FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Pengkajian :
Jam :

A. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : -
Pekerjaaan : -
Usia : 58 tn
Status Pernikahan : -
No RM : xxxxx
Diagnosa Medis : cva
Tanggal Masuk RS : -
Alamat : Ngenta, Trucuk, Klaten

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Klien : istri
Alamat : ngentan trucuk klaten

C. PENGKAJIAN PRIMER
Airways (jalan nafas)
Sumbatan:
( ) Benda asing
( ) Broncospasme
( ) Darah (+) Sputum
( ) Lendir
Bunyi nafas:
(+ ) Ronchi ( ) Creakless
( ) Wheezing
( ) …………………………..

Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:
( ) Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
( +) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi:52x/mnt
Irama:
() Teratur (+) Tidak
Kedalaman:
() Dalam (+) Dangkal
Reflek batuk: () Ada
(+) Tidak
Batuk:
( +) Produktif ( ) Non Produktif
Sputum: ( +) Ada ( ) Tidak
Warna:hijau agak kuning
Konsistensi: kental

BGA: SpO2 92%

Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi: 122 x/mnt
Irama: (+) Teratur ( ) Tidak
Denyut: (+) Lemah ( ) Kuat
( ) Tdk Kuat
TD:110/75mmHg
Ekstremitas:
(+) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis (+) Pucat
() Kemerahan
Nyeri dada: ( ) Ada
(+) Tidak
Karakterisrik nyeri dada:
( ) Menetap ( ) Menyebar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti ditimpa benda berat
Capillary refill:
(+) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema:
(+) Ya ( ) Tidak
Lokasi edema:
( ) Muka ( ) Tangan
( ) Tungkai ( ) Anasarka
(+) cerebri (+) edema pulmonom

Disability
(+) Alert/perhatian
(+) Voice respons/respon terhadap suara
(+) Pain respons/respon terhadap nyeri
 (-) Unrespons/tidak berespons
(+) Reaksi pupil(isokor)
Eksposure/Environment/Event
Tidak ada jejas dan perdarahan di bagian tubuh pasien
Event/penyebab kejadian

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri = OPQRST)
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
3. Medikasi/Pengobatan terakhir.(2 hari sebelum dibawa ke
rs di bawa ke ploklinik mengeluh tidak muntah dan tidak kejang )
4. Last meal (makan terakhir)
5. Event of injury/penyebab injury
6. Pengalaman pembedahan.
7. Riwayat penyakit sekarang: CVA
8. Riwayat penyakit dahulu:hipertensi
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala
Kesimetrisan wajah (simetris)
Rambut : warna(hitam), tekstur(lembut),kulit kepala(bersih)
Sensori :
 Mata : Inspeksi bola mata(simetris tidak ada luka), kelopak
mata(ditak adalesi,simetris, bulu mata sejajar tidak ada kelainan),
konjungtiva(pucat), sklera(putih), pupil(hitam), reaksi pupil miosis,
 Telinga : Letak(simetris),tidak ada lesi, serumen tidak ada,
kemampuan mendengar baik
 Hidung : Deviasi septum nasi(-), kepatenan jalan napas lewat
hidung(_)
 Mulut : Bibir sumbing(-), mukosa mulut(kering), bau mulut(-)
b. Leher
Deviasi/simetris, simetris
kelenjar thyroid tidak ada pembesaran kelemjar thyroid
kelenjar limfe terba tidak panas
Trakea normal
JVP tidak ada pembesaran
c. Dada
I : simetris, terdapat retraksi intercosta saat bernafas
P : Taktil fremitus(+), tidak massa, ictus cordis
P : Adanya cairan di paru, suara perkusi paru redup
A : Suara paru ronkhi basah di paru kanan
d. Abdomen : IAPP
Elasitas: elastis
Kembung:-
 Asites: tidak ada cairan dirongga perut
Auskultasi bising usus: 16x/menit
Palpasi : hepar ditutpi costa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara abnormal
e. Ekstremitas/muskuloskeletal
Rentang gerak :+
Kekuatan otot :-
Deformitas :-
Kontraktur :-
Edema :-
Nyeri :-
Krepitasi :-
f. Kulit/Integumen
Turgor Kulit : elastis
Mukosa kulit :basah
Kelainan kulit:-

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi
a. CT Scan
Kesan : SAH di cysterna, falx cerebri serta sulci regio
frontotemporoparietooccipitalisbilateral serta IVH minimal di
ventrikel.
Edema serebri
b. Foto thorax
Kesan: oedema pulmonum, cardiomegali
Pemeriksaan darah/urin/feses
a. Darah lengkap
Hb :12,2 g/dl (13,0-18,0)
Eritrosit:3,68 10*6/ul (4,4-6,0)
Trombosit :141 10*3/ul (150-450)
Hematokrit: 33.6 % (39.0-54.0)
Neutrofil 96,9 % (50-70)
Limfosit 1.8 % (20-40)
b. Kimia klinik
Ureum : 87 mg/dl (10.0-45,0)
Creatinin 1.16 mg/dl (0.50-1.10)
ALT(GPT):55 u/l (8-40)
AST(GOT): 80 u/l (8-37)
Pemeriksaan lain-lain

F. TERAPI MEDIS
Infus RL 20 tpm
Infus D5% 20 tpm
Injeksi ranitidin 2x 50 mg
Injeksi levofloxacin 1 x 750 mg
Injeksi MP 2 x 62,5 mg
Oral
 NAC 3 X1
Salbutamol syr 3x CI
Curcuma syr 3x1
Nebulizer combien 3x1

G. ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DO: pupil miosis, memoiliki riwayat Kurangnya gangguan perpusi
hipertensi
Ct scan : : SAH di cysterna, suplai okksigen jarinagn serebral
Edema cerebri ke otak
Gcs 15
DS: keluarga pasien mengatakan pasien
mempunyai riwayat hipertensi
2 DO: bunyi nafas ronkhi di paru Adanya produksi Ketidak efektifan
kanan,terdapat sekret di mulut dan di mukus berlebih bersihan jalan napas
selang ett,terdapat retraksi intercosta
saat bernafas,RR 52x/mnt,sesak napas
batuk
oedema pulmonan
DS: keluarga pasien mengtakan 5 hari
yang lalu pasien mengalami sesak nafas
dan batuk
3 Ds : Stroke ,adanya Penurunan curah
Do : pasien mengalami takikardi nadi
edema di paru jantung
114x/mnt, sesak napas, kulit dingin 36˚
Nadi lemah dan cepak
Hasil foto thorak
- Oedema pulmonan
- cardiomegali

4 DS:- Intake tidak resiko nutris kurang

DO:- pasien terpasang et dan ett adekuat dari kebutuhan
-hasil lab
Hb 12.2
Ht 33.6
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA
- Gangguan perfusi jaringan b.d kurangnya suplai oksigen ke otak
- Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d ada nya mukus
berlebih
- Penurunan curah jantung b.d adanya edema di
pulmonum,cardiomegali
- Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake yang tidak
adekuat

I. RENCANA KEPERAWATAN
N TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALITAS
O HASIL
DX
1 Setelah - Tida terjadi 1. Kaji tingkat 1. Mengkaji adanya
dilakukan penurunan kesadaran klien, kecenderungan pada
tindakan tingkat keadaan umum, tingkat kesadaran.
keperawatan kesadaran GCS klien
2. Fluktuasi tekanan
selama 1x24 GCS(15) 2. kaji TTV.
dapat terjadi karena
jam di - Reaksi pupil 3. Kaji pupil
tekanan cerebral
harapkan normal (ukuran,
atau cedera pada
gangguan - Td, respirasi kesimetrisan,
perfusi reaksi dan
area vasomotor otak
,suhu dan nadi
jaringan bentuk) 3. Reaksi pupil diatur
dalam batas
berkurang normal 4. Posisi dengan oleh oculomotor
sampai - Tidak ada sedikit elevasi (III) saraf kranial
dengan hilang peningkatan dan pada posisi dan berguna untuk
itrakranial dan netral atau menentukan bagian
tidak ada nyeri berikan posisi mana dari otak yang
kepala kepala lebih
mengalami
- Tidak terjadi tinggi 15-30
gangguan
kompllikasi dengan letak 4. Berkurangnya
yang berlanjut jantung tekanan arteri
dengan
5. Anjurkan pasien
mempromosikan
untuk tidakbatuk
pengairan vena dan
dan bersih
dapat meningkatkan
6. Kolabarorasiakn
sirkulasi cerebral /
dengan tim medis
, monitor AGD
perfusi

Dn dalam 5. Batuk dan bersih

pemeberian dapat meningkatkan
oksigen bila di tekanan intrakranial
perlukan dan potensial terjadi
7. Kolaborasikan perdarahan ulang.
dalam pemberian 6. Adanya
obat dengan tim
kemungkinan
medis
asidosis disertai
dengan dengan
pelepasan oksigen
pada tingkat sel
dapat menyebabkan
terjadinya iskemik
serebral
7. Terapi yang di
berikan bertujuan
menurunkan
permeabilitas
kapiler, menurunkan
edema serebri, dan
menurunkan
metabolik
sel/konsumsi dan
 kejang
2 Setelah - Bunyi nafas 1. Kaji keadaan 1.Obstruksi mungkin
jalan nafas dapat disebabkan oleh
dilakukan terdengarb
2. Evaluasi akumulasi atelec, sisa
tindakan ersih pergerakan dada cairan atele, perdarahan,
dan auskultasi bronkospasme, dan/atau
keperawata - Ronkhi suara nafas pada posisi dari
n selama tidak kedua paru trakeostomi/selang
(bilateral) endotrakeal yang berubah.
1x24 jam di trdengar 3. Lakukan 2. Pergerakan dada yang
pengisapan lendir simetris dengan suara
harapkan - Trakhea
jika diperlukan, nafas yang keluar dari
mampu tube bebas batasi durasi paru-paru menandakan
pengisapan jalan nafas tidak
meningkatka dari terganggu. Saluran nafas
dengan 15 detik
n dan sumbatan atau lebih. bagian bawah tersumbat
Gunakan kateter dapat terjadi pada
mempertaha - Tidak ada pengisap yang pneumonia/atelektasis
nkan lagipenump sesuai, cairan akan menimbulkan
fisiologis steril. perubahan suara nafas
keefektifan ukan sekret Berikan oksigen seperti ronkhi atau mengi
100% sebelum 3. Pengisapan atelec tidak
jalan napas di saluran
dilakukan selama dilakukan terus
agar tetap pernapasan pengisapan menerus, dan
dengan ambubag durasinyapun dapat
bersih dan dikurangi untuk
(hiperventilasi)
mencegah 4. Atur/ubah posisi mencegah bahaya
secara teratur hipoksia. Diameter kateter
aspirasi (tiap 2 jam). pengisap tidak boleh lebih
5. Ajarkan pasien dari 50% diameter jalan
tentang metode nafas untuk mencegah
yang tepat hipoksia. Dengan
pengontrolan membuat hiperventilasi
batuk melalui pemberian
6. Dorong atau oksigen 100% dapat
berikan mencegah terjadinya
perawatan mulut atelectasis dan
yang baik setelah mengurangi terjadinya
batuk hipoksia
7. Kolaborasi 4.Mengatur pengeluaran
pemberian atelec dan ventilasi
obatobatan segmen paru-paru,
bronkodilator mengurangi risiko
sesuai indikasi, atelectasis.
seperti 5.Batuk yang tidak
aminophilin, terkontrol adalah
meta-proterenol melelahkan dan tidak
sulfat (alupent), efektif, menyebabkan
adoetharine frustas
hydrochloride 6.Hygiene mulut yang
 (bronkosol) baik meningkatkan rasa
kesejahteraan dan
mencegah bau mulut
7.Mengatur ventilasi dan
melepaskan sekret karena
relaksasi
otot/bronchospasme
3 Setelah - Ttv dalam 1. Auskultasi nadi 1. Takikardi biasanya
apikal, catat muncul meskipun saat
dilakukan rentang penilaian denyut pasien dalam kondisi
asuhan normal jantung, irama, dan istirahat, untuk
dokumentasikan mengompensasi
keperawata - Tidak ada disritmia jika penurunan
n selama 1x edema paru tersedia telemetri. kontraktilitas
2. Pantau tekanan ventrikular.
24 jam di - Nadi kuat darah. 2. Pada gagal jantung
3. Kaji kulit terhadap awal atau
harapkan - Agd dalam
pucat dan sianosis. kronistekanan darah
penurunan batas normal 4. Ciptakan meningkat karena
lingkungan yang peningkatan tekanan
curah - Tidak ada tenang, bantu pembuluh darah
janntung penurunan pasien untuk sistemik. Pada gagal
menghindari situasi jantung yang lebih
pasien kesadaran stres, serta lanjut tubuh tidak
berkurang dengarkan dan mampu lagi untuk
motivasi pasien mengompensasi dan
sampai untuk mungkin
mengekspresikan terjadihipotensi yang
dengan perasaannya. parah serta ireversibel
hilang 5. Anjurkan pasien 3. Pucat merupakan
untuk istirahat indikasi berkurangnya
6. Kolaborasi dengan perfusi perfifer
tenaga kesehatan sekunder akibat dari
lainnya dalam curah jantung yang
pemberian oksigen tidak adekuat,
dan obat vasokonstriksi, dan
anemia. Sianosis dapat
terjadi pada gagal
jantung refraktori
karena peningkatan
kongesti vena
4. membantu untuk
mengurangi stres yang
dapat menyebabkan
vasokonstriksi,
peningkatan tekanan
darah, denyut nadi,
dan beban kerja
jantung.
5. Istirahat fisik harus
 dipertahankan pada
pasien dengan gagal
jantung untuk
meningkatkan
efisiensi kontraksi
jantung dan
menurunkan konsumsi
oksigen
6. Tambahan oksigen
meningkatkan sediaan
oksigen untuk
kebutuhan miokard,
serta menghindari
hipoksia dan iskemik
sedangkan obat untuk
meningkat kan curah
jantung
4 Setelah - Tidak ada 1. Kaji status nutrisi 1. untuk menghindari
2. Berikan makanan
dilakukan mual yang cair terjadinya
asuhan muntah 3. Edukasi pasien kekurangan nutris
untuk
keperawata - Tidak mengonsumsi yang 2. agar makanan mudah
n terjadi di berikan ahli gizi masuk lewat selang
4. Kolaborasikan
diharapkan penurunan dengan tim lainnya ngt
untuk menentukan
resiko berat 3. memotivasikan pasien
diit pasien
nutrisi badan dalam pemenuhan
kurang dari - Hasil lab hb nutrisi
kebutuhan dan ht 4. agar diet sesuai
tidak dalam dengan kebutuhan
dialami batas pasien
pasien normal

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TGL JAM N IMPLEMENTASI RESPON TT

O
D
X
13-06 08.00 1 Mengkaji tingkat Do:Kesadaran cm gcs 15
 kesadaran gcs
13-06-2020 08.00 1 Monitor ttv dan pupil td 114/78mmHg
Rr: 46x/mnt
S :36,2 ˚
pupilmiosis

13-06 09.00 1, Injeksi mp 62.5mg Obat masuk lewat intravena

3
11.00 1 Memposiiskan pasien Posisi pasien elevasi 15-30˚
sedikit elevasi 15-30˚
13-06 08.00 2 Observasi keadaan jalan Jalan napas terdapat sekret
napas dan alkustasi paru di mulut serta selang ett,
serta lihat pergerakan terdapat suara ronkhi di
interkosta saat bernapas paru kanan terdapat retraksi
interkosta saat bernapas
13-06 08.00 2 Kaji rr Rr: 46x/mnt
13-06 08.00 2 Observasi pemebrian Pasien terpasang ventilator
oksigen mode SIM V ,FiO2
70%,PEEP +5 Vi 478 rr 28
13-06 09.00 2 Membrikan obat NAC Obat masuk lewat selang
dan salbutamol serta ngt dan ventolin dg metode
ventolin nebulizer
13-06 10.00 2 Melakukan suction Sputum terlihat keluar
lewat selang suction
13-06 09.00 3 Monitor nadi dan nadi 114x/mnt cepat dan
pernapasan lemah
13-06 10.00 3 Berikan motivas pada pasien terlihat lebih tenang
pasien
13 09.00 4 Kaji adanya mual dan Pasien tidak mual dan
muntah dan monitor muntah, terpasang infus rl
pemberian cairan infus 20 tpm dan d5% 20 tpm
lancar
13 09.00 4 Memberikan injeksi obat masuk 50mg iv untuk
ranitidin mencegah persdangan
lambung

K. EVALUASI
NO TGL JAM EVALUASI TT
DX
1 13 S :-
O :kesadaran cm gcs 15, td 114/78 mmHg, S
36,2, rr 46x/mnt, terlihat pupil miosis

A : masalah gangguan perfusi jaringan belum

teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Observasi gcs, pupil, dan ttv
- Posisikan pasien elevasi 15-30˚
- Injeksi mp 2x 62,5 mg iv
Pemeriksaan ct scan bila di perlukan
S:
O : jalan napas terdapat sekret(mulut selang ett )
terdapat suara ronkhi di paru kanan,terlihat
retraksi intercosta saat bernapas rr 46x/mnt,pasien
terpasang ventilator mode si, v fiO2 70%
A : masalah ketidak efektifan jalan napas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Observasi jalan napas, askultasi suara
napas, retraksi intercosta saat bernapas
- Pemberian oksigen
- Pemberian obat nac 3x 1, salbutamol 3x1
ventolin nebulizer 3x1

3 13 S:
O: nadi 114x/mnt nadi lemah ,sesak napas,
terpasang ventilator mode sim v
A: masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
 - Monitor nadi dan pernapasan
- Berikan lingkunagn yang nyaman
- Anjurkan istirahat yang cukup
- Kolaborasikan dalam pemberian oksigen
4 13 S:
O: pasien terpasang ngt pasien tidak mual
muntah,tidak ada perdarahan di selang ngt
A: masalah resiko nutris kurang darikebutuhan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji status nutrisi
- Berikan makanan yang cair dan lembek
- Jaga kebersihan ngt
- Cek lab hb dan ht