DAFTAR ISI BAB 8

KRITERIA JENIS DOKUMEN NO. DOKUMEN

8.1.1 SK tentang jenis pemeriksaan laborat yg tersedia SK No. 11 Tahun 2016 Tentang

SOP Pengambilan darah vena III.8/PUSK-MTBH/001

SOP pembuatan sediaan sputum III.8/PUSK-MTBH/002

SOP Pemeriksaan Urine Lengkap III.8/PUSK-MTBH/003

SOP Pemeriksaan Albumin Urine III.8/PUSK-MTBH/004

SOP Pemeriksaan Reduksi Urine III.8/PUSK-MTBH/005

SOP Pemeriksaan Tes Kehamilan metode stik III.8/PUSK-MTBH/006

SOP Pemeriksaan Asam Urat III.8/PUSK-MTBH/007

SOP Pemeriksaan Asam Urat ( stik ) III.8/PUSK-MTBH/008

SOP Pemeriksaan Kolesterol III.8/PUSK-MTBH/009

SOP Pemeriksaan Kolesterol ( stik ) III.8/PUSK-MTBH/010

SOP Pemeriksaan Trigliserida III.8/PUSK-MTBH/011

SOP Pemeriksaan Gula darah III.8/PUSK-MTBH/012

SOP Pemeriksaan Gula darah ( stik ) III.8/PUSK-MTBH/013

SOP Pemeriksaan Golongan darah III.8/PUSK-MTBH/014

SOP Pemeriksaan Hb Sag III.8/PUSK-MTBH/015

SOP Pemeriksaan Hb Sab III.8/PUSK-MTBH/016

SOP Pemeriksan Haemoglobin III.8/PUSK-MTBH/017

SOP Pemeriksaan Kreatinin III.8/PUSK-MTBH/018

SOP Pemeriksaan Urea III.8/PUSK-MTBH/019

SOP Pemeriksaan Laju Endap Darah ( metode westergren ) III.8/PUSK-MTBH/020

SOP Pemeriksaan Widal metode slide III.8/PUSK-MTBH/021

SOP Pemeriksaan SGOT III.8/PUSK-MTBH/022

SOP Pemeriksaan SGPT III.8/PUSK-MTBH/023

SOP Pemeriksaan Feaces Lengkap III.8/PUSK-MTBH/024

SOP Pemeriksaan HIV III.8/PUSK-MTBH/025

Brosur Pelayanan Laboratorium

Pola Ketenagaan
Persyaratan Kompetensi
Ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan Kompetensi Analis/ Petugas Laborat
SK Kebijakan Permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
8.1.2 penyimpanan spesimen
SK Pelayanan pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja
SK Pemeriksaan Laboratorium yang beresiko tinggi
SOP Permintaan Pemeriksaan dan penerimaan spesimen laboratorium
SOP Penerimaan pasien
SOP Pengambilan spesimen darah kapiler
SOP Pengambilan spesimen darah vena
SOP Pengambilan spesimen faeces
SOP Pengambilan spesimen morbus hansen
SOP Pengambilan spesimen Urine
SOP Pengambilan spesimen sputum BTA
SOP pembuatan dan pemeriksaan BTA
SOP penyimpanan dan pemusnahan spesimen darah
SOP penyimpanan dan pemusnahan spesimen faeces
SOP penyimpanan dan pemusnahan spesimen sputum
SOP penyimpanan dan pemusnahan spesimen urine
SOP penggunaan centrifuges
SOP penggunaan mikroskop
SOP penggunaan photometer biolyzer 100
SOP hematologi mithic 18
SOP Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
SOP pelayanan laboratorium di luar jam kerja
SOP Pemeriksaan Laboratorium yang beresiko tinggi
SOP Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP Penggunaan alat pelindung diri
SOP Pemantauan terhadap penggunaan APD
SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
SOP Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
SOP Pengelolaan reagen
Hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
Pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Evaluasi pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium
8.1.3 SK tentang waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/ cito

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen

Hasil pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium urgen/ darurat
8.1.4 SOP Pencatatan dan pelaporan hasil laboratorium
SOP pelaporan hasil laboratorium yang kritis
SOP monitoring
Penetapan nilai ambang kritis
Monitoring dan evaluasi program laboratorium
8.1.5 SK tentang jenis reagen esensial dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang Batas Buffer stock reagensia untuk melaksanakan pemesanan
 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
SOP pelabelan reagensia
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Panduan tertulis untuk evaluasi reagen
8.1.6 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP evaluasi terhadap rentang nilai
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.7 SK pengendalian mutu laboratorium
SK tentang PME
SOP pengendalian mutu laboratorium
SOP PMI
SOP PME
SOP kalibrasi dan validasi instrumen
SOP perbaikan alat
SOP rujukan spesimen laboratorium
Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
8.1.8 SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden
SOP penetapan manajemen risiko laboratorium
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan / keamanan kerja

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru
Kerangka acuan program keselamatan / keamanan laboratorium
Panduan program keselamatan pasien di puskesmas
Bukti pelaksanaan program
Bukti pelaksanaan program orientasi
Bukti pelaksanaan manajemen risiko
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
8.2.1 SK Penanggungjawab pelayanan obat
SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
SK tentang pelayanan obat 24 jam
SOP penilaian , pengendalian,penyediaan dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
Formularium Obat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut evaluasi ketersediaan obat
Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium
8.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang di beri kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan
SK tentang peresepan , pemesanan, dan pengelolaan obat
SK tentang pengelolaan gol.narkotika
SK tentang peresepan psikotropika dan narkotika
SK tentang penggunaan obat yang di bawa sendiri oleh pasien / keluarga
SOP peresepan, pemesanan,dan pengelolaan obat
SOP menjaga agar tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa
SOP pengawasan dan pengendalian psikotropika dan narkotika
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SOP penggunaan obat yang di bawa sendiri oleh pasien/ keluarga
Bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan
8.2.3 SK tentang penanganan obat kadaluarsa/rusak
SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat

SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak di harapkan
SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah
SOP penanganan obat kadaluarsa/rusak
8.2.4 SOP pencatatan , pemantauan , pelaporan efek samping obat, KTD
SOP pelaporan efeksamping obat
8.2.5 SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat, KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Tindak lanjut pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.6 SK penyediaan obat emergensi di unit kerja
SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
Evaluasi dan tindak lanjut evaluasi penyediaan obat emergensi
8.3.1 SK tentang jenis pelaksanaan pelayanan radiologi
SOP pemeriksaan Antebrachii
SOP pemeriksaan femur
SOP pemeriksaan cruris
SOP pemeriksaan humerus
SOP pemeriksaan manus
SOP pemeriksaan nasal
SOP pemeriksaan skull
SOP pemeriksaan thorax
 SOP pemeriksaan BOF
SOP pemeriksaan waters
8.3.2 SK penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SOP pengamanan radiasi
SOP pemenuhan standar dan peraturan perundang- undangan
SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiologi
SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
SOP program orientasi
SOP program pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Kerangka Acuan program pengamanan radiasi
Kerangka acuan program keselamatan di puskesmas
Dokumen program keselamatan di puskesmas
Bukti pelaksanaan , evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program orientasi

Bukti pelaksanaan , evaluasi, dan tindak lanjut program pendidikan untuk prosedur baru
8.3.3 SK tentang penanggungjawab dan petugas pemeriksaan radiologi
SK tentang persyaratan penanggungjawab dan petugas pemeriksaan radiologi
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiologi
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan radiologi
Pola Ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan
8.3.4 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi
SOP monitoring ketepatan waktu
Hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
8.3.5 Kerangka acuan program pemeliharaan peralatan radiologi
Panduan pemeliharaan peralatan radiologi
Panduan program, daftar inventaris
Panduan program , jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
Bukti kalibrasi dan perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut
8.3.6 SK tentang film, reagensia dan perbekalan yang harus di sediakan
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP monitoring ketersediaan perbekalan
Hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
Pemberian label pada semua perbekalan
8.3.7 SOP monitoring administrasi radiodiagnostik
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi
Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
Pelaporan dan tindak lanjut
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur
Pelaksanaan monitoring
Pelaksanaan penghendalian
8.3.8 Program pengendalian mutu dan keselamatan pasien di puskesmas
Panduan program pengendalian mutu
8.4.1 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan
8.4.2 SK tentang akses rekam medis
SOP akses rekam medis
8.4.3 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
SK tentang pengkodean , penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis
8.4.4 SK tentang isi rekam medis
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
SOP kerahasiaan rekam medis

Bukti pelaksanaan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
8.5.1 SK tentang pemantauan , pemeliharaan ,perbaikan sarana dan peralatan
SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,air, ventilasi, gas dan sistem lain
SOP jika terjadi kebakaran
SOP pemantauan , pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas

Bukti pemantauan dan tindak lanjut pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik
ketersediaan APAR
Pelatihan penggunaan APAR
8.5.2 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SOP inventarisasi , pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SOP pemantauan pelaks. Kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya

SOP pemantauan pelaks. Kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Bukti pemantauan dan tindak lanjut penanganan bahan berbahaya
Bukti pemantauan dan tindak lanjut pemantauan penanganan limbah berbahaya
8.5.3 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
Monitoring dan evaluasi program keamanan fisik puskesmas
SK tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
8.6.1 sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
 SK petugas pemantau
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaks. Pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
SOP penanganan bantuan peralatan
Hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
8.6.2 SK penanggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
SOP kontrol peralatan,testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Daftar inventaris peralatan yang ada di puskesmas
Daftar peralatan yang harus dikalibrasi
Bukti pelaksanaan
8.7.1 SOP peningkatan kompetensi
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SOP kredensial

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
Tim Kredensial
Bukti bukti sertifikasidan lisensi
Pemetaan kompetensi

8.7.2 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
Bukti analisis kinerja, bukti tindak lanjut
8.7.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
Bentuk bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
Bukti pelaksanaan evaluasi
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
8.7.4 persyaratan
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis
Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang di beri kewenangan
khusus

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

ELEMEN JENIS DOKUMEN
9.1.1.1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis
9.1.1.2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yg tersedia dan standar pencapaian

9.1.1.3 HASIL PENGUMPULAN DATA, BUKTI ANALISIS, DAN PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU KLINIS
9.1.1.4 BUKTI MONITORING, BUKTI EVALUASI, BUKTI ANALISIS, BUKTI TINDAK LANJUT
9.1.1.5 SK ttg keharusan melkaukan identifikasi kasus KTD, KPC,KNC
DOKUMEN DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC
9.1.1.6 SK Penanganan KTD,KPC,KNC
SOP Penanganan KTD,KPC,KNC
9.1.1.7 BUKTI ANALISIS, DAN TINDAK LANJUT KTD, KPC, KNC
9.1.1.8 SK ttg penerapan manajemen risiko klinis
Panduan manajemen risiko klinis
Bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis ( minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun )
9.1.1.9 BUKTI ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN RISIKO
9.1.1.10 KA PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
PERENCANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
9.1.2.1 SK ttg evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis
SK ttg penanggungjawab pelaks evaluasi perilkau petugas dlm pely klinis
BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
9.1.2.2 SK ttg budaya mutu dan keselamatan pasien dlm pely klinis di puskesmas
Bukti sosialisasi, evaluasi thd budaya mutu dan keselamatan pasien serta tindak lanjutnya
9.1.2.3 SK ttg penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
SOP ttg penyusunan indikator klinis
INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA
9.1.3.1 RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN KEJELASAN ALOKASI DAN KEPASTIAN KETERSEDIAAN SUMBER DAYA
91.3.2 KA PENINGAKATN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
9.1.3.3 RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BUKTI PELAKSANAAN
 BUKTI MONITORING
BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
9.2.1.1 SOP UNTUK MEMILIH FUNGSI DAN PROSES PELAYANAN YANG PRIORITAS UNTUK DIPERBAIKI
KRITERIA MENETAPKAN PROSES PRIORITAS
BUKTI IDENTIFIKASI PROSES PRIORITAS
9.2.1.2 DOKUMENTASI PENGGALANGAN KOMITMEN
DOKUMENTASI PELAKSANAAN SOSIALISASI TENTANG MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN YNAG DILAKSANAKAN SECARA PERIODIK
9.2.1.4 BUKTI KETERLIBATAN KEPALA PUSKESMAS DAN TENAGA KLINIS DALAM MENETAPKAN PRIORITAS PELAYANAN YANG AKAN DIPERBAIKI
9.2.1.5 RENCANA PERBAIKAN PELAYAN KLINIS YANG PRIORITAS
BUKTI KETERLIBATANDALAM PENYUSUNAN RENCANA
9.2.1.6 RENCANA PERBAIKAN PELAYANAN KLINIS YANG PRIORITAS
BUKTI MONITORING DALAM PELAKSANAAN
9.2.1.7 BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PERBAIKAN
9.2.2.1 SK TENTANG STANDAR
SOP LAYANAN KLINIS
BUKTI MONITORING PELAKSANAAN STANDAR
SOP PELAKSANAAN STANDAR
HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT
9.2.2.2 SK TENTANG PENYUSUNAN STANDAR
SOP KLINIS MENGACU PADA ACUAN YANG JELAS
9.2.2.3 SK TENTANG PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS
9.2.2.4 SOP TENTANG PROSEDUR PENYUSUNAN LAYANAN KLINIS
9.2.2.5 DOKMEN SOP LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS
9.3.1.1 SK TENTANG INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
9.3.1.2 SK ttg sasaran keselamatan pasien
BUKTI PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS YANG MENCAKUP ASPEK PENILAIAN PASIEN, PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS, PENGGUNAAN OBAT ANTIBIOTIKA,DAN
9.3.1.3 PENGENDALIAN INFEKSI NASOKOMIAL, BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS
9.3.1.4 BUKTI PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN,
BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS
9.3.2.1 PENETAPAN TARGET YANG AKAN DICAPAI DARI TIAP INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.3.2.2 ADANYA TARGET PENCAPAIAN MUTU KLINIS YANG RASIONAL DI PUSKESMAS BERDASARKAN BERBAGAI PERTIMBANGAN
BUKTI KETERLIBATAN TENAGA-TENAGA PEMBERI LAYANAN KLINIS DALAM MENETAPKAN TINGKAT PENCAPAIAN MUTU KLINIS UNTUK PELAYANAN YANG PRIORITAS AKAN
9.3.2.3 DIPERBAIKI
9.3.3.1 BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN SECARA PERIODIK
9.3.3.2 BUKTI DOKUMENTASI PENGUMPULAN DATA LAYANAN KLINIS
9.3.3.3 BUKTI ANALISIS, PENYUSUNAN STRATEGI DAN RENCANA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

9.4.1.1 SK Semua pihak yg terlibat dlm upaya peningaktan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dg uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
9.4.1.2 SK PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PAISEN
URAIAN TUGAS, PROGRAM KERJA TIM
9.4.1.3 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB MASING-MASING ANGGOTA TIM
9.4.1.4 RENCANA DAN PROGRAM TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM KERJA, MONITORING DAN EVALUASI
9.4.2.1 LAPORANNHASIL MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN YANG DISUSUN SECARA PERIODIK
9.4.2.2 HASIL ANALISIS, KESIMPULAN DAN REKOMENDASI HASIL MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.4.2.4 RENCANA PROGRAM PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.4.2.6 KETETAPAN TENTANG PETUGAS YANG BERTANGGUNGJAWAB UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN
9.4.2.7 SK TENTANG PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
BUKTI PELAKSANAAN , BUKTI MONITORING, BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP MONITORING PELAKSANAAN PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
9.4.2.8 KESELAMATAN PASIEN
9.4.3.1 BUKTI PENCATATAN PELAKSANAAN KEGIATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.4.3.2 BUKTI EVALUASI PENILAIAN DENGAN MENGGUNAKAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
9.4.3.3 BUKTI TINDAK LANJUT, BUKTI PERUBAHAN PROSEDUR JIKA DIPERLUKAN UNTUK PERBAIKAN LAYANAN KLINIS
9.4.3.4 DOKUMENTASI KESELURUHAN UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESEAMATAN PASIEN
9.4.4.1 SK Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SOP Penyampaian informasi peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.4.2 Dokumen/ laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan
Hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamtan pasien
9.4.4.3 HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
9.4.4.4 DOKUMEN PELAPORAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN.KOTA
ELEMEN JENIS DOKUMEN NO DOKUMEN

5.1.1.1 SK persyaratan Kompetensi penanggungjawab UKM Puskesmas

5.1.1.2 SK Penetapan penanggungjawab UKM
5.1.1.3 Hasil analisis kompetensi
5.1.1.4 Rencana peningkatan kompetensi
5.1.2.1 SK Tentang kewajiban mengikuti program orientasi

5.1.2.1 KA Program orientasi yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

5.1.2.3 SOP Pelaksanaan orientasi
Bukti pelaksanaan orientasi, laporan pelaksanaan orientasi

5.1.2.4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi

5.1.3.1 SK Tentang tujuan, sasaran, tata nilai tiap UKM
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dlm
KA Program kegiatan UKM
5.1.3.2 Bukti pelaksanaan sosialisai
Bukti pelaks komunikasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi, tujuan,
5.1.3.3 sasaran, dan tata nilai
5.1.4.1 SOP Pelaksanaan pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan
5.1.4.2 KA Pembinaan
Bukti pembinaan
5.1.4.3 Bukti pelaksanaan pembinaan
Jadwal pelaksanaan pembinaan
5.1.4.4 KA Sosialisasi
Tahapan sosialisasi
Jadwal kegiatan sosialisasi
Bukti sosialisasi
5.1.4.5 SOP Koordinasi lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaks koordinasi lintas program dan lintas sektor
5.1.4.6 KA Program memuat peran lintas program dan lintas sektor
SOP Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan
5.1.4.7 lintas sektor
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti hsl evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
5.1.5.1 pelaksanaan kegiatan UKM
5.1.5.2 Hasil analisis risiko
5.1.5.3 Rencana pencegahan dan meminimalisisasi risiko
5.1.5.4 Bukti pelaksanaan
 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan meminimalisasi
5.1.5.5 risiko
5.1.5.6 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
SK tentang kewajiban penanggungjawab UKM dan pelaksana
5.1.6.1 untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
5.1.6.2 Rencana pemberdayaanmasyarakat
SOP pemberdayaan masayarakat
KA Pemberdayaan masayarakat
5.1.6.3 SOP pelaksanaan SMD
Dokumentasi pelaksanaan SMD
Hasil SMD

5.1.6.4 SOP Komunikasi dengan masayarakat dan sasaran UKM Puskesmas

Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang
5.1.6.5 bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
5.2.1.1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
5.2.1.2 RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
5.2.1.4 KA Tiap UKM
5.2.1.5 Jadwal kegiatan tiap UKM
5.2.2.1 SOP Kajian kebutuhan masyarakat
Hasil kajian kebutuhan masayarakat
5.2.2.3 Hasil analisis
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
5.2.2.5 masyarakat/sasaran
5.2.3.1 Hasil Monitoring pelaksanaan kegiatan
5.2.3.2 SOP Monitoring
Jadwal monitoring
pelaksanaan monitoring
5.2.3.3 SOP pembahasan hasil monitoring
Bukti pembahasan
Rekomendasi hasil pembahasan
5.2.3.4 Hasil penysuaian rencana kegiatan
5.2.3.5 SOP perubahan rencana kegiatan
5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring
5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
5.3.1.1 Dokumen uraian tugas penanggungjawab
5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana
5.3.1.3 Isi dokumen uraian tugas
5.3.1.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
5.3.1.6 Bukti pendistribusian uraian tugas

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program

5.3.2.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
5.3.2.2 Hasil monitoring
5.3.2.3 Bukti tindak lanjut
5.3.3.1 SK Tentang kajian ulang uraian tugas
SOP Kajian ulang uraian tugas
5.3.3.2 Bukti pelaksanaan kajian ulang
5.3.3.3 Uraian tugas yang direvisi
5.3.3.4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
5.4.1.1 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
5.4.1.1 Hasil penyelenggaraan UKM Puskesmas
5.4.1.2 Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
5.4.1.3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
5.4.1.4 KA Program memuat peran lintas program dan lintas sektor

5.4.1.5 Bukti pelasanaan pertemuan lintas rogram dan lintas sektor

5.4.2.1 SK Tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

SOP Mekanisme dan koordinasi program

5.4.2.2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi
Hasil evaluasi terhadap pelakssanaan koordinasi lintas program
5.4.2.4 dan lintas sektor
Rencana tindak lanjut
Tindak lanjut
5.5.1.1 SK Pengelolaan dan pelaksanaan UKM
SOP Pengelolaan dan pelaksanaan UKM
5.5.1.2 Panduan pengendalian dakumen
kebijakan pengendalian dokumen
SOP Pengendalian dokumen
5.5.1.3 SOP Pengendalian dokumen eksternal
pelaksanaan pengendalian
5.5.1.4 SOP Penyimpanan dan pengendalian arsip UKM Puskesmas

Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip UKM Puskesmas

Perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
SK Tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
5.5.2.1 Puskesmas

Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

5.5.2.2 SOP Monitoring
Jadwal Monitoring
Pelaksanaan monitoring
5.5.2.4 Hasil Monitoring
5.5.2.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
5.5.3.1 SK Evaluasi kinerja
5.5.3.2 SOP Evaluasi kinerja
5.5.3.4 Hasil evaluasi
 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
5.5.3.5 Puskesmas

5.6.1.1 SOP Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan

5.6.1.2 Hasil monitoring
Rencana tindak lanjut
Bukti tindak lanjut
5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
5.6.2.1 SOP pengarahan kepada pelaksana kegiatan puskesmas
Bukti pelaks pengarahan kpd pelaksana
5.6.2.2 Bukti pelaksanaan kajian
5.6.2.3 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5.6.2.5 Bukti pelaksanaan pertemuan kinerja
5.6.3.1 Hasil penilaian kinerja
5.6.3.2 KA Pertemuan penilaian kinerja
SOP Pertemuan penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan
5.6.3.3 Bukti tindak lanjut
Laporan ke dinas kesehatan kabupaten/kota
5.7.1.1 SK Hak dan kewajiban sasaran
5.7.1.2 SOP Sosialisasi hak dan kewajiban assaran

5.7.2.1 SK Aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

5.7.2.4 Bukti tindak lanjut
 ELEMEN JENIS DOKUMEN NO DOKUMEN

Kebijakan tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

4.1.1.1 masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
terhadap kegiatan UKM
4.1.1.2 KA Identifikasi kebutuhan masyarakat/sasaran
Metode
Instrumen analisis
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dan rencana
4.1.1.3 kegiatan UKM

4.1.1.4 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

Bukti Pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat,
4.1.1.5 kelompok masyarakat, dan sasaran

4.1.1.6 SOP Koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor

4.1.1.7 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

KA Untuk memperoleh umpan balik(asupan)pelaksanaan
4.1.2.1 kegiatan UKM
4.1.2.2 Dokumen hasil identifikasi umpan balik

Analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik

4.1.2.3 SOP pembahasan umpan balik
Dokumentasi pelaksanaan umpan balik
Hasil pembahasan
tindak lanjut pembahasan
4.1.2.4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang
4.1.2.5 dilakukan
4.1.3.1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi
4.1.3.2 Hasil identifikasi peluang perbaikan inovatif
Bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM,lintas program dan lintas
4.1.3.3 sektot
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan rencana tindak lanjut
4.1.3.4 terhadap hasil evaluasi
4.1.3.5 Bukti pelaksanaan sosialisasi
4.2.1.1 Jadwal kegiatan UKM

Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

4.2.1.2 Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
4.2.1.3 Bukti pelaksanaan sosialisasi
4.2.1.4 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
4.2.1.5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
4.2.2.1 SOP Penyampaian informasi
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi kpd masy dan sasaran
kegiatan UKM
4.2.2.2 Bukti penyampaian informasi kpd lintas program terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kpd sasaran, lintas
4.2.2.4 program dan lintass sekktor terkait
4.2.2.4 SOP Evaluasi
Instrumen evaluasi
Pelaksanaan evaluasi
Hasil evaluasi
4.2.2.5 rencana tindak lanjut
Tindak lanjut hasil evaluasi
4.2.3.1 Jadwal pelaksanaan UKM Puskesmas
4.2.3.2 Rencana kegiatan UKM
Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan
UKM
Tindak lanjut
4.2.3.3 Jadwal sosialisasi
Daftar hadir
Notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan UKM dengan
masyarakat
4.2.3.4 Hasil evaluasi terhadap akses
4.2.3.5 Bukti tindak lanjut
SOP Pengaturan jadwal jika terjadi perubahan waktu dan
4.2.3.6 tempat pelaksanaan kegiatan
Dokumen perubahan jadwal ( jika memang terjadi perubahan
jadwal )
SOP Tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaks kegiatan yg
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
4.2.4.1 UKM dan/atau masyarakat
SOP Untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu
4.2.4.1 pelaksanaan kegiatan dengan sasaran dan/atau masyarakat
SOP Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan
4.2.4.2 lintas program danlintas sektor
4.2.4.3 SOP Monitoring
Hsil monitoring
4.2.4.4 SOP Evaluasi
Hasil evaluasi
4.2.4.5 Bukti tindak lanjut evaluasi
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
4.2.5.1 UKM
4.2.5.2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan
Rencana tindak lanjut
4.2.5.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4.2.5.5 Evalausi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
 SK Tentang media komuniksi yang digunakan untuk menangkap
4.2.6.1 keluhan masyarakat atau sasaran
SK Tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan
4.2.6.2 balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
4.2.6.3 Bukti analisis keluhan
4.2.6.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak
4.2.6.5 lanjut thd keluhan
6.2.6.5 SOP Penanganan keluhan dan umpan balik keluhan
Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut
KetetapanSK kepala puskesmas tentang indikator dan target
4.3.1.1 pencapaian tiap UKM

4.3.1.2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan

4.3.1.3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
4.3.1.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4.3.1.5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
ELEMEN JENIS DOKUMEN NO DOKUMEN
1.1.1.1 SK Tentang jenis pelayanan
Brosur,flyer, papan pemberitahuan, poster
1.1.1.3 SK Tentang menjalin komunikasi dengan masyarakat
KA Menjalin komunikasi dengan masyarakat
Hasil menjalin komunikasi dengan masyarakat
1.1.1.3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi

1.1.1.4 KA Survey memperoleh informasi kebutuhan masyarakat

Bukti pelaksanaan survey
Hasil survey
Hasil kegiatan lain untuk memperoleh informasi kebutuhan dari
masyarakat
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang
1.1.1.4 dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
1.1.1.5 Hasil analisis kebutuhan masyarakat
RUK Puskesmas, mempertimbangkan informasi kebutuhan
1.1.1.5 masyarakat

RPK Puskesmas yg lengkap dengan rencana anggaran

Bukti keterlibatan masyarakat dan sektor terkait dalam
pembahasan RUK/RPK
Bukti penyusunan RUK/RPK

1.1.1.6 Rekam Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas

Visi misi puskesmas

Keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, visi misi, tupoksi laporan
1.1.2.1 SK Tentang cara mendapatkan umpan balik masyarakat
SOP Mendapatkan
Pembahasan umpan
dan tindak balikthd
lanjut masyarakat
masy tentang mutu dan
kepuasan
SOP Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap
1.1.2.2 masyarakat terhadap mutu pelayanan
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat

1.1.2.3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

1.1.3.1 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

Bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di
1.1.3.2 puskesmas
Bukti Hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan
1.1.3.3 tehnologi untuk perbaikan mutu pelayanan
RUK Puskesmas yg sesuai dengan tahapan lima tahun
1.1.4.1 perencanaan puskesmas
1.1.4.2 RPK Puskesmas yg lengkap dengan rencana anggaran
Rekaman Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas
1.1.4.3 dg bukti kehadiran lintas sektor dan lintas program
1.1.4.4 RUK dan RPK
1.1.4.5 RUK dan RPK
Rencana 5 tahunan
Pencapaian SPM Puskesmas/ Rencana strategi bisnis
1.1.5.1 SK Tentang monitoring
1.1.5.1 SOP Monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan
penanggungjawab program UKM dan penanggungjawab UKP
dlm pelaks kegiatan
SK Tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan
1.1.5.2 menilai kinerja
1.1.5.3 SOP Monitoring
Analisis thd hasil monitoring dan tindak lanjut
1.1.5.4 Revisi rencana
Program kegiatan
Pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
SK Tentang pemberian informasi kpd masy, lintas sektor, lintas
1.2.1.1 program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas
SOP Penyampaian informasi

1.2.1.1 Ketetapan tentang jenis pelayanan yang disediakan puskesmas

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas
sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
1.2.2.1 kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi kpd masyarakat, sasaran program, lintas program,
1.2.2.2 lintas sektor ttg akses masy thd pelayanan puskesmas baik
Hasil evaluasi
1.2.3.1 UKM maupun UKP
Hasil evaluasi tentang akses thd petugas yg melayani program,
1.2.3.1 dan akses thd puskesmas
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh
1.2.3.2 pelayanan yang dibutuhkan
1.2.3.3 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
Bukti pelaks evaluasi bahwa penyelenggaraan pely puskesmas
1.2.3.4 memudahkan akses masy thd puskesmas
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk
1.2.3.5 memfasilitasi kemudahan akses
SK Tentang akses masyarakat, sasaran kegiatan UKM, pasien
untuk berkomunikasi dg kepala puskesmas, penanggungjawab
1.2.3.6 UKM, penanggungjawab UKP, dan pelaksana
1.2.3.6 Media komunikasi yang disediakan
Rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
1.2.4.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi thd pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
1.2.4.3 jadwal
 SK Tentang koordinasi dan integrasi penyelenggaraan UKM dan
1.2.5.1 UKP
SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program UKM
1.2.5.1 dan UKP penyelenggaraan pelayanan

1.2.5.2 SK Tentang dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan

SOP Dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan
Pedoman pendokumentasian dan prosedur dan rekaman
kegiatan
SOP Penyelenggaraan UKM dan UKP

Formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan UKM dan UKP

1.2.5.2 Bukti pendokumentasian

SOP Tentang prosedur
kajian dan tindak dan
lanjut thdpencatatan kegiatan
masalah spesifik
dalam penyelenggaraan UKM dan UKP program dan pelayanan
1.2.5.3 puskesmas

Hasil kajian thd masalah spesifik dalam penyelenggaraan

program dan pelayanan di puskesmas
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah yg potensial
1.2.5.4 terjadi dlm proses penyelenggaraan pelayanan
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah yg potensial terjadi
1.2.5.4 dlm penyelenggaraan pelayanan
1.2.5.4 SOP Tentang monitoring pelaks kegiatan UKM dan UKP
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaks kegiatan dan
1.2.5.5 pelayanan
SK Tentangpuskesmas
pemberiandan tindak kpd
informasi lanjutnya
masy kegiatan UKM dan
1.2.5.6 UKP
Bukti pemberian informasi kpd masy kegiatan program dan pely
1.2.5.6 puskesmas
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten
Bukti perbaikan alur kerja dalam pelaks kegiatan puskesmas
1.2.5.7 baik UKM maupun UKP program dan pely puskesmas
SOP Tentang konsultasi antara pelaksana dg penanggungjawab
1.2.5.8 dan dg kepala puskesmas
SOP Koordinasi dalam pelaks kegiatan UKM maupun UKP
1.2.5.9 program
SK Tentang penerapan manajemen risiko baik dalam program
1.2.5.10 maupun pely di puskesmas
SOP Tentang penyelenggaraan UKM dan UKP program
SOP Tentang penyelenggaraan pelayanan
SOP Tentang tertib administratif
Pengembanngan tehnologi untuk mempercepat proses
pelayanan
 Bukti pengembangan tehnologi untuk meminimalkan kesalahan
atau risiko

1.2.6.1 SOP Keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pely
Media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan
umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut thd keluhan dan umpan
1.2.6.2 balik
1.2.6.3 Bukti tindak lanjut thd keluhan dan umpan balik
1.2.6.4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
1.3.1.1 SK Tentang penilaian kinerja puskesmas
Kebijakan tentang pemilihan indikator kinerja

1.3.1.1 SOP Penilaian kinerja oleh pimpinan dan penanggungjawab

1.3.1.2 Rencana penilaian kinerja
Instrumen penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja
1.3.1.3 Hasil analisis penilaian kinerja
1.3.1.3 Indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
1.3.1.4 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
1.3.1.5 RUK disusun berdasarkan penilaian kinerja
1.3.1.5 Rencana monitoring dan penilaian kinerja
Hasil dan tindak lanjutnya
1.3.2.1 SK tentang pengumpulan data kinerja
1.3.2.1 Hasil penilaian kinerja
Distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak terkait
1.3.2.2 Hasil analisis periodik penilaian kinerja
1.3.2.2 Hasil membandingkan data kinerja thd standar
Kaji banding dengan puskesmas lain
Tindak lanjut
Pedoman penilaian kinerja dg menggunakan indikator dan
1.3.2.3 standar yang jelas
KA Penilaian kinerja
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya
1.3.2.3 perbaikan kinerja
1.2.3.4 SOP Penilaian kinerja
SOP Kaji banding
Instrumen kaji banding
Laporan kaji banding
1.3.2.4 RUK yang memuat data analisis penilaian kinerja
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasar hasil evaluasi
1.3.2.5 kinerja dan kaji banding
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan
pasca kaji banding
1.3.2.5 Laporan penilaian kinerja
Tindak lanjut kepada dinkes kabupaten
 ELEMEN JENIS DOKUMEN NO DOKUMEN

2.1.1.1 Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dlm pendirian
2.1.1.2 puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
2.1.1.3 pelayanan
2.1.1.4 Bukti izin operasioanl puskesmas
2.1.3.2 Denah puskesmas
2.1.4.2 Jadwal pemeliharaan
Bukti pelaks pemeliharaan
2.1.4.3 Bukti pelaks monitoring
Hasil monitoring
2.1.4.4 Bukti monitoring
2.1.4.5 Bukti tindak lanjut monitoring
2.1.5.1 Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis
2.1.5.2 Jadwal pemeliharaan
Bukti pelaks pemeliharaan
2.1.5.3 Bukti pelaks monitoring
Hasil monitoring
2.1.5.5 Bukti tindak lanjut
2.1.5.6 Daftar peralatan yg perlu dikalibrasi
Jadwal kalibrasi
bukti pelaks kalibrasi
2.1.5.7 Bukti izin peralatan
2.2.1.1 Profil kepegawaian kepala puskesmas
2.2.1.2 Persyaratan kompetensi kepala puskesmas
2.2.1.3 Uraian tugas kepala puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala
2.2.1.4 puskesmas

2.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga bedasarkan beban kerja

2.2.2.2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

Hasil evaluasi pemenuhan tenaga thd persyaratan, rencana
2.2.2.3 pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
2.2.2.4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
2.2.2.5 Bukti berupa surat izin sesuai yg dipersyaratkan
Struktur organisasi puskesmasyg ditetapkan oleh kepala dinkes
2.3.1.1 kabupaten
2.3.1.2 SK Tentang penetapan penanggungjawab UKM dan UKP
2.3.1.3 SOP Komunikasi dan koordinasi
Uraian tugas kepala puskesmas, penanggungjawap UKM, UKP,
2.3.2.1 dan pelaks kegiatan
2.3.2.3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
2.3.3.1 Bukti evaluasi thd struktur organisasi puskesmas
2.3.3.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organosasi
Persyaratan kompetensi kepala puskesmas, penanggungjawab
2.3.4.1 UKM, UKP, serta pelaksana kegiatan
2.3.4.2 Pola ketenagaan
Pemetaan kompetensi
Rencana pengembangan kompeetnsi kepala puskesmas,
penanggungjawab UKM, UKP dan pelaksana kegiatan
kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
2.3.4.4 puskesmas yg update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL,
2.3.4.5 sertifikat pelat, dsb )
Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bg
2.3.4.6 petugas yg selesai mengikuti pelatihan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan

SK Tentang kewajiban mengikuti program orientasi bg kepala
puskesmas, penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
2.3.5.1 yg baru
2.3.5.2 KA Program orientasi
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

2.3.5.3 SOP Untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

2.3.6.1 SK Tentang visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas

2.3.6.2 SOP Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas

2.3.6.3 SOP Peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas

Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan UKM kinerja
Kebijakan ttg penilaian dan pelayanan UKP dg visi, misi,
apakah sesuai
2.3.6.4 tujuan, tata nilai puskesmas
SOP Penilaian kinerja yg mencerminkan penilaian kesesuaian
thd visi,misi,tujuan, tata nilai puskesmas

SOP pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh

penanggungjawab UKM dan UKP dalam pelaks tugas dan
2.3.7.1 tanggungjawab
Bukti pelaks kegiatan
2.3.7.2 SOP Penilaian kinerja
Bukti penilaian kinerja
2.3.7.3 Struktur organisasi tiap program UKM dan UKP
2.3.7.4 SOP pencatatan dan pelaporan
Dokumen pencatatan dan pelaporan

Uraian tugas kepala puskesmas, penanggungjawab UKM dan

UKP dan pelaks kegiatan yg menunjukkan tanggungjawab
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
2.3.8.1 kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
 SOP Pemberdayaan masy dlm perencanan maupun
2.3.8.2 pelaksanaan kegiatan
SOP Komunikasi puskesmas
dg sasaran baikUKM
kegiatan UKMdan
maupun UKP
masy ttg
2.3.8.3 penyelenggaraan kegiatan UKM

2.3.9.1 KA Penilaian akuntabilitas penanggungjawab UKM dan UKP

SOP penilaian akuntabilitas
Bukti penilaian akuntabilitas
Instrumen penilaian akuntabilitas
SK ttg pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan
2.3.9.2 jika meninggalkan tugas
SOP pendelegasian wewenang
Kriteria mekanisme pendelegasian wewenang

SOP umpan balik (pelaporan) dr pelaksana kpd

penanggungjawab dan kpd kepala puskesmas untuk perbaikan
2.3.9.3 kinerja

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor ttg

identifikasi pihak-pihak terkait dlm penyelenggaraan kegiatan
2.3.10.1 UKM dan UKP
2.3.10.2 Uraian tugas dr masing-masing pihak terkait

2.3.10.3 SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dg pihak terkait

2.3.10.4 SOP Evaluasi peran pihak terkait
Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
2.3.11.1 Panduan manual mutu puskesmas
Pedoman pelayanan puskesmas
pedoman/KA Penyelenggaraan program
2.3.11.2 Pedoman
Pedoman dan
dan penyelenggaraan kegiatan UKM dan
panduan kerja penyelenggaraan UKP
untuk masing-
masing upaya puskesmas
2.3.11.3 SOP-SOP Pelksanaan UKM dan UKP upaya puskesmas
2.3.11.4 SOP Pengendalian dokumen
SK Penegendalian puskesmas
SOP Pengendalian rekam implementasi

2.3.11.5 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan

SOP penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan
2.3.12.1 SK ttg komunikassi internal
2.3.12.2 SOP Komunikasi internal
2.3.12.3 Dokumentasi pelaks komunikasi internal

2.3.12.4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal

2.3.12.5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikassi internal

SOP ttg kajian dampak negatif kegiatan puskesmas thd
2.3.13.1 lingkungan
2.3.13.2 SK ttg penerapan manajemen risiko
Panduan manajemen risiko
Hasil pelksanaan manajemen risiko
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Pencegahan risiko
Hasil kajian dan tindak lanjut thd gangguan/dampak negatif thd
2.3.13.3 lingkungan dan pencegahannya

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

2.3.14.1 yg ada di wilayah kerja

2.3.14.2 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan

Jadwal kegiatan pembinaan
Penanggungjawab kegiatan pembinaan

2.3.14.3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

2.3.14.4 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan

Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
2.3.14.5 pelaporannya
SK ttg penilaian kinerja oleh kepala puskesmas dan
2.3.14.1 penanggungjawab
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dlm bentuk
2.3.14.2 perbaikan kinerja
SK Pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP yg ditetapkan
2.3.14.3 oleh kepala puskesmas
Panduan pentahapan pencapaian kinerja
2.3.14.4 SOP Monitoring kinerja
Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
2.3.14.5 Hasil kajian dan tindak lanjut thd monitoring kinerja

Bukti peran serta penanggungjawab UKM dan UKPdlm

perencanaan anggaran, penggunaan anggaran, dan
2.3.15.1 monitoringnya
2.3.15.2 SK pengelola keuangan
Uraian tugas dan Tanggungjawab pengelola keuangan
Tugas dan tanggungjawab pengelila keuangan
2.3.15.3 Panduan penggunaan anggaran
2.3.15.4 Panduan pembukuan anggaran
2.3.15.5 Kebijakan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
SOP Audit penilaian kinerja pengelola keuangan
2.3.15.6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
2.3.16.1 SK pengelola keuangan
Uraian tugas dan Tanggungjawab pengelola keuangan
2.3.16.3 Panduan pengelolaan keuangan
Dokumen rencana anggaran
Dokumen proses pengelolaan keuangan
2.3.16.4 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
2.3.16.5 Bukti pelaks dan tindak lanjut audit keuangan
2.3.17.1 SK ttg ketersediaan data dan informasi di puskesmas

SK Pengelola informasi dg uraian tugas dan tanggungjawab

SOP Pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencarian
2.3.17.2 kembali ) data
2.3.17.3 SOP Analisa data
2.3.17.4 SOP Pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tinfdak lanjut pengelolaan data dan
2.3.17.5 infromasi
SK ttg hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM dan pasien
2.4.1.1 pengguna pelayanan puskesmas
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran kegiatan
UKM dan pasien/pengguna jasa puskesmas
2.4.1.3 SK untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
SK ttg aturan main dlm etika pelaks program dan pelayanan di
2.4.2.1 puskesmas

SK ttg peraturan internal yg berisi peraturan bagi karyawan dlm

pelaks upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan di puskesmas
Aturan main (etika) sesuai dg visi misi dan tata nilai dan tujuan
2.4.2.2 puskesmas ( cek kesesuaian aturan main )
Peraturan internal karyawan sesuai dg visi, misi, tata nilai dan
tujuan puskesmas
2.5.1.1 SK ttg penyelenggaraan kontrak pihak ketiga
SK penetapan pengelola kontrak kerja
2.5.1.2 Dokumen kontrak (PKS) dg pihak ketiga

2.5.2.1 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

2.5.2.2 kebijakan monitoring kinerja pihak ketiga
SOP Monitoring kinerja pihak ketiga
Instrumen monitoring dan evalausi
Hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
2.5.2.3 Bukti tindak lanjut hasil konitoring
2.6.1.1 SK Pengelola barang
Uraian tugass dan tanggungjawab pengelola barang
2.6.1.2 daftar inventaris
2.6.1.3 Program pemeliharaan
Bukti pelaks program pemeliharaan
Bukti pelaks pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai dg
2.6.1.4 program kerja

2.6.1.5 Kebijakan ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

 SOP ttg penyimpanan barang dan bahan berbahaya

2.6.1.6 SK ttg penanggungjawab petugas kebersihan puskesmas

Program kerja kebersihan lingkungan
2.6.1.8 SK Penanggungjawab kendaraan
Program kerja perawatan kendaraan
2.6.1.9 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
 ELEMEN JENIS DOKUMEN NO DOKUMEN

3.1.1.1 SK Penanggungjawab manajemen mutu

Uraian tugas, wewenang, dan tanggungjawab wakil
3.1.1.2 penanggungjawab manajemen mutu
3.1.1.3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
3.1.1.4 SK Tentang kebijakan mutu

Bukti yg menunujukkan adanya komitmen bersama seluruh

jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3.1.1.5 (penyataan tertulis, foto)

Rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja

3.1.2.1 puskesmas ( yg terintegrasi antara UKM dan UKP)
Bukti pelaks perbaikan mutu dan kinerja, notulen pertemuan
3.1.2.2 tinjauan manajemen
3.1.2.3 SOP Pertemuan tinjauan manajemen

Hasil pertemuan dan rekomendasi

3.1.2.4 Rencana tindak lanjut thd temuan tinjauan manajemen
Bukti dan hasil pelaks tindak lanjut
Uraian tugas karyawan termasuk kewajiban dlm meningkatakan
3.1.3.1 mutu dan kinerja
3.1.3.2 Identifikasi fihak tekait dan peran masing-masing
Notulen rapat atau catatan yg menunujukkan adanya
3.1.3.3 penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait
Rencana program perbaikan mutu
Bukti pelaksanaan
3.1.4.1 Laporan kinerja
Analisis data kinerja
3.1.4.2 SOP Audit internal
Pembentukan tim audit internal
Pelatihan tim audit internal
Program kerja audit internal
3.1.4.3 Laporan hasil audit internal
3.1.4.4 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
SOP Rujukan jika tdk dpt menyelesaikan masalah hasil
3.1.4.5 rekomendasi audit internal
SOP Untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
3.1.5.1 puskesmas
Bukti pelaks survei atau kegiatan forum pemberdayaan
3.1.5.2 masyarakat
3.1.5.3 Analisis dan tindak lanjut thd asupan

3.1.6.1 SK Tentang penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas

 Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yg
dikumpulkan scr periodik
3.1.6.3 SOP Tindakan korektif
3.1.6.4 SOP Tindakan preventif
3.1.6.5 Bukti pelaks tindak lanjut thd hasil yg tdk sesuai
3.1.7.1 Rencana kaji banding ( KA Kaji banding )
3.1.7.2 Instrumen kaji banding
3.1.7.3 Dokumen pelks kaji banding
3.1.7.4 Analisis hasil kaji banding
3.1.7.5 Rencana tindak lanjut kaji banding
Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan kegiatan
3.1.7.7 kaji banding
ELEMEN EP JENIS DOKUMEN NO DOKUMEN

7.1.1 1 SOP Pendaftaran

2 Bagan alur pendaftaran
5 SOP Menilai kepuasan pelanggan
Form survei pasien
6 Hasil survei dan tindak lanjut
7 SOP Identifikasi pasien
7.1.2 1 Media informasi di tempat pendaftaran
Hsl evaluassi thd penyampaian informasi di tempat
2 pendaftaran
3 SOP Penyampaian informasi

Ketersediaan informasi lain

4 Ketersediaan informasi ttg fas rujukan
MOU dg tempat rujukan
5 MOU dg tempat rujukan
7.1.3 1 Informasi ttg hak dan kewajiban pasien/keluarga
SK Penyampaian hak dan kewajiban pasein kpd pasien dan
3 petugas

SOP Penyampaian hak dan kewajiban kpd pasien dan petugas

Bukti pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban
4 Persyaratan kompetensi petugas
Pola ketenagaan
Kesesusuaian thd persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan
pelatihan yang diikuti
5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6 SOP Pendaftaran
SOP Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dg unit
7 penunjang terkait
SOP rapat antar unit kerja
SOP Transfer pasien
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kpd pasien
8 maupun karyawan ( melalui rapat )
7.1.4 1 SOP Alur pelayanan pasien

3 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan

PKS dg sarana kesehatan untuk rujukan klinis, diagnostik, dan
4 konsultatin
Bukti pelaks rujukan
Hasil identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan
7.1.5 1 hambatan lain dlm pelayanan dan bagaimana mengatasinya
 SOP Identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan
hambatan lain
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
2 dlm pelayanan
7.2.1. 1 SOP Pengkajian awal klinis
2 Persyaratan kompetensi
Pola ketenagaan
Kondisi ketenagaan yg memberikan pely klinis
3 SOP Pely medis
SOP Asuhan keperawatan
4 SOP Pengkajian
4 SOP pelayanan medis
7.2.2 1 SOP Kajian awal
7.2.3 1 SOP Triase
2 KA Pelatihan petugas UGD
Bukti pelaksanaan
3 SOP rujukan emergensi
7.3.1. 1 Persy kompetensi
Pola ketenagaan
Kondisi ketenagaan yg memberikan pely klinis
2 SOP pembentukan tim interprofesi buila dibutuhkan
Adanya tim antarprofesi bila diperlukan ( termasuk pelaks
2 perawatan kesh masyarakat/home care
3 SOP Pendelegasian wewenang
Persy pelatihan yg hrs diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
4 profesional yg blm memenuhi persy kompetensi
Bukti mengikuti pelatihan, sertifikat
KA Pelatihan
7.3.2 1 Persy peralatan klinis di puskesmas
Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas
2 SOP Pemeliharaan peralatan
SOP Sterilisasi peralatan
Jadwal pemeliharaan alat
3 SOP Pemeliharaan sarana (gedung)
Jadwal pelaksanaan
7.4.1 1 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis
SOP penyusunan rencana layanan medis
SOP Penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
pelayanan scr tim
SOP Kesesuaian layanan klinis dg rencana terapi/rencana
3 asuhan
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dg rencana
terapi/rencana asuhan
SOP Audit klinis
4 Hasil evaluasi
 Bukti tindak lanjut thd hasil evaluasi
5 Bukti evaluasi thd pelaks tindak lanjut
SK ttg ketetapan untuk melibatjan pasien dlm menyusun
7.4.2 1 rencana layanan
SOP ketetapan melibatkan pasien dlm menyusun rencana
layanan
SK ttg hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika
4 dimungkinkan
7.4.3 1 SOP Layanan terpadu
4 SOP Penyusunan layanan terpadu
SOP Pemberian informasi ttg efek samping dan risiko
5 pengobatan
6 Rekam medis
7 SOP pendidikan dan penyuluhan pasien
7.4.4 1 SOP Inform consent
2 Form inform consent
4 Dokumen bukti pelaks inform consent pd rekam medis
5 SOP Evaluasi inform consent
Hasil evaluasi, tindak lanjut
7.5.1 1 SOP Rujukan
3 SOP Persiapan pasien rujukan
7.5.2 3 PKS dg fasilitas kesehatan rujukan
7.5.3 1 SOP Rujukan
Sampel resume klinis pasien yg dirujuk
SOP Rujukan memuat kewajiban dan proses monitoring untuk
7.5.4 1 kasus yg membutuhkan monitoring
2 Persy kompetensi petugas yg melakukan monitoring
Bukti pelaksanaannya
7.6.1 1 SOP Pelayanan klinis

7.6.2 1 Daftar kasus gawat darurat/beresiko tinggi yg biasa ditangani

2 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat
SOP Penanganan pasien gawat darurat
3 Kebijakan penanganan pasien beresiko tinggi
SOP Penanganan pasien beresiko tinggi
4 PKS dg faskes rujukan
5 panduan kewaspadaan universal
SOP kewaspadaan universal
Daftar indikator klinis yg digunakan untuk pemantauan dan
7.6.4 1 evaluasi layanan klinis
3 Data hasil monitoring dan evaluassi
4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
5 data tindak lanjut
7.6.5 1 SOP Identifikasi dan penanganan keluhan
3 Hasil identifikasi keluhan
 Analisis dan tindak lanjut

4 Dokumentasi hsl identifikasi, analisis dan tindak lanjut keluhan

7.6.6 1 SK mewajibkan penulisan lengkap dlm rekam medis
SOPMenghindari pengulangan yg tdk perlu
2 SK Layanan klinis yg menjamin kesinambungan

SOP Layanan klinis yg menjamin kesinambungan layanan

7.6.7 1 SK ttg hak menolak atau tdk melanjutkan pengobatan

SK tentang hak dan kewajiban pasien yg didalamnya memuat

hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
SOP Menolak atau tdk melanjutkan pengobatan
SOP penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan

pelaksanaan pemberian informasi ttg konsekuensi keputusan

2 untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan

pelaksanaan pemberian infromasi ttg tanggungjawab berkaitan

3 dg keputusan menolak atau tdk melanjutkan pengibatan
pelaksanaan pemeberian informasi ttg tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan
7.7.1 1 SK ttg jenis sedai yang dpt dilakukan di puskesmas
SK ttg tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan
2 melakukan sedasi
3 SOP Pemberian anastesi lokal dan sedasi di puskesmas
SK Monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
4 anastesi lokal dan sedasi
Bukti pelaks monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anasstesi lokal dan sedasi

7.7.2 1 SK ttg jenis pembedahan minor yg dpt dilakukan di puskesmas

Cacatan pd rekam medis yg membuktikanpelaksanaan kajian
sebelum dilakukan pembedahan
SOP Tindakan pembedahan
2 SOP Tindakan pembedahan
3 SOP Tindakan pembedahan
4 SOP Inform consent
5 SOP Tindakan pembedahan
7 SOP Tindakan pembedahan
7.8.1 1 SK Pendidikan/penyuluhan pasien
SOP pendidikan dan penyuluhan pasien
Bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pasien
2 panduan penyuluhan pasien
 3 panduan penyuluhan pasien
Media penyuluhan
Hasil evaluasi thd efektifitas penyampaian informasi/edukasi
4 pd pasien
7.9.1 1 SOP pemberian nutrisi pada paien rawat inap
2 SOP pemberian nutrisi pada paien rawat inap
3 SOP pemberian nutrisi pada paien rawat inap
SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
1,2,3 makanan pd passien rawat inap
SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap : memberi
4 pilihan makanan pd passien (daftar menu)

5 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

7.9.2 1 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yg aman

2 SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yg

mencerminkan upaya mengurangi risiko thd kontaminasi dan
1.2 pembusukan
3 SOP Distribusi makanan
Jadwal pelaks distribusi makanan
Catatan pelaks kegiatan distribusi makanan
7.9.3 1 SOP Asuhan gizi
2 SOP Asuhan gizi

4 Pencatatan respon pasien thd asuhan gizi dlm rekam medis

7.10.1 1 SOP pemulanagn pasien dan tindak lanjutnya

2 SK ttg penetapan penanggungjawab dalam pemulangan pasien

3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
4 Bukti umpan balik dr sarana kesehatan lain
SOP Alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tapi
5 tdk mungkin dilakukan
7.10.2 1 SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjutnya
SOP Rujukan
3 SOP Evaluasi thd prosedur penyampaian informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
7.10.3 1 SOP Trnasportasi rujukan
2 SOP Rujukan
3 SOP Rujukan
Kriteria pasien yang perlu dirujuk
4 SOP Rujukan
Form persetujuan rujukan
KRITERIA EP NAMA DOKUMEN NO DOKUMEN

Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja ( bukti-bukti proses

pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan
6.1.1 1 penggalangan komitmen
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti
proses pertemuan,maupun dokumen lain yg membuktikan adanya
kegiatan penggalangan komitmen
6.1.1 2 SK Kapus tentang peningkatan kinerja
SK Kapus tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
3 pelaksanaan kegiatan
5 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut
Bukti-bukti inovasi dalam penyelenggaraan UKM berdasarkan masukan
6 pelaksana, lintas program, lintas sektor
6.1.2 1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
2 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya

3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan

4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
5 Bukti pelaksanaan kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
6.1.3 1 melibatkan lintas program dan lintas sektor
2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
4 Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk

6.1.4 1 memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan
2 sasaran untuk memperoleh masukan
Bukti keterlibatan dalam rencana perbaikan kinerja, rencana ( plan of
3 action ) perbaikan dalam peyelenggaraan kegiatan UKM
4 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
SK Kapus tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan
6.1.5 1 kinerja
6.1.5 1 SOP Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
6.1.5 2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
Bukti Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas
3 sektor
6.1.6 1 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
2 Instrumen kaji banding
3 laporan pelaksanaan kaji banding
4 rencana perbaikan pelaksaan program berdasar hasil kaji banding
5 laporan pelaksanaan perbaikan
6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
Rencana kegiatan upaya KIA sesuai dengan pedoman dari Dinkes
6.1.7 1 kabupaten/ kota
 2 Indikator kinerja upaya KIA dan pencapaiannnya
Rencana kegiatan upaya KIA sesuai dengan pedoman dari Dinkes
3 kabupaten/ kota dan pencapaian kinerja
6.1.7 4 Kerangka acuan pelaksanaan upaya KIA
5 Laporan pelaksanaan upaya KIA
6 Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan upaya KIA
6.1.9 1 Perencanaan program penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas
SK Kapus tentang pembentukan tim penanggulangan
6.1.9 2 HIV/AIDS
SOP Pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di
6.1.9 2 puskesmas
Tim penanggulangan HIV/AIDS di puskesmas dengan uraian tugas yang
3 jelas
4 Program kerja tim, laporan kegiatan tim
6.1.10 1 SK Ketentuan menerapkan DOTS di puskesmas
Bukti pe;aksanaan DOTS di puskesmas: rekam medis pasien TB,
6.1.10 2 laporan kegiatan
6.1.10 3 SOP penanganan TB dengan strategi DOTS
4 laporan pelaksanaan strategi DOTS
5 hasil evaluasi pelaksanaan penanganan TB dengan strategi DOTS
6 Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi