BAB I

STATUS PASIEN

1. Anamnesis : Diambil secara Autoanamnesa, 15/05/2020

a. Identitas Pasien
i. Nama : Ny. T
ii. Usia : 52 th
iii. Agama : Kristen
iv. Alamat : Jampirejo, Temanggung
b. Keluhan Utama : BAK Darah
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh buang air kecil darah sejak 3 hari disertai nyeri pinggang
kiri yang dirasa menjalar ke selangkangan kiri. BAK berpasir (-). Riwayat
demam, mual, muntah, sesak napas, dan batuk disangkal. BAB normal. Tidak ada
gangguan dalam gerak ataupun kesemutan di kaki. Pasien sedang menggunakan
KB implant.
2. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Batu Ginjal (+)
3. Tanda – tanda Vital
a. Kesadaran : Compos Mentis - GCS : 15
b. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
c. Nadi : 84 x/menit
d. Pernapasan : 20 x/menit
e. Suhu : 36,5 oC
f. Skala Nyeri :6
g. SpO2 : 98 %
h. BB/TB : 60 kg/ 155 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Head : CA -/-, SI -/-, JVP tidak meningkat
b. Thoraks : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

1
 c. Abdomen : BU (+), NT (-), Supel, Nyeri ketok CVA (-/-)
d. Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2s, Edema -/-
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 15/05/2020 :
- Leukosit : 5.75
- Eritrosit : 4.87
- Hemoglobin : 13.5
- Hematokrit : 40.8
- Trombosit : 264
- CT/BT : 10’00’’ / 1’00’’
- Creatinine : 0.93

Urine Rutine :

- Makroskopis : Warna Kuning Muda, Keruh

- Darah : 2+
- Mikroskopis : Leukosit (1-3),Eritrosit (100-150),Epitel (5-10)
Pemeriksaan Radiologi X-Foto Thoraks-Abdomen AP 15/05/2020 :
Kesan : Radiografi Thoraks Normal, Tak Tampak Urolith Opak

6. Diagnosis Kerja : Batu Saluran Kemih

7. Diagnosis Banding : KET, PID
8. Masalah Medis : Hematuria
9. Penatalaksanaan
- RA IVFD 20 tpm
- Injeksi Ketorolac 1 ampul/8 jam
- Injeksi Amoxan 1gram/8 jam
- URS diagnostik-terapeutik

2
Follow Up

- 16/05/2020 :
S :-
O : Compos Mentis
Tekanan Darah : 131/79 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36oC
Head: CA -/-, SI -/-, Cowong -/-
Cor: BJ I/II Reguler G(-) M (-)
Pulmo: Vesikuler +/+ Wh -/- Rh -/-
Abdomen: NT(-),Supel,BU (+)
Extremitas: Akral hangat, CRT <2s
Produksi Urin Kemerahan
A : Post URS
P : Nyeri (-)