A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. B
Umur : 19 bulan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
No.RM : 20605
Nama : Ny.N
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
B. Riwayat kesehatan
Ibu klien mengatakan An. Z (19 bulan) demam sejak 2 hari. Klien kejang di rumah 2 kali selama 5 menit
setiap kejang, kemudian oleh ibunya diperiksakan di bidan, menurut hasil dari pemeriksaan, klien harus
menjalani penanganan segera dan bidan menganjurkan agar klien dibawa ke RS Hidayah. Pada tanggal
11 November 2015 pukul 09.30 WIB oleh keluarga klien dibawa ke IGD RS Hidayah. Ibu klien
mengatakan klien demam dan kejang. Klien demam sejak 2 hari sebelum masuk RS. Klien kejang di
rumah 2 kali selama 5 menit setiap kejang.Di IGD TTV ; TD : 90/70 mmHg, Nadi : 100 x/menit, Suhu :
40˚C, dan RR : 26 x/menit. Terapi : oksigen 5 liter/menit sungkup muka, inf RL 20 tpm. Saat dikaji pada
tanggal 11 November 2015 pukul 11.00 WIB Klien mengalami kejang 1 kali, Saat kejang otot-otot seluruh
tubuhnya tampak kaku, lidah tergigit dan gigi tampak terkatup tutup, klien tampak mengantuk, lemah,
kulit teraba panas dan tampak kebiruan.
Klien belum pernah dirawat di RS dan tidak ada riwayat penyakit kronis.
Ibu klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti klien. Dan keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit seperti TBC, DM, hipertensi maupun penyakit serius lainnya.
5. Riwayat kehamilan
Anak laki laki dari ibu G1 P1 A0. Selama kehamilan klien, ibu klien mengatakan tidak mempunyai
masalah khusus, paling hanya mual-mual. Ibu klien selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan secara
teratur.
6. Riwayat Persalinan
Ibu klien mengatakan klien lahir secara normal dan spontan, tidak ada kelainan bawaan dan tidak
mempunyai gangguan selama proses persalinan. Klien lahir pada usia kehamilan 39 minggu, presentasi
bawah kepala, ketuban berwarna jernih, setelah lahir klien langsung menangis, BBL : 3500 gram.
7. Riwayat imunisasi
Klien sudah mendapat imunisasi lengkap : BCG, Polio I, II, III, ; DPT I, II, III
Ibu klien mengatakan klien tidak mengalami keterlambatan dalm proses tumbuh kembang.
Perkembangan motorik : klien mampu duduk tanpa pegangan, berdiri dengan pegangan, bangkit terus
berdiri, berdiri 2 detik dan berdiri sendiri. melangkah dan berjalan dengan tegak
Perkembangan sosial : klien mulai mampu bertepuk tangan, menyatakan keinginan, mulai minum
dengan cangkir, meniruan kegiatan orla, main-main bola
9. Kebutuhan cairan
= 100 x 11
= 1100 ml
= 200 x ( 40 -36,8)
= 200 x 3,2
= 640
= 1750 / 12
= 145 ml / 2 jam
= 1000 + 140
= 1140 kalori/hari
Sebelum sakit : Ibu klien megatakan kesehatan memang penting dan klien bila sakit mudah kerjasama
untuk proses penyembuhan dirinya misalnya teratur minum obat, dan hindari pantangan.
Saat sakit : Ibu klien mengatakan bahwa dirinyasaat ini cemas dan ibu klien bagaimana penanganan
dirumah jika klien tiba tiba kejang lagi.
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan pasien susah makan, makan 3x sehari porsi sedikit lengkap nasi,
sayur, dan lauk. Minum 2 gelas susu formula per hari dan 4 gelas air putih per hari. BB : 11,5 kg.
Saat dikaji : Klien makan 2x /sehari sesuai diit dari RS tetapi tidak habis. Minum 1 gelas susu formula per
hari dan 4 gelas air putih per hari. BB: 11 kg.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek berbau khas, BAK 4-5x perhari warna
kuning jernih berbau khas.
Saat dikaji : Klien BAB 1 kali sejak dirawat di RS, BAK 3x/ hari, warna kuning berbau khas.
Saat dikaji : Klien dibantu oleh ibunya dalam melakukan aktivitasnya, seperti mandi, makan, ganti baju,
dan pasien hanya terlihat berbaring ditempat tidur.
5. Pola Istirahat / tidur
Sebelum sakit : Klien tidur 9 jam sehari, tidur siang kurang lebih 2 jam.
Saat dikaji : Klien susah tidur dan sering terbangun pada malam hari. Lama tidur 8 jam sehari.
Sebelum sakit : Klien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas, dalam
pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik.
Saat dikaji : Klien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas, dalam
pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik.
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien adalah klien anak periang.
Saat dikaji : Klien hanya tiduran dan apabila klien kesakitan klien menangis dan rewel.
Tidak terkaji
Klien berjenis kelamin laki-laki, dan tidak ada masalah dalam sistem reproduksi klien.
Sebelum sakit : Klien mampu berkomunikasi dengan kata-kata sederhana. Hubungan klien dengan
orangtua dan keluarga baik.
D. Pemeriksaan Fisik
1. TTV :
TD : 90/70 mmHg
Suhu : 40 ˚C
RR : 30 x/menit
2. Antropometri :
Lingkar Kepala : 48 cm
BB : 11 Kg
TB : 80 cm
3. Kepala : mesosepal
9. Dada :
- Paru
Palpasi : retraksi dinding dada sama kanan dan kiri, terdapat vocal fomitus kanan kiri
Perkusi : sonor
- Jantung :
Perkusi : pekak
- Abdomen :
Perkusi : timpani
12. Ekstremitas : atas : akral hangat, CRT < 3 detik, terpasang infus RL 20 tpm, dan tidak ada
gangguan gerak