. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
8. Mulut dan Tenggorokan
Tidak mengalami pembekakan kelenjar teroid, tidak mengalami kesulitan
berbicara, gigi bersih, tidak terdapat stomatitis, mulut kering.
9. Dada
- Jantung
Inspeksi : terlihat ichtus cordis
Palpasi : ichtus cordis teraba di ics 5 sebelah kiri
Perkusi : redup di ics 3
Auskultasi : terdengar bunyi lup dup ( ireguler ).
- Paru- paru
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri
Palpasi : taktil fremitus teraba kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi
10. Abdomen 
Inspeksi : tidak ada oedem
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : t.
11. Genetalia : Bersih, tidak ada lesi, terpasang kateter.
12. Ekstremitas atas dan bawah
- Ekstremitas atas
Terpasang infus sebelah kanan, capillary <2 detik, tidak terdapat lesi.
- Ekstremitas bawah
Dapat bergerak bebas
13. Kulit
Kulit bersih, warna sawo matang, tidak ada oedem, turgor kulit baik.

14. Data Penunjang

a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laborat

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

HEMATOLOGY
Darah rutin 1
Hemoglobin 9,2 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 30,2 33 – 45 %
Leukosit 13,01 3.6 – 11,0 Ribu/uL
Trombosit 312 150 – 440 Ribu/uL
Golongan darah O / positif - -
APTT/PTTK 24.6 21.8 – 28.0 Detik
Kontrol 25.5 20.8 – 28.2 Detik
PPT 10.3 9.3 – 11.4 Detik
Kontrol 10.3 9.2 – 12.4 Detik
 b. Diit yang diperoleh
Diit yang berikan berupa nasi

c. Therapy
a. Ketorolac 3x1 (08.00, 16.00, 24.00)
b. Ceftriaxone 2x1 (16.00, 24.00)
c. IV line RL 20 tpm

B. ANALISA DATA

Tgl / Data Fokus Problem Etiologi TTD

jam
7/6/2020 DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cidera fisik
13.00 pada payudara bagian kanan
P : Klien mengatakan nyeri
karena post op ca mamae
Q : Nyeri seperti di tusuk -
tusuk
R : Dibagian payudara kanan
S:5
T : Nyeri hilang timbul
DO : klien meringis, tampak
lemas, pucat dan gelisah
TD : 100/70 mmHg
S : 36.5 0C
N : 91 x/menit
RR : 24 x/menit

7/6/2020 DS : Klien mengatakan nyeri Resiko infeksi Efek procedural

15.00 pada bagian bekas operasi invasif
DO : tampak ada bekas
jahitan yang belum kering
TD : 100/70 mmHg
S : 36.5 0C
N : 91 x/menit
RR : 24 x/menit

7/6/2020 DS : Klien mengatakan Gangguan Program

16.00 kesulitan untuk bergerak, mobilitas fisik pembatasan gerak
klien mengatakan nyeri saat
bergerak.
DO : klien tampak terbaring
lemah di tempat tidur.
TD : 100/70 mmHg
S : 36.5 0C
N : 91 x/menit
 RR : 24 x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Resiko infeksi b.d efek procedural invasif
3. Gangguan mobilitas fisik b.d program pembatasan gerak

D. PLANNING / INTERVENSI

Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning TTD

jam keperawatan Kriteria Hasil
Nyeri akut b.d 1. identifikasi lokasi,
agen cidera fisik Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
tindakanan frekuensi, kualitas, insetitas
keperawatan 3x24 jam nyeri
diagnose nyeri 2. identifikasi skala nyeri
menurun dengan 3. ajarkan teknik non
kriteria hasil : farmakologis untuk
Keluhan nyeri mengurangi nyeri
menurun 4. kolaborasi pemberian
Ekspresi wajah analgetik
meringis menurun

Resiko infeksi Setelah dilkukan 1. monitor tanda gejala

b.d efek tindakan 3x 24 jam infeksi local dan sistematik
procedural diagnose resiko infeksi 2. berikan perawatan kulit
invasif menurun dengan pada edema
kriteria hasil : 3. jelaskan tanda gejala
- Kemerahan infeksi
menurun
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
 Gangguan Setelah dilakukan 1.
mobilitas fisik asuhan keperawatan
b.d program 3x24 jam di dapatkan
pembatasan kriteria hasil
gerak - Nyeri menurun
- Gerakan terbatas
menurun

E. IMPLEMENTASI

Tgl / Diagnosa Implementasi Respon TTD

jam keperawatan
Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan
agen cidera lokasi, karakteristik, nyeri pada payudara
fisik durasi, frekuensi, bagian kanan karena
kualitas, insetitas nyeri post op, nyeri seperti
di tusuk-tusuk, skala
5.
O : Klien meringis,
tampak lemas, pucat
dan gelisah

2. Mengidentifikasi S : pasien mengatakan

skala nyeri nyerinya berada di
skala 5
O : pasien terlihat
 terbaring dan
membatasi
pergerakannya, pasien
terlihat lemah
S : pasien
mengatakan
melakukan relaksasi
3. Mengajarkan teknik sesuai dengan apa
non farmakologis untuk yang sudah diajarkan
mengurangi nyeri O : pasien terlihat
melakukan relaksasi
sesuai yang diajarkan

S : pasien mengatakan
mengkonsumsi obat
yang diberikan dari
Rumah Sakit
4. Mengkolaborasi O:
pemberian analgetik

1. Memonitor tanda
gejala infeksi local dan
Resiko infeksi sistematik
b.d efek 2. Memberikan
procedural perawatan kulit pada
invasif edema
3. Menjelaskan tanda
gejala infeksi
Gangguan
mobilitas fisik
b.d program
pembatasan
gerak
 F. EVALUASI
Tgl / jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
keperawatan