Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TINGGAL DI DESA DAMPINGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dominggus A. Barros Dos Reis


NIK : 5304080206910002
Tempat/Tanggal Lahir : Zumalai / 02 Juni 1991
Alamat : RT 02/RW 01, Dusun Kampung Baru, Ds. Kamanasa, Kec. Malaka Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia tinggal di desa dampingan. Saya bersedia menerima sanksi
apabila saya melanggar pernyataan yang saya buat ini.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian saya ucapkan limpah
terima kasih.

Betun, 12 Mei 2020

Yang membuat pernyataan,

Dominggus A. Barros Dos Reis

Anda mungkin juga menyukai