PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A (L/P) TanggalDirawat : 10, April 2020
Umur : 37 Tahun TanggalPengkajian : 15, April 2020
Alamat : Malang
Pendidikan : S1
Agama : Islam RuangRawat : Ruang GAPURA
Status : Duda
Pekerjaan : Wiraswasta
JenisKel. : Laki-laki
No RM : 14045

ALASAN MASUK
Klien diantar oleh keluarganya ke RSJ. Klien merasa ketergantungan obat karena klien sering melamun dan, berbicara sendirian dan merasa dikejar kejar orang
lain. Bercerita mengenai hal hal mewah yang tidak sesuai dengan keadaan klien, dan merasa ada orang yang ingin merebut harta yang klien miliki.

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien sering menyendiri, duduk di samping ruangan bagian luar, tidur-tiduran, berjalan mondar-mandir, mengoceh sendirian, sering diajak bercerita, selalu
bercerita bahwa ia memiliki jabatan yang tinggi dan harta yang berlimpah.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien sebelumnya belum pernah mengalami gangguan kejiwaan, selama ini klien belum pernah melakukan pengobatan. Saat ini klien tinggal bersama kedua orang
tuanya. Setelah ditinggal pergi oleh istrinya 5 tahun yang lalu, klien tidak memiliki seorang anakpun dari istrinya ini, klien mengatakan dulu ia bekerja di sebuah
perusahaan dan adanya pembagian pendapatan yang tidak merata. Klien menginginkan sebuah mobil tapi tidak dikabulkan oleh keluarga.
Keluarga klien mengatakan klien sering melamun, ngoceh sendirian, selalu merasa dikejar-kejar, bercerita hal-hal yang terlalu meawah dan tinggi yang tidak

sesuai dengan keadaan klien, adanya orang yang mau merebut hartanya.

1
1. Pernahmengalamigangguanjiwa di masalalu ?
 Ya
 Tidak
JikaYa,Jelaskan:

2. Pengobatansebelumnya
 Berhasil
 Kurangberhasil
 Tidakberhasil
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………

3. Riwayat Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik ………… ………… ………… …………
2. Aniayaseksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… Ya …………
4. Kekerasandalamkeluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
Klien ditinggal pergi oleh istrinya 5 tahun yang lalu, klien tidak memiliki seorang anakpun dari istrinya ini. Klien menginginkan sebuah mobil tapi tidak
dikabulkan oleh keluarga.

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :

2
  Perubahanpertumbuhandanperkembanga  Resikotinggikekerasan
n  Ketidakefektifan penatalaksanaan
 Berdukaantisipasi regiment terapeutik
 Berdukadisfungsional  Lain-lain, jelaskan ..................
 Responpaska trauma
 Sindroma trauma perkosaan

4. Pengalamanmasalalu yang tidakmenyenangkan

Klien ditinggal pergi oleh istrinya 5 tahun yang lalu, klien tidak memiliki seorang anakpun dari istrinya ini. Klien menginginkan sebuah mobil tapi tidak
dikabulkan oleh keluarga.
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahanpertumbuhandanperkembanga  Responpaska trauma
n  Sindroma trauma perkosaan
 Berdukaantisipasi  Lain-lain, jelaskan ..................
 Berdukadisfungsional

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggotakeluarga yang gangguanjiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalauada :
Hubungankeluarga : ………………………………………………………………
Gejala : ……………………………………………………………...
Riwayatpengobatan : ……………………………………………………………...

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan ..................

3
IV. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : ……………….
1. Keadaanumum :
Cukup
2. Tanda vital:
TD: 120/80mm/Hg
N: 79x/m
S: 36,5
P: 21x/m
3. Ukur: BB 65kg TB 160cm
 Turun
 Naik

4. Keluhanfisik:
 Tidak
 Ya,
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Risikotinggiperubahansuhutubuh  PerubahanNutrisi:
 Defisit Volume Cairan LebihdarikebutuhanTubuh
 Kelebihan Volume Cairan  KerusakanMenelan
 ResikoTinggiterhdapInfeksi  PerubahanEliminasifaeses
 RisikoTinggiterhadapTransmisiInfeksi  PerubahanEliminasi urine
 PerubahanNutrisi:  Kerusakanintegritaskulit
KurangdarikebutuhanTubuh  Lain-lain, jelaskan...........

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelumdansesudahsakit)

4
1. Genogram:

1. Genogram

KeteranganGambar :

: Laki-laki / perempuan meninggal

: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal satu rumah
: Bercerai

Jelaskan: Sejak perceraian Tn. A tinggal dengan ayah dan dua orang saudaranya.

5
 Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kopingkeluargatidakefektif :  Lain-lain, jelaskan...........
ketidakmampuan
 Kopingkeluargatidakefektif : kompromi
 Kopi+ngkeluarga :
potensialuntukpertumbuhan
2. KonsepDiri
a. Citra tubuh :
Klien merasa dirinya tampan tanpa ada kecacatan atau kekurangan pada dirinya.

b. Identitas :
Saya adalah seorang pekerja di PT. karet, sekarang saya tidak bekerja lagi.

c. Peran :
Sekarang saya tidak bisa bekerja dan beraktivitas seperti orang yang lainnya.

d. Ideal diri :
Jika saya sembuh nanti saya ingin melanjutkan kuliah.

e. Hargadiri :
Saya merasa tidak dihargai oleh keluarga karena tidak dibelikan mobil.

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Pengabaian unilateral  Harga diri rendah kronis
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah
 Gangguan identitas pribadi situasional
 Waham kebesaran

6
 3. Hubungansosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Orang yang paling berarti dalam hidupnya adalah istrinya,

b. Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat:
sebelum mengalami gangguan kejiwaan, klien sering aktif dalam organisasi masyarakat.
c. Hambatandalamberhubungandengan orang lain:
Tidak ada hambatan
Masalah / DiagnosaKeperawatan :

 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial

 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilaidankeyakinan
Klien merasa dirinya selalu dilindungi oleh Tuhan, dan klien beragama islam

b. Kegiatanibadah
klien selalu mengikuti/ melaksanakan sholat 5 waktu.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan........

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidakrapi
 Penggunaanpakaiantidaksesuai

7
  Cara berpakaiantidaksepertibiasanya
Jelaskan:
Cara berpakaian klien kurang rapi, tapi selalu bersih karena diganti tiap hari.

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting,
instrumentasi)
 Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan..........

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidakmampumemulaipembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, hanya saja Tn. A tidak mau memulai pembicaraan bila tidak dimulai duluan, tidak mau memulai pembicaraan bila tidak

dimulai duluan, dan kadang-kadang membisu, klien sering tidak nyambung dengan pertanyaan perawat.

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan..........

8
3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan:
Tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentang kaki.

Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas  Grimace
 Gagap  Otomatisma
 Stereotipi  Negativisme
 GaduhGelisahKatatonik  Reaksikonversi
 Mannarism  Tremor
 Katapleksi  Verbigerasi
 Tik  Berjalankaku/rigid
 Ekhopraxia  Kompulsif :sebutkan …………
 Command automatism
Jelaskan:
Tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentang kaki.

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Risiko tinggi cidera
 Kerusakan mobilitas fisik
 Perilaku kekerasan
 Defisit aktivitas deversional / hiburan
 Intoleransi aktivitas
 Resiko tinggi kekerasan
 Lain-lain, jelaskan..........

9
4. Afek dan Emosi
a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Ambivalensi
Jelaskan:
Klien sering melamun dan, berbicara sendirian dan merasa dikejar kejar orang lain. Bercerita mengenai hal hal mewah yang tidak sesuai dengan keadaan
klien, dan merasa ada orang yang ingin merebut harta yang klien miliki.

Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Kerusakan interaksi sosial
 Kerusakan komunikasi  Isolasi sosial
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........

b. Emosi
 MerasaKesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,BeratdanPanik)
Jelaskan:
Klien merasa kesepian dan sedih setelah ditinggal istrinya
Masalah / DiagnosaKeperawatan
 Risiko tinggi cidera  Risiko diri membahayakan
 Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat) diri

10
  Ketakutan  Risiko diri penganiaayan diri
 Isolasi sosial  Risiko tinggi mutilasi diri
 Ketidakberdayaan  Lain-lain, jelaskan..........

5. Interaksiselamawawancara
 Bermusuhan
 Tidakkooperatif
 Mudahtersinggung
 Kontakmatakurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
Klien mudah tersinggung saat diajak berkomun
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Kerusakan komunikasi  Risiko tinggi kekerasan
 Kerusakan interaksi sosial  Risiko tinggi penganiayaaan diri
 Isolasi sosial  Risiko tinggi mutilasi diri
 Risiko membahayakan diri  Lain-lain, jelaskan..........

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman

Ilusi
 Ada
 Tidakada

11
 Depersonalisasi
 Ada
 Tidakada

Derealisasi
 Ada
 Tidakada

Jelaskan:
Klien merasa memiliki harta yang banyak dan merasa ada yang ingin merebut hartanya yang padahal tidak sesuai dengan kenyataanya
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan,
perabaan , pengecapan, penciuman)
 Lain-lain, jelaskan..........

7. Proses Pikir
a. ArusPikir dan bentuk pikir:
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicaracepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 PengulanganPembicaraan/perseverasi

12
  Afasia
 Asosiasi bunyi
Jelaskan:
Klien saat ditanya sesalu memahami dan mnyambung dengan jawaban yang dia lontarkan
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 PikiranBunuhDiri
 Preokupasi
 PikiranIsolasisosial
 Ide yang terkait
 PikiranRendahdiri
 Pesimisme
 Pikiranmagis
 Pikirancuriga
 Fobia,sebutkan…………..

 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisippikir

13
  Siar piker
 Kontrolpikir

Jelaskan:
Klien sering melamun dan, berbicara sendirian dan merasa dikejar kejar orang lain. Bercerita mengenai hal hal mewah yang tidak sesuai dengan keadaan
klien, dan merasa ada orang yang ingin merebut harta yang klien miliki.

Masalah / DiagnosaKeperawatan: Waham kebesaran

 Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan..........

8. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi: ……………….
 Gangguanperhatian

Jelaskan:
Klien tampak sadar namun klien tampak bingung saaat diajak berkomunikasi.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Perubahan proses pikir, .....(jelaskan)

14
 9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
Klien tidak mengalama orien tasi waktu tempat dan orang karena saat ditanya klien menjawab dengan benar, seperti jam 09.00, berada di ruang gapura, dan
berbicar dengan perawat sesar.
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Risiko tinggi cidera  Lain-lain, jelaskan ..........................
 Perubahan proses pikir, .....(jelaskan)

10. Memori
 Gangguandayaingatjangkapanjang ( > 1 bulan)
 Gangguandayaingatjangkapendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguandayaingatsaatini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 hiperamnesia

Jelaskan:
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat dimasa lampau.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)
 Lain-lain, jelaskan.....................

15
11. Tingkat konsentrasidanberhitung
 Mudahberalih
 Tidakmampuberkonsentrasi
 Tidakmampuberhitungsederhana
Jelaskan:
Klien dapat berkonsentrasi dengan baik. Dan klien dapat berhitung dengan benar saat diberi soal mengenai berhitung secra urut 1-10, perkalian, pengurangan dan
pertambahan.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)
 Isolasi sosial
 Lain-lain, jelaskan ..........................

12. Kemampuanpenilaian
 Gangguanringan
 Gangguanbermakna
Jelaskan:
Saat klien diberi 2 pilihan antara rokok dan permen klien mkemilih rokok. Karena menurut klien rokok lebih enak dan klien tidak percaya akan bahayanya
merokok dana klien tidak percaya akan gambar penyakit di9rokok dan tulisan merokok membunuhgmu pada kemasan.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)

13. Dayatilikdiri
 Mengingkaripenyakit yang diderita
 Menyalahkanhal-haldiluardirinya
Jelaskan:
Klienmengatakan saat ini dia merasa sehat dan kondisinya normal tidak sedang sakit dan terkena gangguan apa-apa.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)

16
VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien dapat makan dengan sendiri dan tanpa bantuan sesesorang/ siapapun, dan klien makan teratur 3x dalam sehari.

Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
 Lain-lain, jelaskan ..........................

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien dapat BAB sendiri tanpa bantuan orang lain dan BAB sehari rata rata 1 kali.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan eliminasi fases
 Perubahan eliminasi urin
 Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting,
instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:

17
 Klien dapat mandi secara mandiri tanpa bantuan orang lain dan mandi rata rata sehari 2x.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan
Klien berpakaian rapi dan memakai baju dari RSJ tanpa berhias apapun.
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

5. Istirahatdantidur
 Tidur Siang, Lama : _____13.00_______ s/d ______15.00_______
 TidurMalam, Lama : _______21.00______ s/d _____06.00________
 Aktifitassebelum/sesudahtidur : __________ , _________

Jelaskan:
Klien tidur sangat nyenyak
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Lain-lain, jelaskan ..........................

6. Penggunaanobat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan

18
 Klien merasa ketergantungan obat
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

7. Pemeliharaankesehatan
Ya Tidak
PerawatanLanjutan
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Klien minum obat secara teratur dan mendapat bdukungan dari keluarga agar cepat sembuh dan keluarga mengantar klien ke RSJ.
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Lain-lain, jelaskan ..........................

8. Aktifitasdalamrumah
Ya Tidak
Mempersiapkanmakanan
Menjagakerapihanrumah
MencuciPakaian
Pengaturankeuangan

19
 9. Aktifitas di luarrumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan :

Klien terkenal sangat rajin saat dirumah, karena klien sering membantu keluarga dalam aktifitas rumah tangga.
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharaan kesehatan
 Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 Lain-lain, jelaskan ..........................

I. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicaradengan orang lain  Minumalkhohol
 Mampumenyelesaikanmasalah  Reaksilambat/berlebihan
 Teknikrelaksasi  Bekerjaberlebihan
 Aktifitaskonstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencideraidiri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Jelaskan :
Klien dibiasakan dan dilatih berolahraga secara terqatur menyelesaikan masalah diberi terapi dan yang lainnya yang mendukung proses penyembuhan klien.

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Kegiatan penyesuaian
 Koping individu tidak efektif

20
  Koping individu tidak efektif (koping defensif)
 Koping individu tidak efektif (menyangkal)
 Lain-lain, jelaskan ..........................

II. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalahdengandukungankelompok, spesifiknya tidak ada hubungan sangat baik antar kelompok.
 Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifiknya hubungan sangat baik dengan lingkungan namun klien sering menyendiri dan tidak bertanya saat tidak ditanya
terlebih dahulu
 Masalahdenganpendidikan, spesifiknya klien memiliki pendidikan sampai S1 dan masih mengingat tentang ilmu apa saja yang pernah ia daapatkan
 Masalahdenganpekerjaan, spesifiknya klien keluar dari pekerjaannya sebelum masuk ke RSJ
 Masalahdenganperumahan, spesifiknya tidak ada masalah sosialisasi sangat baik sebelum klien masuk RSJ
 Masalahdenganekonomi, spesifiknya klean pernah bekerja sebelum masuk ke RSJ, dan pengaturan mengenai ekonominya lumayan baik..
 Masalahdenganpelayanankesehatan, spesifiknya klien mendapat pelayanan kesehatan dengan sangat baik
 Masalahlainnya, spesifiknya Klien sering menyendiri, duduk di samping ruangan bagian luar, tidur-tiduran, berjalan mondar-mandir, mengoceh sendirian, sering
diajak bercerita, selalu bercerita bahwa ia memiliki jabatan yang tinggi dan harta yang berlimpah. Klien sering menyendiri, duduk di samping ruangan bagian luar,
tidur-tiduran, berjalan mondar-mandir, mengoceh sendirian, sering diajak bercerita, selalu bercerita bahwa ia memiliki jabatan yang tinggi dan harta yang
berlimpah.

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Perubahan pemeliharan kesehatan  Enuresis maturasi
 Perubahan pada eliminasi urine  Ketidakberdayaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)  Keputusasaan
 Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)  Perubahan kinerja
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri) peran
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)  Sindrom stres relokasi
 Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah  Lain-lain, jelaskan......
situasional
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

21
VIII. PENGETAHUAN KURANGTENTANG
Apakahklienmempunyaimasalah yang berkaitandenganpengetahuan yang kurangtentangsuatuhal?
 Penyakit/gangguanjiwa
 Sistempendukung
 Faktorpresipitasi
 Mekanismekoping
 Penyakitfisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
Klien tidak mewmahami secara benar mengenai keadaan dirinya terlebih dengan dirinya yang sedang terkena gangguan jiwa dan klien merasa ketergantungan
obat
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
 Perilaku mencari bantuan kesehatan
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
 Kurang pengetahuan (tentang ............................

IX. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik : Skizofrenia
Terapimedik : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

III. ANALISA DATA

Masalah
No Data
Keperawatan
1 Data Subjektif : Waham kebesaran
Klien mengatakan adanya orang yang ingin merebut

22
 posisinya.

Data Objektif :
Cerita selalu meninggi bicara spontan dan lambat.
2 Data Subjektif : Harga diri rendah
 Saya ingin memiliki mobil
 Saya merasa tidak dihargai oleh keluarga
dan teman-teman
Data Objektif :
 Tidak percaya diri
 Sering melamun
 Dan duduk sendiri

X. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Waham kebesaran
2. Harga diri rendah

XI. POHON MASALAH

Akibat Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan proses pikir waham kebesaran

Masalah utama

23
Harga diri rendah kronis
Penyebab
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Waham kebesaran

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
Ruang : Murai

Diagnosa Perencanaan
No Tgl Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
30 Kerusakan TUM :
Agustus komunikasi Klien dapat melakukan
2009 verbal komunikasi verbal
berhubungan TUK :
dengan waham 1. Klien dapat 1.1. Klien dapat 1.1.1. Bina hubungan saling percaya 1.1.1. Hubungan saling percaya
membina hubungan mengungkapkan  Salam terapeutik sebagai dasar interaksi yang
saling percaya. perasaannya dan  Perkenalkan diri terapeutik
keadaan saat ini  Jelaskan tujuan interaksi
secara verbal.  Ciptakan lingkungan yang
tenang
 Buat kontrak yang jelas
 Tepati waktu 1.1.2. Meningkatkan orientasi
1.1.2. Jangan membantah dan dukung realita klien dan rasa percaya
waham klien klien
 Katakan perawat menerima dan

24
 yakin
 Katakan perawat tidak 1.1.3. Waham harus dikenal
mendukung terlebih dahulu oleh perawat
1.1.3. Observasi apakah waham klien agar intervensi efektif.
2. Klien dapat Klien dapat mengganggu aktivitas sehari-hari
mengidentifikasi menunjukkan 2.1.1. Memberikan hal yang
kemampuan yang kemampuan yang positif atau pengakuan akan
dimiliki dimilikinya. 2.1.1. Beri pujian pada penampilan dan meningkatkan harga diri klien.
Klien dapat kemampuan klien yang realitas. 2.1.2. Meningkatkan/mengingatka
menyebutkan n kembali pengetahuan dan
kelemahan yang 2.1.2. Diskusikan dengan klien kemauan klien
ada pada dirinya. kemampuan yang dimiliki pada waktu 2.1.3. Untuk mengetahui sampai
lalu dan saat ini yang realistis. dimana kebutuhan waham
2.1.3. Jika klien selalu bicara tentang klien
3. Klien dapat 3.1. Klien dapat wahamnya, dengarkan sampai
mengidentifikasi menjelaskan semua kebutuhan waham tidak ada. 3.1.1. Untuk mengetahui apa
kebutuhan yang tidak kebutuhan yang kebutuhan klien.
terpenuhi tidak terpenuhi. 3.1.1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari. 3.1.2. Untuk mengidentifikasi
apa yang menjadi kebutuhan
3.1.2. Diskusikan kebutuhan yang tidak klien dan pemecahan
terpenuhi baik selama di rumah maupun masalahnya.
di rumah sakit. 3.1.3. Agar waham klien tidak
4. Klien dapat 4.1. Klien dapat 3.1.3. Atur situasi agar klien tidak meningkat.
berhubungan dengan bercerita/sesuai mempunyai waktu untuk menggunakan
realitas dengan realitas. wahamnya. 4.1.1. Untuk menghindari waham

4.1.1. Berbicara dengan klien dalam konteks 4.1.2. Agar klien dapat

25
 realitas. berorientasi dengan realitas.
4.1.2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas 4.1.3. Meningkatkan harga diri
kelompok klien sehingga berani bergaul
5. Klien dapat 5.1. Setelah 2 kali 4.1.3. Berikan pujian terhadap tindakan dengan lingkungannya.
dukungan dari pertemuan klien positif yang dilakukan oleh klien.
keluarga dapat membina 5.1.1. Untuk mencegah terjadinya
hubungan dan kembali waham.
dukungan dari 5.1.1. Diskusikan dengan keluarga tentang :
keluarga  Gejala waham
 Cara merawatnya
Klien dapat  Lingkungan keluarga, follow up
6. Klien dapat minum obat tepat
menggunakan obat waktu, dan dosis. 6.1.1. Untuk mencegah terjadinya
dengan benar kesalahan dalam pemberian
Diskusikan dengan keluarga/klien tentang obat.
obat, dosis, frekuensi, efek dan efek 6.1.2. Untuk mengetahui
samping. bagaimana reaksi obat
Diskusikan perasaan klien setelah minum terhadap tubuh klien.
obat

2 30 Perubahan TUM :
Agustus proses pikir Klien mampu
2009 waham berhubungan dengan
kebesaran orang lain tanpa merasa
berhubungan rendah diri
dengan harga
diri rendah TUK :

26
kronis 1. Klien dapat 1.1. Klien dapat 1.1.1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang 1.1.1. Mengidentifikasi hal-hal
memperluas menyebutkan ada pada dirinya. positif yang dimiliki klien
kesadaran diri kemampuannya 1.1.2.Beritahu klien bahwa manusia tidak ada 1.1.2. Menghadirkan realitas
2. Klien dapat yang ada setelah 1x yang sempurna, semua memiliki yang ada pada diri klien
menyelidiki dirinya pertemuan. kelebihan dan kekurangan.
3. Klien dapat 1.2. Klien dapat 1.1.3.Anjurkan klien untuk lebih 1.1.3. Memberi kesempatan
mengevaluasi menyukai meningkatkan kelebihan yang ada pada berhasil lebih tinggi.
dirinya. kelemahan pada dirinya.
4. Klien dapat dirinya dan menjadi
membuat rencana halaman untuk
yang realistis mencapai
5. Klien mendapat keberhasilannya.
dukungan dari
keluarga untuk 2.1. Klien dapat 2.1.1.Diskusikan dengan klien ideal dirinya, 2.1.1. Untuk mengetahui sampai
meningkatkan harga menyebutkan cita- apa harapan selama di rumah sakit, dimana realitis dari harapan
dirinya. cita dan harapan rencana klien setelah pulang dan apa klien
yang sesuai dengan cita-cita yang ingin dicapai.
kemampuan setelah 2.1.2.Bantu klien mengembangkan antara 2.1.2. Membantu klien
1 x pertemuan. kemampuan yang dimilikinya. membentuk harapan yang
2.1.3.Beri reinforcement positif terhadap realistis
keberhasilan yang telah dicapai. 2.1.3. Memberi penghargaan
terhadap perilaku positif.
3.1. Klien dapat 3.1.1.Bantu klien mengidentifikasikan atau
menyebutkan keinginan yang berhasil dicapainya. 3.1.1. Mengingatkan klien bahwa
keberhasilan yang 3.1.2.Kaji bagaimana perasaan klien dengan ia tidak selalu gagal.
pernah dialaminya. keberhasilannya tersebut. 3.1.2. Memberi kesempatan
3.2. Klien dapat 3.2.1. Bicarakan kegagalan yang pernah untuk menilai dirinya sendiri.

27
 menyebut dialami klien dan sebab-sebab terjadinya 3.2.1. Mengetahui sejauh mana
kegagalan yang kegagalan. kegagalan tersebut
pernah dialaminya. 3.2.2. Kaji bagaimana respon klien terhadap mempengaruhi klien.
kegagalan tersebut dan cara mengatasi. 3.2.2. Mengetahui koping yang
selama ini yang digunakan
oleh klien
4.1. Klien dapat 4.1.1. Bantu klien untuk merumuskan tujuan
menyebutkan yang ingin dicapai. 4.1.1. Klien tetap realistis
tujuan yang ingin 4.1.2. Diskusikan dengan klien tujuan yang terhadap kemampuan yang
dicapai setelah 1 ingin dicapai. dimilikinya.
kali pertemuan. 4.1.3. Bantu klien memilih prioritas tujuan 4.1.2. Mempertahankan klien
yang akan dicapai. untuk tetap realistis
4.1.3. Agar prioritas yang dipilih
K 5.1.1. Anjurkan pada keluarga untuk sesuai kemampuan
el memberi kesempatan berhasil pada
ua klien. 5.1.1. Memberikan kesempatan
rg 5.1.2. Anjurkan keluarga untuk menerima pada klien untuk sukses.
a klien apa adanya. 5.1.2. Membantu meningkatkan
da 5.1.3. Anjurkan keluarga untuk melibatkan harga diri
pa klien setiap pertemuan dalam keluarga. 5.1.3. Meningkatkan interaksi
t klien dengan keluarga klien
be
re
sp
o
n
da

28
n
m
e
m
pe
rl
ak
u
ka
n
kl
ie
n
se
ca
ra
te
pa
t.

29
 No.
Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
30 TUK I 1. Salam terapeutik “Selamat siang pak” (tersenyum) S : Nama saya M, saya suka dipanggil H
Agustus 2009  Memperkenalkan diri O : Suara pelan
13.00-13.30  Berjabat tangan Bicara spontan
 Duduk bersebelahan Ekspresi tenang
 Membuat kontrak A : Adanya hubungan saling percaya
 Menunjukkan sikap empati P : Pertemuan berikutnya klien dapat mengidentifikasi
Nama saya, mahasiswa STIKES Tri Mandiri Sakti kemampuan yang dimiliki.
Bengkulu, praktek di sini selama satu minggu.

30 2. Salam terapeutik S : Saya adalah seorang tempat konsultan masalah pertanian

Agustus 2009  Mengingat kontrak, topik, waktu dan tempat
14.00-15.00 apakah Bapak masih ingat pertemuan kita yang kemarin,
pertemuan sekarang kita akan membicarakan apa ?
 Mengevaluasi kemampuan TUK 1 apakah Bapak
mengingat salah ?
 Membantu klien mengidentifikasi kemampuan
yang dimilikinya.
Apa contoh keberhasilan yang telah Bapak raih ?
 Mendorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya untuk bercerita.
 Memberi pujian kepada klien atas ungkapan
selama interaksi, bagus bapak sudah banyak bercerita
tentang diri Bapak.
 Menyimpulkan kemampuan selama interaksi
 Tadi Bapak mengatakan bahwa Bapak adalah
sebagai seorang tempat konsultan masalah pertanian,
bapak orang yang hebat !!, hanya saja karena mobil
dan saya bekerja di perusahaan karet dan pertamina, saya
di sini lagi menunggu sebuah mobil baru datang.
O : Bicara spontan
Pelan
Inkoheren terkadang
Ekspresi tenang
Kontak mata lama
A : Waham klien telah diketahui dan mengidentifikasi apa
yang menjadi kemampuan klien
P : Pertemuan berikutnya klien dapat menjelaskan semua apa
yang menjadi kebutuhan klien.

30
 belum diberikan bapak jadi istirahat dan menunggu di
sini.
 Mengakhiri pertemuan “Baiklah pak pertemuan
kita cukup sampai di sini.
Besok kita bertemu lagi pada jam 12.00 Wib, kita akan
bicara mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi.
TUK 3 S : Klien mengatakan saya ingin dan harus memiliki sebuah
 Selamat siang Bapak ! apa bapak sudah Sholat mobil.
Zukur O : Emosi sedikit meningkat
 Mengingat kontrak apakah Bapak masih ingat kita Suara pelan
akan membicarakan apa ? Kontak mata
 Sekarang tolong Bapak jelaskan apa kebutuhan A : Telah dapat diidentifikasi apa yang menjadi kebutuhan
sehari-hari Bapak dan apa kebutuhan Bapak yang tidak klien
terpenuhi ? P : Pertemuan berikutnya klien dapat berhubungan dengan
 Menyimpulkan cerita klien, bahwa ia sekarang realitas.
lagi membutuhkan sebuah mobil.
 Menjelaskan kepada klien bahwa kita tidak terlalu
mengharapkan sesuatu yang diluar kemampuan.
 Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas-
TUK 4 aktivitas bermanfaat dan tidak ada waktu untuk wahamnya. S : Klien bercerita saya dulunya hampir tertangkap di
 Bapak besok kita bertemu lagi untuk bercerita Malaysia karena membawa intan emas dan berlian untuk
lagi. presiden
O: Semangat
 Selamat pagi ! Bapak kelihatannya sudah rapi Kontak mata
sekali. Banyak berbicara tentang kelebihan yang dimiliki.
A: Klien belum dapat berhubungan dengan realitas dan perlu
 Bapak masih ingat kontrak kemarin ? ditingkatkan lagi
 Mengajak klien bercerita tentang keadaan yang P : Pertemuan berikutnya besok luas, masih pada intervensi

31
 realitas pada hari ini. yang sama perlu ditingkatkan
 Menganjurkan klien untuk bermain dan
TUK 5 bergabung bersama teman-teman klien yang lainnya. S : Klien mengatakan sudah tahu tentang bentuk dan nama
 Memberi pujian terhadap tindakan yang dilakukan obat serta dosis untuk dimakan
pasien. O: Memperhatikan obat yang diperlihatkan oleh perawat
TUK 6 Menanyakan satu persatu obat yang dikenal
A: Dapat menyebutkan jenis dan nama obat dan guna obat
P : Klien dapat berhubungan dengan realitas.

 Tidak terlaksana dikarenakan tidak bertemu

dengan keluarga klien

TUK 1  Bapak masih ingat apa-apa saja yang sudah kita S : Selamat pagi Bu ....
bicarakan sesuai kontrak ? Klien mengatakan jika saya tidak memiliki mobil jabatan
saya akan diturunkan.
 Mengobservasi responden verbal dan non verbal Teman-teman saya sudah pakai mobil semua.
di saat ini. O : Klien menjawab singkat, menunduk, bicara pelan
 Mendiskusikan dengan klien macam-macam obat A : Klien mampu mengungkapkan kelebihan dan
yang dimakan CPZ (warnanya kuning orange, Heximer kekurangannya.
(warna kuning), Codameg (warna biru) dimakan 3x sehari. P : Pertemuan berikutnya tentang menyelidiki diri.

 Selamat siang Bapak ? sudah makan siang ? dan

sudahkah bapak minum obat ?

 Mengingat kontrak kemarin dan topik apakah

Bapak masih ingat, kita sedang ingin membicarakan apa ?
waktu 15 menit.
 Mengobservasi respon verbal dan non verbal.
TUK 2  Mendiskusikan kelebihan dan kelemahan klien, S : Saya ingin cepat pulang dan saya ingin membeli sebuah

32
 bapak sudah cukup hebat dan pintar dan bukan berarti jika mobil dan melanjutkan kuliah.
tidak punya mobil Bapak akan turun dari jabatan, bapak O : Bicara lancar
masih banyak orang-orang yang tidak bisa makan dan tidak Kontak mata lama
mempunyai pekerjaan tetapi mereka masih dapat menjalani A : Klien belum dapat menyelidiki dirinya dan perlu
kehidupan. ditingkatkan lagi.
 Menyimpulkan hasil pertemuan, klien terlihat P : Rencana dilanjutkan dan buat kontrak pertemuan
mulai dapat menerima penjelasan dari perawat berikutnya.
 Mengakhiri pertemuan dan menyepakati
pertemuan besok.

 Selamat pak Bapak ? apakah bapak sudah mandi

pagi ?
 Apakah bapak masih ingat perjanjian kita bahwa
TUK 3 kita hari ini akan membicarakan apa ? S : Selamat siang bu
 Mengevaluasi TUK sebelumnya terutama tentang Saya masih ingat kita akan membuat jadwal kegiatan
kemampuan yang dimiliki klien. saya kan ?
 Mengobservasi kepada klien apa harapan selama Saya menyapu
dirawat dan apa rencana setelah pulang. Sholat sesuai waktu
 Membantu klien untuk mengembangkan Mandi 2 kali
keinginan dan kemampuan yang dimiliki. Bermain dan bergabung dengan teman yang lainnya.
Saya percaya Bapak pasti bisa asalkan bapak mau berusaha O : Bicara lancar
dan dalam keadaan sembuh Ekspresi tenang
Mengakhiri pertemuan dan membuat kontrak untuk Kontak mata lama
pertemuan berikutnya. A : Dapat melaksanakan jadwal kegiatan yang dibuat
P : Klien dapat membuat rencana kegiatan yang lebih baik
 Menyampaikan salam terapeutik selamat pagi dengan bantuan perawat.
Bapak ! lagi nonton acara apa ?
 Mengevaluasi TUK sebelumnya.
 Memberi pujian atas kemampuan yang

33
 dimilikinya.
 Membantu membuat rencana realistik sesuai
kemampuan klien
 Mendiskusikan kegiatan yang biasa dilakukan
secara nyata.
 Mendorong klien untuk melaksanakan rencana
yang telah dibuat, mulai nanti sore Bapak sudah bisa
melaksanakan jadwal yang telah kita buat.
 Pertemuan siang ini kita sudah cukup bagus,
Bapak sudah dapat membuat jadwal yang telah kita buat

Malang, 30, April 2020

Perawat yang mengkaji

_____Sesar Andriyono____
NIM/NIRM:P17221171005

34