ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN OBS.

IKTERIK + CHOLECYSTITIS
DI RUANG NILAM RUMAH SAKIT Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH

Nama Mahasiswa : Luthfi Alfia

NPM : 1914901110035
Hari/Tanggal : Senin/25-11-2019
Ruangan : Nilam

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. H
Usia / tanggal lahir : 31 tahun /04-09-1988
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Halinau RT.08 RW.002 Mantuil
Banjarmasin Selatan
Pendidikan : SD
Pekerjaan / sumber penghasilan : Pedagang
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Suku / bangsa : Banjar
Tanggal masuk : 20-11-2019
Tanggal pengkajian : 25-11-2019
Diagnosa medik : Obs. Ikterik + Cholecystitis
No. RM : 43 xx xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. M
Usia : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Halinau mantuil
Hubungan dengan klien : Adik
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada hari senin tanggal 25 November 2019 pukul 11.30
WITA klien dalam keadaan umum lemah, kesadaran compasmentis GCS E(4) V(5)
M(6). Klien mengatakan nyeri bagian uluh hati dengan skala 3 (sedang), klien
mengatakan masih mual tapi tidak ada muntah lagi.
P : Ketika berbaring dan duduk
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Bagian uluh hati
S : 3 (sedang)
T : nyeri hilang timbul

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, di rumah klien mengeluh sesak
napas, mengeluh nyeri bagian uluh hati dan perut, demam ±10 hari da nada mual
muntah. Kemudian klien di bawa ke RSUD Ansal pada tanggal 20 November 2019
masuk IGD, dan di rawat inap di ruang Emerald lt.2.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan klien nyeri uluh hati dan perut sering hilang timbul sejak 8 bulan
yang lalu.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami riwayat
penyakit seperti klien. Klien mengatakan saudaranya ada riwayat hipertensi

Genogram :
 Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah. Tingkat kesadaran compasmentis dengan nilai GCS : E(4)
bisa membuka mata spontan, V(5) spontan (orientasi baik), M(6) baik, sesuai
perintah. Eksperesi wajah seperti menahan nyeri. Saat dikaji klien hanya berbaring
di tempat tidur
Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah: 120/80 mmhg
- Nadi : 86 x/m
- Respirasi : 21 x/m
- Suhu : 36,6 ̊C
- SpO2 : 99%
- Tinggi badan : 160 cm
- Berat badan : 98 kg
- IMT : 38,2 (Obesitas)

2. Kulit
Berdasarkan hasil inspeksi keadaan kulit klien terlihat berwarna sawo matang,
keadaan sedikit kusam, keadaan lembab. Turgor kulit baik (kembali kurang dari 2
detik), tidak ada pitting edema, tidak ditemui adanya lesi, tidak terdapat jejas.

3. Kepala dan leher

Berdasarkan hasil inspeksi, kepala klien tampak bersih, tidak ada ketombe, warna
rambut hitam, keadaan rambut tumbuh merata, rambut terlihat terikat rapi. Keadaan
kulit kepala baik, tidak ada lesi, Klien tampak bisa menggerakkan kepala ke kanan
dan kiri. Sedangkan berdasarkan hasil palpasi, bentuk kepala klien simetris dan
tidak ada benjolan. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar getah bening.
4. Penglihatan dan Mata
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan mata tampak kuning, bentuk mata kiri dan
kanan simetris, reflex pupil baik. Konjungtiva tampak tidak anemis. Tidak teraba
adanya peninggian bola mata. Kelopak mata normal dapat membuka dan menutup
dengan baik, fungsi penglihatan baik.

5. Penciuman dan hidung

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk simetris
antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak
ada peradangan, tidak ada sekret, tidak mengalami cuping hidung saat inspirasi,
fungsi penciuman baik.

6. Pendengaran dan telinga

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris antara kiri
dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat bersih.
Tidak teraba adanya benjolan. Fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien
merespon suara perawat.

7. Mulut dan gigi

Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, mukosa mulut lembab, tidak ada
perdarahan dan peradangan. Bentuk bibir simetris, jumlah gigi cukup tidak ada gigi
copot atau gigi palsu.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi : Keadaan dada nampak bersih, tidak ada lesi, bentuk dada simetris,
pergerakan dinding dada simetris, klien menggunakan otot bantu
diafragma, pola nafas klien normal 21x/menit. Bentuk payudara
simetris, tidak ada edema, tidak ada jejas, areola mamae menonjol dan
berwarna kecoklatan.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan. Perkembangan dada
simetris, taktil/fokal fremitus terasa bergetar saat klien diminta
menyebutkan 99 saat pemeriksaan di lapang paru anterior. CRT < 2
detik
Perkusi : Hasil perkusi paru terdengar normal. Perkusi jantung terdengar sonor.
Auskultasi : Hasil auskultasi tidak ada suara nafas tambahan, bunyi paru vesikuler,
bunyi jantung normal S1-S2 tunggal.
9. Abdomen
Inspeksi : Keadaan umum abdomen baik, tidak ditemukan benjolan, tidak ada
jejas, warna kulit sawo matang.
Auskultasi : Pristaltik usus normal 18x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan abdomen kanan atas, tidak ada massa dan asites,
turgor kulit normal
Perkusi : Bunyi perut timpani

10. Genetalia dan reproduksi

Di daerah genitalia tampak bersih, labiya mayora dan minora bersih, tidak ada
iritasi dan kemerahan, distribusi rambut lebat dan panjang. Klien berjenis kelamin
perempuan, tidak ada peradangan pada anus, tidak terdapat ambien.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas normal. Ekstremitas bawah
normal, kemampuan melakukan mobilisasi klien cukup dan dibantu oleh keluarga.
Teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada luka . Capilary refil time kembali < 2
detik.
Skala kekuatan otot : 5 5 5 5 5 5 5 5
5555 5555
Keterangan :
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitas
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan
sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan
gravitasi dengan tahanan penuh.

Skala Aktivitas: Dibantu orang lain

Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Total 10
 Keterangan
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung Total

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah beraktivitas normal dan mandiri,
sehari-hari klien menjadi pedagang berjulan nasi bungkus, dan tidak
ada gangguan saat beristirahat. Klien mengatakan klien tidur malam
±8 jam dalam sehari dan kadang-kadang tidur siang.
Di RS : Klien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan aktivitas
lain.

2. Personal hygiene
Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah klien mandi 2x sehari, mencuci
rambut dan gosok gigi 2x sehari, mengunting kuku terkadang setiap
minggu.
Di RS : Selama di RS klien tidak dapat mandi dan gosok gigi tidak pernah di
seka,.

3. Nutrisi
Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah makan 3 kali sehari, minum air
putih biasanya 6-8 gelas perhari dan tidak ada pantangan makan dan
minum. Klien makan sendiri dan selalu menghabiskan porsi makan
yang diberikan.
Di RS : Selama di RS klien mendapatkan bubur 3xsehari. Klien mengatakan
klien selalu menghabiskan makanannya.

4. Eliminasi
Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK mandiri dan normal,
frekuensi BAB 1x sehari pagi hari teratur dan BAK 5-6x sehari. Tidak
ada kesulitan saat BAB dan BAK.
Di RS : Selama di RS klien BAK di toilet, dan belum ada BAB selama 2 hari.
 5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan memiliki 2 orang anak .
Tidak ada penyakit seksualitas

6. Psikososial
Selama dirumah hubungan klien dengan keluarga baik, hubungan klien dengan
tetangga dan lingkungan sekitar rumah baik. Setelah sakit dirumah sakit klien
terkadang terlihat berbincang-bincang dengan keluarga pasien lain, klien juga
ramah dengan perawat, dan mampu diajak bekerjasama.

7. Spritual
Klien beragama islam, klien mengatakan selama di rumah klien sholat 5 waktu. Di
RS klien tidak bisa melakukan sholat 5 waktu karena belum mampu beraktifitas
seperti biasanya. Klien dan keluarga selalu berdoakan untuk kesembuhan klien.

II. DATA FOKUS

1. Diagnosa 1 : Domain 12, Kelas 1, Kode Diagnosis 00123 Nyeri Akut b.d Agen cidera
biologis. (NANDA 2018-2020).

DS : - Pasien mengeluh nyeri

- Pasien mengatakan nyeri uluh hati

P : Ketika berbaring dan duduk

Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Bagian uluh hati
S : 3 (sedang) 1-10
T : nyeri hilang timbul

DO : - Pasien tampak lemah

- Ekspresi wajah menahan sakit

(data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui) :

Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 86 x/m
- Respirasi : 21 x/m
- Suhu : 36,6 ̊C
- SpO2 : 99%
 2. Diagnosa 2 : Domain 9, Kelas 2, Kode Diagnosis 00146 Ansietas b.d perubahan dalam
status kesehatan (NANDA 2018-2020)
DS :- Klien mengatakan takut tentang hasil rongen
- Klien mengatakan susah tidur

DO :- Klien tampak gelisah

- Klien tampak selalu bertanya tentang hasil rongen

(data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui) :

Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 86 x/m
- Respirasi : 21 x/m
- Suhu : 36,6 ̊C
- SpO2 : 99%

3. Diagnosa 3 : Domain 5, Kelas 4, Kode Diagnosis 00126 Defisien pengetahuan b.d

kurang sumber pengetahuan (NANDA 2018-2020)
DS :- Klien mengatakan belum tahu tentang penyakitnya
- Klien mengatakan belum bisa mengatasi penyakitnya
- Klien mengatakan belum bisa mencegah penyakitnya
- Klien mengatakan belum tahu cara penularan penyakitnya
DO :- Klien tampak bingung

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/tanggal : Rabu, 20-11-2019
Parameter Hasil Unit Normal range
AST-GOT 1821 IU/L 8 – 31
ALT-GPT 820 IU/L 10 – 32
Creatinine 0.8 mg/dL 0,6 – 1,2
UREA-BUN-UV 45.4 mg/dL 10,0 – 50,0
ALBUMIN 2.7 g/L 3,8 – 5,1
 Hari/tanggal : Kamis,21-11-2019
Parameter Hasil Unit Normal range
Gula puasa 107 mg/dl 76 - 110

Hari/tanggal : Sabtu,23-11-2019
Parameter Hasil Unit Normal range
Gula puasa 107 mg/dl 76 - 110

2. USG Abdomen
Hasil Usg Abdomen pada tanggal 22-11-2019 menunjukan Cholecystitis akut.

IV. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

No Nama Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara

Pemberian
1. Inf. Glukosa 5% Indikasi : 20 tpm I.V
Mengembalikan keseimbangan 500 ml
elektrolit pada keadaan dehidrasi dan
syok hipovolemik.

Kontraindikasi :
a. Hipernatremi
b. Kelainan ginjal
c. Kerusakan sel hati
d. Asidosis laktat

2. Inf. Asering Indikasi : 20 tpm I.V

500 ml
Kontraindikasi :
3. Inf. Albumin Indikasi : 20 tpm IV
100cc
Kontraindikasi :

4. Inf. Aminofluid Indikasi :

Kontraindikasi :

5. Inj. Antrain Indikasi: 1 amp x 1 I.V

Untuk meredakan nyeri parah dan
demam serta spasme otot pencernaan,
 terutama nyeri, demam dan spasme
pasca operasi.

Kontraindikasi :
 Orang dengan riwayat
hipersensitivitas/alergi terhadap
metamizole.
 Penderita asma, urtikaria atau
rhinitis alergi.
 Orang yang sedang diterapi
menggunakan obat jenis OAINS
atau analgetik lainnya.
 Penderita gangguan
hematopoietik seperti anemia
aplastik, agranulositosis,
leukopenia.
 Orang dengan kondisi
kardiovaskular tidak stabil.
 Penderita gangguan fungsi ginjal
dan hati parah.
 Anak-anak di bawah umur 3
tahun atau dengan berat kurang
dari 5 kg.
 Ibu hamil dan ibu menyusui.
6. Inj. Dexametasone Indikasi : 4 x 1 gr I.V
Sebagai antiinflamasi atau
imunosupresan, misalnya pada
penyakit sendi inflamatori,
meningitis bakterial, ataupun
eksaserbasi akut multiple sklerosis.

Kontraindikasi :
a. Kontraindikasi dexamethasone
adalah pada kasus
hipersensitivitas, infeksi akut
yang tidak diobati, dan adanya
infeksi jamur. Penggunaan pada
pasien tuberkulosis juga perlu
berhati-hati karena dapat
membuat infeksi aktif kembali.
Sementara itu, peringatan
penggunaan dexamethasone
adalah pada pasien dengan ulkus
peptikum.

b. Dexamethasone kontraindikasi
pada pasien yang dilaporkan
hipersensitif terhadap obat ini
atau kortikosteroid lainnya.

7. Hepa-Q Indikasi : 3 x 1 kapsul P.O

a. Untuk pasien dengan tekanan
darah tinggi
b. Untuk pasien penyakit jantung
kongestif (CHF)
c. Gangguan ginjal
d. Pada gangguan hati

Kontraindikasi :
a. Hipersensitivitas terhadap
komponen candesartan cilexetil
apapun dan obat derivat
sulfonamid lainnya
 b. Hamil dan menyusui
c. Gangguan hepar berat dan/atau
kolestasis
d. Penggunaan kombinasi dengan
obat-obatan yang mengandung
aliskiren pada pasien dengan
diabetes melitus (tipe I atau II)
atau dengan gangguan ginjal
sedang hingga berat

V. ANALISIS DATA
NO Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. 25-11-2019 DS : - Pasien mengeluh nyeri Agen Cidera Nyeri Akut
12:00 WITA Biologis
- Pasien mengatakan nyeri uluh hati

P : Ketika beerbaring dan duduk

Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Bagian uluh hati
S : 3 (sedang)
T : nyeri sering

DO : - Pasien tampak lemah

- Ekspresi wajah menahan sakit

Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 86 x/m
- Respirasi : 21 x/m
- Suhu : 37,6 ̊C
- SpO2 : 98%
2. 25-11-2019 DS :- Klien mengatakan takut tentang Perubahan Ansietas
12:00 WITA hasil rongen dalam status
kesehatan
- Klien mengatakan susah tidur

DO :- Klien tampak gelisah

- Klien tampak selalu bertanya

tentang hasil rongen

Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah: 120/80 mmhg
- Nadi : 86 x/m
- Respirasi : 21 x/m
- Suhu : 36,6 ̊C
- SpO2 : 99%
3. 25-11-2019 DS :- Klien mengatakan belum tahu Kurang Defisien
12:00 WITA sumber pengetahuan
tentang penyakitnya
pengetahuan
- Klien mengatakan belum bisa
mengatasi penyakitnya
- Klien mengatakan belum bisa
mencegah penyakitnya
- Klien mengatakan belum tahu cara
penularan penyakitnya
 DO :- Klien tampak bingung

VI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Domain 12 Kenyamanan
Kelas 1 Kenyamanan fisik
Kode Diagnosis 00123
Nyeri akut b.d Agen cidera biologis. (NANDA 2018-2020).

b. Domain 9 Koping/toleransi stress

Kelas 2 Respons koping
Kode Diagnosa 00146
Ansietas b.d perubahan dalam status kesehatan (NANDA 2018-2020)

c. Domain 4 Persepsi/kognisi
Kelas 5 Kognisi
Kode Diagnosis 0026
Defisien pengetahuan b.d kurang sumber pengetahuan (NANDA 2018-2020)
VII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
1. 00123 Nyeri akut b.d agen NOC: NIC:
Domain 12 cidera biologis 1. Tingkat nyeri 1. Observasi tanda-tanda vital. 1. Untuk mengetahui keadaan
Kelas 1 2. Control nyeri umum pasien
3. Tingkat kenyamanan 2. Kaji tingkat rasa nyeri. 2. Untuk mengetahui seberapa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
besar nyeri yang dirasa pasien
selama 1x6 jam masalah nyeri akut
berkurang atau teratasi 3. Atur posisi yang nyaman bagi klien dan ajarkan 3. Membantu pasien untuk
Kriteria Hasil : tekhnik nafas dalam. menghilangkan rasa nyeri
 Mampu mengontrol nyeri (tahu 4. Beri kompres hangat pada daerah uluh hati. 4. Membantu pasien untuk
penyebab nyeri, mampu menggunakan menghilangkan rasa nyeri
tehnik nonfarmakologi untuk 5. Untuk mencegah dan mengelola
mengurangi nyeri, mencari bantuan) 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
analgetik sesuai indikasi. efek samping pengobatan
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
2. 00146 Ansietas b.d NOC : NIC :
Domain 9 perubahan dalam 1. Kontrol ansietas 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 1. Menurunkan stimulasi yang
Kelas 2 status kesehatan 2. Tingkat ansietas berlebihan
3. Coping 2. Jelaskan prosedur tindakan 2. Pemahaman terhadap tindakan dapat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan meningkatkan control emosi
selama 1x6 jam masalah ansietas
berkurang atau teratasi 3. Libatkan keluarga dalam proses keperawatan
3. Peran serta keluarga sangat
Kriteria Hasil: membantu dalam menentukan
- Klien mampu mengidentifikasi dan koping
mengungkapkan gejala cemas
- Vital sign dalam batas normal 4. Kaji tingkat ansietas 4. Identifikasi masalah spesifik akan
- Ekspresi wajah menunjukkancemas meningkatkan kemampuan individu
berkurang untuk menghadapinya lebih realistis

5. Diskusikan perilaku koping alternative dan teknik 5. Mengurangi kecemasan klien

 pemecahan masalah

3. 00126 Defisien NOC : NIC :

Domain 5 pengetahuan b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga 1. Mengetahui sejauh mana
Kelas 4 kurang sumber selama 1x6 jam masalah defisien pengetahuan klien dan keluarga
pengetahuan pengetahuan berkurang atau teratasi 2. Melakukan edukasi kepada klien mengenai proses 2. Bermanfaat dalam proses perawatan
Kriteria Hasil: penyakit, perawatan penyakit.
- Mampu menjelaskan tentang proses 3. Memberikan informasi yang tepat dan akurat 3. Informasi yang tepat dapat membuat
penyakit sesuai kebutuhan klien klien merasa memiliki informasi yag
- Mampu menjelaskan terapi latihan yang terpercaya
telah diajarkan 4. Menginstruksikan kepada klien untuk bertanya 4. Kadangkala klien merasa tidak
kepada layanan kesehatan tentang segala hal yang berani bertanya karena kurangnya
berhubungan dengan kesehatan bina hubungan terpercaya
5. Eksploitasi kemungkinan sumber atau dukungan 5. Mempermudah klien dan keluarga
dengan cara yang tepat mendapatkan sumber informasi dan
dukungan

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin, 25-11-2019
NO Jam Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. 1. (12.30) Nyeri akut 1. Mengobservasi tanda-tanda vital. S : Pasien mengeluh nyeri
b.d agen 2. Mengkaji tingkat rasa nyeri.
2. (12.40)
cidera 3. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien dan ajarkan tekhnik nafas Pasien mengatakan nyeri uluh hati
3. (12.45) biologis dalam.
4. Memberi kompres hangat pada daerah uluh hati. P : Ketika beerbaring dan duduk
4. (12.50) Q : Seperti tertusuk-tusuk
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik
5. (12.56) sesuai indikasi. R : Bagian uluh hati
S : 3 (sedang)
WITA T : nyeri hilang timbul

O : Pasien tampak lemah

Ekspresi wajah menahan sakit

Tanda-tanda vital:
 - Tekanan darah: 120/80 mmhg
- Nadi : 86 x/m
- Respirasi : 21 x/m
- Suhu : 36,6 ̊C
- SpO2 : 99%

A : Nyeri akut

P : Diharapkan nyeri berkurang atau hilang

2. 1. (13.15) Ansietas 1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan S : - Klien mengatakan takut tentang hasil rongen
b.d 2. Menjelaskan prosedur tindakan - Klien mengatakan susah tidur
2. (13.18)
perubahan 3. Meliibatkan keluarga dalam proses keperawatan
3. (13.21) dalam
4. Mengkaji tingkat ansietas
status O :- Klien tampak gelisah
4. (13.24) 5. Mendiskusikan perilaku koping alternative dan teknik pemecahan
kesehatan
5. (13.27) masalah - Klien tampak selalu bertanya tentang hasil rongen
WITA
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah: 120/80 mmhg
- Nadi : 86 x/m
- Respirasi : 21 x/m
- Suhu : 36,6 ̊C
SpO2 : 99%

A : Ansietas

P : Diharapkan klien tidak cemas lagi

1. (13.30) Defisien 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga S : - Klien mengatakan belum tahu tentang penyakitnya
pengetahua 2. Melakukan edukasi kepada klien mengenai proses penyakit, - Klien mengatakan belum bisa mengatasi penyakitnya
2. (13.33)
n b.d perawatan penyakit.
3. (13.36) kurang 3. Memberikan informasi yang tepat dan akurat sesuai kebutuhan - Klien mengatakan belum bisa mencegah penyakitnya
sumber klien
4. (13.40) - Klien mengatakan belum tahu cara penularan
pengetahua 4. Menginstruksikan kepada klien untuk bertanya kepada layanan
5. (13 .43) n kesehatan tentang segala hal yang berhubungan dengan kesehatan penyakitnya
5. Mengeksploitasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara
WITA
 yang tepat O :- Klien tampak bingung

A : Defisien pengetahuan

P : Diharapkan klien dan keluarga lebih mengetahui

tentang penyakitnya

IX. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/ Tanggal : Selasa, 26-11-2019
NO Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Daignosa
NANDA
1. 15.30 WITA 00123 Klien mengatakan masih Klien nampak gelisah Masalah nyeri akut Lanjutkan intervensi :
Domain 11 nyeri uluh hati teratasi sebagian 1. Observasi tanda-tanda vital.
Kelas 1 Intervensi yang sudah 2. Kaji tingkat rasa nyeri.
3. Atur posisi yang nyaman bagi
dilakukan:
klien dan ajarkan tekhnik
1. Observasi tanda-tanda nafas dalam.
vital. 4. Beri kompres hangat pada
2. Kaji tingkat rasa nyeri. daerah abdomen.
3. Atur posisi yang 5. Kolaborasi dengan dokter
nyaman bagi klien dan dalam pemberian terapi
ajarkan tekhnik nafas analgetik sesuai indikasi.
dalam.
4. Beri kompres hangat
pada daerah abdomen.
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
analgetik sesuai
indikasi.
2. 16.20 WITA 00146 Klien mengatakan masih Klien tampak gelisah Masalah ansietas teratasi Lanjutkan intervensi :
Domain 9 cemas dan susah tidur sebagian 1. Gunakan pendekatan yang
Kelas 2 Intervensi yang sudah
 dilakukan : menenangkan
1. Gunakan pendekatan 2. Jelaskan prosedur tindakan
yang menenangkan 3. Libatkan keluarga dalam
2. Jelaskan prosedur proses keperawatan
tindakan 4. Kaji tingkat ansietas
3. Libatkan keluarga 5. Diskusikan perilaku koping
dalam proses alternative dan teknik
keperawatan pemecahan masalah
4. Kaji tingkat ansietas
5. Diskusikan perilaku
koping alternative
dan teknik
pemecahan masalah

3. 16.30 WITA 00126 - Klien mengatakan belum Klien masih tampak bingung Masalah defisien Lanjutkan intervensi :
Domain 5 bisa mencegah pengetahuan teratasi 1. Kaji tingkat pengetahuan
Kelas 4 penyakitnya sebagian klien dan keluarga
- Klien mengatakan belum Intervensi yang sudah 2. Melakukan edukasi kepada
tahu cara penularan dilakukan : klien mengenai proses
penyakitnya 1. Kaji tingkat penyakit, perawatan
pengetahuan klien penyakit.
dan keluarga 3. Memberikan informasi yang
2. Melakukan edukasi tepat dan akurat sesuai
kepada klien kebutuhan klien
mengenai proses 4. Menginstruksikan kepada
penyakit, perawatan klien untuk bertanya kepada
penyakit. layanan kesehatan tentang
3. Memberikan segala hal yang berhubungan
informasi yang tepat dengan kesehatan
dan akurat sesuai 5. Eksploitasi kemungkinan
kebutuhan klien sumber atau dukungan
4. Menginstruksikan dengan cara yang tepat
kepada klien untuk
bertanya kepada
layanan kesehatan
tentang segala hal
yang berhubungan
 dengan kesehatan
5. Eksploitasi
kemungkinan sumber
atau dukungan
dengan cara yang
tepat

Hari/ Tanggal : Rabu/27-11-2019

NO Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Daignosa
NANDA
1. 21.30 WITA 00123 Klien megatakan kadang- Klien tampak masih gelisah Masalah hambatan Lanjutkan intervensi :
Domain 11 kadang masih nyeri uluh mobilitas fisik teratasi 1. Observasi tanda-tanda vital.
Kelas 1 hati sebagian 2. Kaji tingkat rasa nyeri.
3. Atur posisi yang nyaman bagi
Intervensi yang sudah
klien dan ajarkan tekhnik
dilakukan: nafas dalam.
1. Observasi tanda- 4. Beri kompres hangat pada
tanda vital. daerah abdomen.
2. Kaji tingkat rasa
nyeri.
3. Atur posisi yang
nyaman bagi klien
dan ajarkan tekhnik
nafas dalam.
4. Beri kompres hangat
pada daerah
abdomen.
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
analgetik sesuai
indikasi.
2. 22.20 WITA 00146 Klien mengatakan tidak Klien maasih nampak gelisah Masalah ansietas teratasi Lanjutkan intervensi :
Domain 9 terlalu cemas lagi sebagian 1. Gunakan pendekatan yang
 Kelas 2 Intervensi yang sudah menenangkan
dilakukan : 2. Jelaskan prosedur tindakan
1. Gunakan pendekatan 3. Libatkan keluarga dalam
yang menenangkan proses keperawatan
2. Jelaskan prosedur 4. Diskusikan perilaku koping
tindakan alternative dan teknik
3. Libatkan keluarga pemecahan masalah
dalam proses
keperawatan
4. Diskusikan perilaku
koping alternative
dan teknik
pemecahan masalah

3. 22.30 WITA 00126 Klien mengatakan masih Klien masih nampak bingung Masalah defisien Lanjutkan intervensi :
Domain 5 pengetahuan teratasi 1. Melakukan edukasi kepada
belum bisa mencegah
Kelas 4 sebagian klien mengenai proses
penyakitnya Intervensi yang sudah penyakit, perawatan
dilakukan : penyakit.
1. Melakukan edukasi 2. Menginstruksikan kepada
kepada klien klien untuk bertanya kepada
mengenai proses layanan kesehatan tentang
penyakit, perawatan segala hal yang berhubungan
penyakit. dengan kesehatan
2. Menginstruksikan 3. Eksploitasi kemungkinan
kepada klien untuk sumber atau dukungan
bertanya kepada dengan cara yang tepat
layanan kesehatan
tentang segala hal
yang berhubungan
dengan kesehatan
3. Eksploitasi
kemungkinan sumber
atau dukungan
dengan cara yang
tepat
 Hari/ Tanggal : Kamis/28-11-2019
NO Jam Evaluasi Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Daignosa
NANDA
1. 06.00 WITA 00123 Klien mengatakan sudah Klien nampak tenang Masalah nyeri akut Intervensi dihentikan, pasien
Domain 11 tidak nyeri uluh hati lagi teratasi pulang
Kelas 1

2. 06.10 WITA 00146 Klien mengtakan sudah Klien nampak tenang Masalah ansietas teratasi Intervensi dihentikan, pasien
Domain 9 tidak cemas lagi pulang
Kelas 2
3. 06.15 WITA 00126 Klien mengatakan sudah Klien nampak tidak bingung lagi Masalah defisien Intervensi dihentikan, pasien
Domain 5 memahami tentang pengetahuan teratasi pulang
Kelas 4 penyakitnya

Banjarmasin, 29 November 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Dessy Hadrianti, Ns., M.Kep Siti Rusmiladiyah, S.Kep.,Ns