MAJLIS PENDIDIKAN DASAR

SD MUHAMMADIYAH CENDANA ASRI

KEC. BATANG KUIS KAB. DELI SERDANG
Jl. Pandu II Blok E No.55 Desa Sena Kec. Batang Kuis No Hp : 085270651441 Email : sdsmuhammadiyah200@yahoo.com
NSS : 102170102099 NPSN : 10215173

Nomor Statistik Sekolah

FORMAT : M - 14

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : / SPP / SDM - PAC / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Swasta Muhammadiyah Cendana Asri
Kecamatan Batang Kuis Kabupaten Deli Serdang Propinsi Sumatera Utara menerangkan bahwa :
Nama : RIFQI SADEWO
Nomor Induk / N I S N : - /0117143590
Jenis kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas :

Telah mengajukan pindah ke SD IT TPI Medan Jln. SM. Raja Km. 07 NO. 5, dengan alasan ikut Orang
Tuanya Pindah. Bersama ini kami sertakan buku laporan penilaian hasil belajar ( Raport ) yang
bersangkutan dan telah di keluarkan dari dapodik.

Cendana Asri, Juni 2020

Kepala Sekolah

T r i J u l i a n i. S.Pd
NIP.-

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, harap diisi dan lembar kedua dikirimkan kembali.

Nama Sekolah : …………………………………….

Status Sekolah : …………………………………….
Alamat Sekolah : …………………………………….
Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kab/Kotadia Dati II : …………………………………….
Propinsi Dati II : …………………………………….
Diterima Tanggal : …………………………………….
Dikelas : …………………………………….

Kepala Sekolah

( ___________________________________ )
NIP. -