PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr SOEROTO

JL. dr WAHIDIN NO. 27 TELP. (0351) 749023 Fax. (0351) 744774
NGAWI

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Telepon :

FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai !

GEJALA
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Demam / Riwayat demam < 2 minggu
2. Batuk / Pilek / Nyeri tenggorokan < 2 minggu
3. Sesan napas

FAKTOR RISIKO
NO PERTANYAAN FAKTOR RISIKO YA TIDAK
1. Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari
sebelum timbul gejala.
Kota-kota di Indonesia yang terjangkit:
- Jakarta - Solo - .................
- Bandung - Denpasar - .................
- Yogyakarta - Bekasi - .................
- Depok - Karawang
- Tangerang - Malang
- Bogor - Magetan
- Manado - Surabaya
- Pontianak - ...........

2. Memiliki riwayat paparan salahsatu atau lebih :

a. Riwayat Kontak Erat dengan kasus konfirmasi COVID-19 ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi
COVID-19 ATAU
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi)
ATAU
d. Memiliki demam (≥380C) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri
atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri

3. Apakah ada keluarga yang balik atau mudik dari daerah terjangkit ?

CARA PENILAIAN
Pasien Dalam Pengawasan (PDP) Orang Dalam Pemantauan (ODP) Kesimpulan
(lingkari salahsatu)
Gejala No. 1 + No. 2 + No. 3 DAN Gejala No. 1 atau No. 2 DAN Faktor Pasien Dalam Pengawasan (PDP)
Faktor Risiko No. 1 Risiko No. 1
Orang Dalam Pemantauan (ODP)
ATAU ATAU
Bukan Keduanya
Gejala No. 1 atau No. 2 DAN salahsatu Riwayat Kontak Erat dengan kasus
atau lebih Faktor Risiko No. 2 dan No. COVID-19 ATAU daerah dengan
3 kasus konfirmasi COVID-19

Ngawi, ..............

Nama dan Tanda Tangan Petugas Skrining Responden

.................................................................. ..................................................................
 LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Telepon : ..............................................................................................
Status (pasien / keluarga pasien (sebutkan: suami/istri/anak/dll): .............................

Menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah BENAR.

Surat Peryataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jika dikemudian hari saya terbukti memberikan KETERANGAN PALSU, saya menyatakan
sanggup untuk dibawa ke RANAH HUKUM

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, .............................

Petugas: Yang Menyatakan:

............................................... ......................................................