Sampit, ............................................
Kepada
Yth. Bapak Bupati Kotawaringin Timur
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di -
Sampit
Hormat saya,
Nama ..........................
NIP. ...........................
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KAB. KOTAWARINGIN TIMUR ANAK LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA BKN
PROVINSI : KALIMANTAN TENGAH NOMOR : 14 TAHUN 2003
KAB/KOTA : KOTAWARINGIN TIMUR TANGGAL : 21 APRIL 2003
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
PENSIUN :
1. KETERANGAN
A. Nama :
B. N I P :
C. Tempat / Tanggal Lahir :
D. Jabatan / Pekerjaan :
E. Pangkat / Gol. Ruang :
F. Gaji Pokok Terakhir : Rp.
G. Masa kerja golongan : …… Tahun …….. Bulan pada Tanggal …………………
H. Masa Kerja Pensiun : ………Tahun ………Bulan
I. Masa Kerja sebelum
diangkat sebagai PNS : ………Tahun ………Bulan
J. Pendidikan Sebagai Dasar
pengangkatan Pertama :
K. Mulai Masuk CPNS :
L. Diusulkan KP Pengabdian :
2. KETERANGAN KELUARGA
A. Isteri/Suami
B. Anak-Anak
No Nama Tanggal AK AT AA Pekerjaan/ Nama Ayah /
Lahir Sekolah Ibu Kandung
3. ALAMAT
C. Alamat Sekarang : ...
Kecamatan Kab/Kota Provinsi
Kalimanatan Tengah
D. Alamat Sesudah pensiun : ....
Kecamatan Kab/Kota Provinsi
Kalimantan Tengah
4. Dengan ini saya menyatakan mengembalikan seluruh barang Inventaris Milik Negara setelah diberhentikan
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dan apabila saya tidak mematuhinya saya bersedia diambil
tindakan sesuai peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5. Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya.
Sampit, ……………..
Mengetahui : Pemohon,
KEPALA DINAS/BADAN ……………….. PNS Yang Bersangkutan,
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
NAMA…………………………. NAMA………………………….
NIP. …………………………… NIP. ……………………………
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
SUSUNAN KELUARGA
1 2 3 4 5 6
Sampit, ……………..
Mengetahui : Pemohon,
KEPALA DINAS/BADAN……………….. PNS Yang Bersangkutan,
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
NAMA……………………….... NAMA………………………....
NIP. …………………………… NIP. ……………………………
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sampit, ………………………………
Mengetahui
Kepala Dinas/Badan.....
NAMA.....................................
NIP. .......................................
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
PERTELAAHAN MASING-MASING PEKERJAAN TELAH DIJALANKAN OLEH : ………………….
INSTANSI / UNIT KERJA : ………………………………..
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR UNTUK TAHUN ...............
Sampit, ……………..
Mengetahui : Pemohon,
KEPALA DINAS/BADAN……………….. PNS yang bersangkutan,
KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
NAMA……………………….... NAMA……………………
NIP. …………………………… NIP. …………………….